Carta cientifica

Absceso perivesicular con compromiso de la pared abdominal. Una rara forma de presentación de patología biliar en el siglo XXI

Peri gall-bladder abscess with abdominal wall involvement. A rare form of presentaton of biliary pathology in the 21 st century

 

Gustavo Nari, Lino Molina, Elías Ortega, Gastón Rivera, Luis Barrionuevo

Servicio de Cirugía General, Hospital Tránsito Cáceres de Allende. Córdoba. Argentna

Correspondencia: Gustavo Nari e-mail: gusnari@hotmail.com

Recibido el 04 de febrero de 2017
Aceptado el 14 de abril de 2017

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RESUMEN

La fistula colecistocutánea es, en la actualidad, una forma infrecuente de presentación de enfermedades de la vesícula biliar. Las causas más comunes son la litasis vesicular y el cáncer de vesícula biliar. Se presenta en este trabajo un raro caso de fistula colecistocutánea secundaria a colelitasis.

Palabras clave: fistulas biliares, litasis biliar, complicaciones.

ABSTRACT

Cholecystocutaneous fistulae are a rare form of presentaton of gallbladder disease. Biliary lithiasis and gallbladder cancer are the main ethiologic causes. A rare case of cholecystocutaneous fistula se-condary to cholelithiasis is presented in this paper.

Keywords: biliary fistulam, biliary lithiasis, complicatons.

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La manifestación de patología biliar a través de la formación de un absceso perivesicular y la posterior formación de una fistula colecistocutánea es sumamente rara^{1- 5}. El primero en informar una fistu-la colecistocutánea fue Thilesius en el año 1670^1-5; la rareza de esta forma de presentación en nuestros días radica fundamentalmente en dos hechos: el primero es que inusualmente la patología biliar complicada lo hace hacia el exterior, y el segundo, que los métodos diag-nósticos complementarios de diagnóstico actuales nos permiten llegar al diagnóstico de la patología biliar de manera más temprana.

Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 64 años, que consulta por tumoración en hipocondrio derecho, astenia, anorexia, pérdida de peso de 8 kilogramos en 1 mes, febre y dolor contnuo sin irradiación. Al examen fisico se observa tumoración dura que no fuctúa en hipocondrio derecho con aéreas dérmicas enrojecidas, con aumento de temperatura. Se realiza ecografia que informa litasis vesicular, hígado de aspecto nodular en región perivesicular y probable absceso. Se efectúa tomografia computarizada (TC) abdominal que muestra vesícula biliar aumentada de ta-

maño y comunicada con la colección (Figs. 1 y 2). Con diagnóstico de absceso perivesicular vs. fistula colecis-tocutánea se decide intervención quirúrgica que con-frma el diagnóstico de absceso perivesicular por ruptura del fondo vesicular formando un trayecto fistuloso hacia la piel. La vesícula biliar tenía forma de reloj de arena en cuyo compartmento correspondiente al fondo (fundus) se encontraba un lito de gran tamaño que había horadado completamente la pared vesicular, el peritoneo y se comunicaba con el absceso. Se realizó colecistectomía y una incisión cutánea sobre la tumora-ción para evacuar el contenido, y se colocó drenaje tipo rubber en la cavidad del absceso.

El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta al 4^o día del posoperatorio. Permanece sintomático después de 6 meses de la cirugía y con recuperación ponderal.

El advenimiento de la ecografia y su masificación para el diagnóstico de diferentes patologías encontró en la patología hepatobiliar una de sus indicaciones predilectas, favoreciendo el diagnóstico cada vez más temprano de las enfermedades de este sistema y redundando en su tratamiento más temprano. Las fistulas de la vesícula biliar son por este motivo cada vez más raras³. Estas fistulas pueden ser internas o externas; las primeras son por lejos las más comunes y en orden de frecuencia se comunican con duodeno, colon y yeyuno, menos frecuentemente con estómago, bronquios, etic.⁴. Las fistulas externas o colecistocutáneas son francamente raras; la primera descripción la realizó Thilesus en 1670^1,3; en 1890, Curvoisier informa 169 casos y se referen en la literatura, hasta el año 2000, 226 casos, desde 2000 hasta el año 2014 Álvarez y cols.² comunican 23 casos². Flora y cols.⁵ referen que el 45% de las comunicaciones con la piel se hacen hacia el hipocondrio derecho, el 27% hacia el ombligo y el resto se distribuye entre la región lumbar, la fosa ilíaca derecha y la región glútea. En el caso que compartmos, la fistula se dirigió hacia el hipocondrio derecho. La litasis y el cáncer vesicular son las causas más frecuentes, si bien en el cáncer del fondo vesicular la invasión de la pared podría ser una de las formas en que se produce la afectación parietal; el principal mecanismo de formación de una fistula colecistocutánea sería el aumento de la presión intraluminal del colecisto que conduciría a la disminución de la perfusión, necrosis y posterior perforación con formación de un absceso que, en vez de abrirse a la cavidad abdominal, labra su trayecto hacia la piel^2,4.

 

Tomografia axial donde se objetiva la vesícula biliar en relación con la colección. La fecha negra muestra la colección en contacto con la vesícula biliar

Tomografia axial donde se objetiva la vesícula biliar en relación con la colección. La fecha negra muestra la colección en relación con la vesícula biliar y la piel.

Como métodos complementarios de diagnóstico, además de la ecografia y los análisis de laboratorio, pueden ser necesarios la tomografia computarizada, la colangiorresonancia, ERCP e incluso la fistulografia. El tratamiento estará dictado por la enfermedad de base: en caso de litasis, la colecistectomía con la adecuada toilete del trayecto fistuloso será lo apropiado; en aquellos casos de un cáncer vesicular deberá pensarse en darle el tratamiento oncológico acorde con el estadio tumoral. Es importante tener en cuenta que la realización de la colangiografia intraoperatoria es obligatoria, ya que más allá de demostrar la indemnidad de la vía biliar ayudará a descartar la presencia de coledo-colitasis altamente asociada a este tipo de fistulas².

En nuestro paciente hallamos un gran lito que había roto el fondo de la vesícula biliar y el peritoneo parietal y estaba prácticamente en contacto con la cara posterior de la costlla, mientras que el cuerpo, el bacinete y la región del triángulo de Calot presentaban una anatomía normal que facilitó la remoción completa del colecisto. El paciente evolucionó favorablemente y se encuentra asintomático a 6 meses de la cirugía.

Referencias bibliográficas

1.  Sodhi K, Athar M, Kumar V, Sharma I, Husain N. Spontaneous Cholecysto-Cutaneous Fistula Complicatng Carcinoma of the Gall Bladder: A Case Report. Indian J Surg. 2012; 74:191-3.

2.  Álvarez F, Meraldi A, Emery N, Boget D, Young P. Fístula colecisto-cutánea espontánea en una paciente mayor. Rev Med Chile. 2014; 142:1076-7.

3.  Ugalde Serrano P, Solar García L, Miyar de León A, González-Pinto Arrillaga I, González González J. Fístula colecistocutánea como forma de presentacióndel adenocarcinoma de vesıcula biliar. Cir Esp. 2013; 91:390-9.

4.  Guardado-Bermúdez F, Aguilar-Jaimes A, Ardisson-Zamora FJ, Guerrero-Silva LA, Villanueva-Rodríguez E, Gómez-de Leijac NA. Fístula colecistocutánea espontánea. Cir y Ciruj. 2015; 83: 61-4.

5.  Flora HS, Bhatacharya S. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. HPB. 2001; 3:279-80.