Carta cientifica

Osteosíntesis costal con férula y precinto de nylon 66

Rib osteosynthesis with nylon 66 splint and zip

 

Luis A.Buonomo, Gabriel O. Espinoza, Daniel M. Mafei

Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Alberto Balestrini.

La Matanza. Buenos Aires. Argentna

Correspondencia: Luis A. Buonomo e-mail: lbuonomo@gmail.com

Recibido el 26 de enero de 2017
Aceptado el 21 de marzo de 2017

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RESUMEN

Informe del primer caso clínico de la utlización del binomio férula-precinto hecho a base de nylon 66 como osteosíntesis de fracturas costales múltiples por traumatsmo, su resultado y seguimiento.

Palabras clave: fractura costal, osteosíntesis, férula, nylon 66.

ABSTRACT

Report of the frst clinical case of use of the splint-seal binomial made of nylon 66 as osteosynthesis of multiple costal fractures by trauma, its result and follow-up.

Keywords: rib fracture, osteosynthesis , splint, nylon 66.

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Existe cada vez más evidencia a favor de la osteosíntesis temprana de las fracturas costales múlt-ples con y sin volet de la pared torácica en tanto que la presencia de otras lesiones agregadas así lo impidan, reduciendo los cuadros de neumonía, duración de la ventlación mecánica, días en cuidados intensivos, tra-queostomías y dolor^1-3.

La probada eficacia con la utlización de distin-tos materiales metálicos sean de ttanio o acero inoxidable (matrixrib, stracos, ribloc) se encuentran con la dificultad de la mediatez de su disponibilidad y sus costos. Es por eso que se presenta el primer caso de osteosíntesis costal múltiple con un prototipo de diseño personal utlizando una poliamida (nailon 66) como material base, que resuelve esas limitaciones y cumple con el mismo objetivo.

Se trata de un paciente de 34 años, sin antecedentes de importancia, que sufre un evento de tránsito: es embestdo por un camión cuando circulaba con su motocicleta. Se lo deriva al Hospital A. Balestrini, donde es recibido en el Departamento de Emergencias y se le aplica el protocolo de atención según normas ATLS. Presenta como lesión dominante fracturas costales

múltiples que comprometen los arcos posteriores derechos de la 2^a a la 7^a costlla (Fig. 1). Durante el examen primario y secundario, el paciente se mantene estable hemodinámicante y requiere solo los bolos iniciales de cristaloides. Presenta un neumotórax derecho oculto en la radiología de tórax inicial, que se evidencia como menor en la tomografia computarizada (TC)(Fig. 2).

El paciente contnúa estable hemodinámica-mente, con dolor 9/10 (escala numérica); se le administra un bolo inicial de morfina 0,05 mg/kg y presenta una oximetría de pulso 86%, sin otros parámetros alterados.

Se interna en Sala General para manejo del dolor y control evolutivo del neumotórax, indicando la administración de oxígeno suplementario con máscara con entrada de aire (FiO₂ 40%), fisioterapia ventlatoria y plan de analgesia con bolos de morfina de 0,0125 mg/kg cada treinta minutos según demanda.

A las 48 horas del ingreso, su condición clínica no mejora: persiste con mucho dolor y sin cambios en su oximetría, por lo que se decide la osteosíntesis costal. Se utliza el prototipo antes mencionado, ya probado experimentalmente^4,5 que consiste en una férula de nailon 66 de 18 mm de ancho y 2 mm de espesor si-lueteada cada 1 cm para recibir un precinto de 4 mm de ancho y 1 mm de espesor, que en el extremo opuesto al anillo/traba presenta una aguja de acero inoxidable curva de 5 cm unida por termofusión. Todos los elementos se encuentran esterilizados mediante óxido de etleno (Fig. 3).

 

Scan tomográfico: se observan múltiples fracturas costales en arcos posteriores de la 2^a a la 7^a (fechas)

Debidamente notificado mediante consentimiento informado frmado y autorizado por el Comité de bioética, se lo interviene quirúrgicamente.

Se coloca un tubo pleural derecho bajo agua, se realiza anestesia general con intubación orotraqueal no selectiva y se posiciona al paciente en decúbito prono con discreto resalto en el esternón. Se aborda la pared con una incisión posterior modificada⁶ para vertebral derecha desde T2 a T7 con discreta terminación en palo de hockey. Se practica la desinserción de los músculos trapecio y romboides, y se procede a la os-teosíntesis según técnica de fijación de la férula con uno o dos precintos de cada lado de la fractura de acuerdo con el trazo de esta en las cinco de las seis cos-tllas lesionadas (Figs. 4 y 5).

En su posoperatorio inmediato el paciente es extubado y pasa al área de recuperación, con buena dinámica ventlatoria y saturación del 98%. Luego retorna a la sala general.

Tomografia computarizada inicial: presencia de neumotórax derecho, no objetivado en la Rx (fecha)

Prototipo de fijación

Evoluciona con significativa remisión del dolor 3/10 contnuando bajo el mismo esquema de analgesia con menor demanda de esta y una oximetría de pulso del 94%. En la radiografia de tórax, a las 48 horas del posoperatorio, se comprueba la satsfactoria alineación y estabilidad de las costllas fracturadas con expansión pulmonar y se retra el tubo de tórax (Fig. 6).

El paciente es dado de alta a las 72 horas luego de la intervención. Es controlado por el equipo quirúrgico a la semana de su externación, con buenos resultados funcionales, dolor 1/10 con bajas dosis de tramadol (20 mg una o dos veces al día) y con una oximetría de pulso de 96% (Fig. 7). Se retran los puntos.

A seis meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático y a pleno ensus tareas habituales.

El nailon 66, en particular, y las poliamidas son un material plástico aprobado por la fidA de los Estados Unidos⁷, de probada biocompatbilidad^7-9 y resistencia mecánica^7,10 que pertenece al grupo 4 del IARC/WHO como poco probable carcinogénico, características que lo habilitan para la utlización en seres humanos¹¹. Es un material de bajo costo, de fácil acceso y maleabilidad que permite el diseño sencillo del binomio férula y precinto descriptos, y logra una osteosíntesis costal simple sin la necesidad de instrumental quirúrgico especial; por extensión, la sola utlización del precinto se aplica como puntos pericostales de soporte para el cierre de las toracotomías.

 

Forma de fijación

Fijación costal con el dispositivo

Un cuidado especial se deberá tener presente: evitar lesionar el paquete vasculonervioso intercostal con los mismos reparos en la utlización de cualquier punto pericostal clásico utlizado.

Si bien se necesitarán otros trabajos para su validación con miras alos objetivos descriptos, el recurso se propone como una alternativa por su bajo costo y fácil aplicabilidad en la realidad actual.

Comparación de las radiografias preoperatoria (izquierda), donde se observa la pérdida de alineación y desplazamiento de las fracturas costales de los arcos posteriores (fechas), y posoperatoria (derecha) donde se destaca (fecha) la satsfactoria alineación y estabilidad Control posoperatorio, con buena movilidad y analgesia

 

Referencias bibliográficas

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