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Revista argentina de cirugía

Print version ISSN 2250-639XOn-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.109 no.4 Cap. Fed. Dec. 2017

 

Articulo original

Colgajos pediculados. Una alternativa no descartable en grandes defectos de la cabeza y el cuello

Pedicled faps. An alternative worth to be considered for large defects of the head and neck

 

David O. Simkin, Osvaldo González Aguilar, Alejandro G. Rubino, Diego I. Lermer, Hugo A. Pardo, Cristan L. Martellet

Hospital de Oncología María Curie Buenos Aires. Argentina

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: David O. Simkin, Osvaldo Gonzalez Aguilar e-mail: hcuriess@intramed.net


RESUMEN

Antecedentes: la cirugía de cabeza y cuello requiere la reconstrucción de los defectos que crea la resección de lesiones neoplásicas de dicha área. Para ello, se necesita el aporte de tejidos vecinos o tomados a distancia. Los colgajos libres cumplen a la perfección con tales principios. Sin embargo, los colgajos pediculados podrían suplir en gran medida las falencias que la aparatología y el personal entrenado ocasionan en un servicio de la especialidad.
Objetivo: analizar la aplicabilidad, las ventajas y complicaciones de los colgajos pediculados, sin que signifquen la primera opción cuando hay que reconstruir un paciente.
Resultados: los colgajos pediculados resultaron muy nobles en su aplicación tanto como cobertura como para reconstruir distintos sitos de la vía aerodigestiva superior. Solo se requirió una técnica depurada y la atenta preservación de su pedículo arteriovenoso. En general, se les reconocen ventajas y desventajas a todos. Sobresale entre ellos, el de trapecio lateral por la implícita posibilidad de incorporar hueso. La mayoría reveló reducida curva de aprendizaje, tempo operatorio comparado con el de los colgajos libres y baja tasa de complicaciones.
Conclusiones: los colgajos pediculados no son cosa del pasado. En todos los servicios que no cuenten con un microcirujano entrenado, los colgajos pediculados deben formar parte del menú de opciones reconstructivas en la cirugía de cabeza y cuello.

Palabras clave: colgajos pediculados, cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, colgajos de pectoral, colgajos de platsma.

ABSTRACT

Background: head and neck surgery requires reconstructon of defectis afer resecton of neoplastic lesions. Although free faps from close or distant locatons may largely satisfy this need, pedicled faps could replace the lack of aparatology and trained personnel in a specilized unit.
Objective:
to analyze applicability, advantages and complicatons of pedicled faps.
Results: pedicled faps resulted a good opton for coverage or reconstructon of diferent areas of the aerodigestive tract. A neat technique and a careful preservaton of the arteriovenous pedicle were required. Although all of the pedicles used have advantages and disadvantages, the best of them resulted the lateral trapezius fap for it allows the associaton of bone to the fap. All pedicled faps showed shorter learning curve , operative tme and lower complicaton rate as compared to free faps.
Conclusions: pedicled faps should not be considered a past issue. Any head and neck surgery unit without a trained microsurgeon should include pedicled faps as an opton for reconstructive procedures.

Keywords: edicled faps, reconstructive head and neck surgery, major pectoral and platsma faps.


 

Introducción

Se define como colgajo pediculado el que transporta tejido/s de un área dadora a otra receptora, alimentado por una conexión vascular propia del lecho dador. Ello lo diferencia del colgajo libre, en el que la vascularización es interrumpida y luego restituida mediante microcirugía en el área receptora.

En ocasiones, la cirugía de cabeza y cuello requiere la reconstrucción de los defectos que crea la resección de lesiones especialmente neoplásicas de dicha área. Para ello se necesita el aporte de tejidos vecinos o tomados a distancia. Los colgajos libres cumplen a la perfección con tales principios. Sin embargo, los colgajos pediculados podrían suplir en gran medida las falencias que la aparatología y el personal entrenado ocasionan en un servicio de la especialidad. Igualmente hay pacientes que, por su edad, estado general o comorbilidades, no son buenos candidatos para una anestesia prolongada como se requiere para los colgajos libres.

El desconocimiento de tales técnicas de reconstrucción se traducía en resecciones más económicas y, como consecuencia de ello, en breves períodos libres y supervivencia de la enfermedad neoplásica; otra limitante de la cirugía era la calidad de vida, que en muchos casos daba lugar al uso de sondas nasogástricas permanentes de alimentación y a limitación en la vida de relación y laboral. La falta de reconstrucción mandibular dejaba pacientes incapaces de alimentarse adecuadamente por su vía natural, con incontinencia oral o remedando la antgua imagen de Andy Gump.

Aquella situación ha quedado definitivamente superada por la cirugía reconstructiva mediante colgajos libres, que es el procedimiento de referencia ("gold standard") al día de hoy. Esta es la razón por la que la bibliografia de las últmas décadas referida a los colgajos pediculados sea entre escasa y nula.

La evolución propia queda demostrada en la figura 1, en la cual se aprecia por décadas el creciente uso de los colgajos libres, contrariamente a lo que sucedía en la últma década del siglo pasado.

 

Sin embargo, no todos los centros que practican cirugía de cabeza y cuello en nuestro medio cuentan hoy con cirujanos debidamente entrenados en técnicas microquirúrgicas. Por lo tanto, el conocimiento y la aplicabilidad de los colgajos pediculados podrían no haber caído en desuso.

Por lo tanto, para su correcto diseño, es necesario conocer la anatomía y vascularización del colgajo que se va a utlizar.

Existen varias clasificaciones al respecto, pero la más empleada es la de Mathes y Nahai26 que los divide en 5 tpos, a saber:

Tipo I: solo un pedículo vascular dominante. Tipo II: pedículo(s) vascular(es) dominante(s) y pedículo(s) vascular(es) menor(es). Por ejemplo: trapecio.

Tipo III: 2 pedículos vasculares dominantes. Por ejemplo: temporal.

Tipo IV: pedículos vasculares segmentarios. Tipo V: un pedículo vascular dominante y pedículos vasculares secundarios segmentarios. Por ejemplo: pectoral.

El propósito de esta presentación es analizar su aplicabilidad, ventajas y complicaciones, sin que sig-nifque la primera opción cuando hay que reconstruir un enfermo.

Material y métodos

Entre 1978 y 2014 se han practicado 452 colgajos pediculados. De ellos, 364 fueron del músculo pectoral mayor, 19 del trapecio, 36 del platsma, y 33 del temporal. Fueron excluidos de este análisis otros colgajos pediculados de la cara, como el glabelar, el nasogeniano o de Karapandzic, entre otros, que si bien cumplen con los principios de aquellos son vecinos del área receptora y utlizados en reconstrucciones menores.

Colgajo de músculo pectoral mayor

Es un colgajo compuesto en el que el músculo pectoral es el componente principal.

Este músculo es plano, de forma triangular, con base a nivel del esternón y vértice en la corredera bicipital del húmero. Recibe su más importante irrigación de la arteria pectoral, una de las ramas que, junto a la acromial, deltoidea y clavicular, nace del eje toracoa-cromial, rama de la 2a porción de la subclavia. Recorre de inicio toda la longitud del músculo por su cara profunda, que la separa del pectoral menor. También recibe irrigación de la arteria torácica lateral que nace de la arteria axilar y recorre el borde externo del pectoral.

Se puede utlizar como cobertura de grandes defectos de la cara, el cuello y la vía aerodigestiva superior. Se lo aplica indistintamente en forma directa o tunelizado, ya sea por debajo del puente dermograso que queda entre la pastlla de piel que se va a transferir y el lecho dador, o también adelgazando su pedículo, por debajo de la clavícula. El bulto que deja como secuela el músculo pectoral obliga siempre a resecar el músculo esternocleidomastoideo, para que le dé espacio al pectoral en el cuello.

La superficie de la pastlla de piel puede adaptarse a la dimensión del área por cubrir, pero es importante que no más de un cuarto de ella apoye fuera del músculo pectoral.

El pedículo externo es importante, pero puede obviarse su preservación, cuando se está absolutamente seguro de haber conservado íntegramente el tronco toracoacromial.

A fin de lograr con el tempo la atrofa del músculo es importante la sección intraoperatoria del nervio del pectoral.

Colgajos de músculo trapecio

Es un colgajo compuesto, en el que el trapecio es su componente principal. Se trata de un músculo ancho, aplanado, delgado y triangular, de la región posterior del cuello, el hombro y la región interescapular.

Según algunos autores26-36, su patrón de vascularización es del tpo II, cuyo pedículo principal es la arteria cervical transversa, rama del tronco trocervical, y sus pedículos menores son ramas de las arterias occipital, dorsal, escapular, y perforantes intercostales cervicales y torácicas. Es decir, está irrigado por tres pedículos vasculares, ramas de la arteria subclavia, y sus venas.

El colgajo de trapecio permite transportar cantidades considerables de hueso, que hacen posible reparar defectos óseos importantes12,18,22,24,39.

Es así como se lo utlizó en 16 de 19 (84,2%) pacientes. De estos, la reconstrucción fue del sector anterior en 7 y del lateral en 9. En los 3 restantes se aplicaron para reconstruir solo partes blandas de las regiones parotidea y facial.

Colgajos de músculo platsma

Es un colgajo compuesto, en el que el músculo platsma es el componente principal. Se trata de un músculo plano lateral del cuello, de espesor generalmente fino, que se inserta en la mandíbula confundiéndose con la aponeurosis superficial de la cara por arriba y en la clavícula por abajo. En la línea media del cuello está ausente. El ancho en el extremo clavicular lo hace apto para la confección de islas de dimensión variable.

Tiene un pedículo principal provisto por la arteria submental, rama de la arteria facial, y otros secundarios segmentarios provistos por la troidea superior y la cervical transversa. La doble vascularización permite confeccionar islas de piel, que roten de abajo hacia arriba o a la inversa.

En 36 pacientes se lo utlizó como colgajo de cobertura o para reconstruir defectos de la boca, especialmente del piso o de la mucosa yugal.

Colgajos de músculo temporal

Es un colgajo simple descripto por Golovine20 para reconstrucción de la órbita luego de exenteración orbitaria. Tiempo después se lo aplicó en defectos or-bitomaxilares y, finalmente, para reconstruir defectos orales.

Se nutre de 2 pedículos temporales, anterior y posterior, ramas de la maxilar interna. La vascularización recorre la cara profunda del músculo, de tal forma que su confección obliga a seguir la cara superficial del pericráneo.

Una de las aplicaciones más frecuentes en 33 pacientes de esta serie ha sido el relleno de la órbita tras exenteraciones orbitarias, ya sea directamente de afuera hacia adentro en ausencia del arbotante externo de la órbita o a través de una ventana labrada en la cara externa de esta.

Para resolver la depresión que queda como secuela en la región temporal, tras el uso de este colgajo, en la actualidad se la rellena con prótesis de polipropileno, con lo cual queda absolutamente disimulada.

Resultados

El colgajo de músculo pectoral ha sido el "caballito de batalla" de la mayoría de los cirujanos de cabeza y cuello, en la era previa a la difusión de los colgajos libres2,3.

Se le han observado las siguientes ventajas:

1) se puede trabajar en 2 equipos simultáneamente,

2) la curva de aprendizaje es breve,

3) las pastllas de piel pueden diseñarse del tamaño que requiera el lecho receptor,

4) permite realizar vaciamientos cervicales radicales,

5) en la mayoría de los casos permite el cierre por primera del lecho dador,

6) no requiere personal ni aparatología especializados.

Pero tene las desventajas de:

1) dejar en el sexo masculino islas de piel con pelo en el interior de la boca,

2) dejar un bulto en el cuello o en el interior de la boca,

3) aunque se puede acompañar de costilla, dicho hueso no es ideal en la reconstrucción mandibular.

Se registraron 18 sobre 364 (4,9%) complicaciones referidas a la confección del colgajo y 2 muertes perioperatorias ajenas a él. Entre las primeras son mayoritarias los seromas, las dehiscencias de la sutura, las necrosis y las infecciones especialmente en diabé-ticos y las reconstrucciones intraorales.

Los colgajos de trapecio tuvieron, en esta serie, iguales aplicaciones que los de pectoral, pero ofrecen el beneficio de:

1) poder transportar hueso,

2) reparar la boca y la orofaringe con piel maleable y sin pelos.

Sin embargo, se le reconocen, también, las desventajas de:

1)  no permitr el trabajo simultáneo en 2 equipos,

2) la necesidad de movilizar al paciente entre el tempo resectivo y el reconstructivo,

3) trabajar en el primer tempo en una posición más incómoda que la ofrecida por otros colgajos,

4) la curva de aprendizaje, el tempo operatorio y las secuelas cicatriciales y funcionales son mayores.

En ningún caso, el colgajo osteomusculocutá-neo sufrió problemas de vascularización, pero no pudo comprobarse la unión de la mandíbula al colgajo en un paciente que falleció en el posoperatorio inmediato por causa cardiovascular.

De los 16 pacientes en los que se reconstruyó la mandíbula, 9 desarrollaron una fistula, con cierre espontáneo en 5 y mediante una intervención menor en los restantes.

El colgajo de platsma fue aplicado en iguales circunstancias que los anteriores y con éxito parecido.

Se le reconocen varias ventajas:

1) es el más próximo al área de resección,

2) requiere un campo quirúrgico mínimo,

3) es delgado y carece de pelos,

4) rota 180o en sentido coronal y sagital,

5) permite realizar vaciamientos cervicales, no radicales, simultáneos,

6) permite realizar islas de hasta 80 cm2,

7) es fácilmente plegable,

8) tene sensibilidad,

9) permite el cierre por primera del lecho dador,

10) tene reducido tempo operatorio,

11) no deforma el cuello, ni produce bultos intraorales,

12) es de bajo costo,

13) no requiere personal ni aparatología especializados,

14) brinda excelentes resultados cosméticos y funcionales. Pero también adolece de limitaciones:

1) no puede llevar hueso,

2) no se aconseja en cuellos irradiados, operados previamente, con escaso panículo adiposo o que requieran un vaciamiento radical en el mismo acto quirúrgico,

3) no permite trabajar simultáneamente en 2 equipos,

4) tene mayor curva de aprendizaje.

Entre 36 pacientes reconstruidos con este colgajo se han producido 8 necrosis parciales, 3 totales y 6 epidermólisis de resolución espontánea. Excluyendo estas últmas, queda un 36,5% de complicaciones.

El colgajo de músculo temporal ha sido, en la serie analizada, de menor aplicación. El repertorio de sitos donde se lo utliza es claramente menor, limitándose fundamentalmente a la órbita y la boca. Entre sus ventajas, se destacan las siguientes:

1) se halla en el mismo campo de trabajo que el tempo resectivo,

2) tene breve curva de aprendizaje,

3) no deja secuelas cicatriciales visibles,

4) es muy próximo al área de resección,

5) requiere un campo quirúrgico mínimo,

6) permite realizar vaciamientos cervicales simultáneos de todo tpo,

7) permite el cierre por primera del lecho dador,

8) no requiere personal ni aparatología especializados,

9) no deforma el cuello, ni produce bultos intraorales,

10) es de bajo costo,

11) tene reducido tempo operatorio. Pero sus desventajas deben tenerse en cuenta:

1) no puede trabajarse en 2 equipos,

2) deja la secuela de la depresión del área temporal,

3) no siempre es suficiente para rellenar la órbita,

4) se lo utliza sin piel y en el interior de la boca tene un período de epitelización mayor.

Es el colgajo del que menos complicaciones cabe esperar. La preservación y el cuidado de su irrigación hasta su aplicación en el área de reconstrucción resultó esencial. Ello permite asumir que solo 3 de 33 pacientes (0,9%) sufrieron necrosis parciales.

Discusión

El conocimiento de los diferentes colgajos pe-diculados que pueden ser usados en la reconstrucción de cabeza y cuello, así como las diversas indicaciones de cada uno de ellos, permite planificar la reconstrucción de defectos tras resecciones oncológicas o traumáticas.

Los colgajos pediculados resultaron siempre muy nobles en su aplicación tanto como cobertura como para reconstruir distintos sitos de la vía aero-digestiva superior2. Solo se requirió un exhaustivo conocimiento de la anatomía, una técnica depurada y la atenta preservación de su pedículo arteriovenoso. Sin embargo, pueden sufrir congestón y edema debido a que su drenaje venoso sea insuficiente, y evolucionar hacia la necrosis parcial. Algunos autores19 han intentado anastomosis microquirúrgicas en el sistema venoso superficial, pero el método no ha logrado popularizarse.

Como se ha demostrado, todos y cada uno de ellos tene sus ventajas y limitaciones. De tal forma, cada servicio debe adaptarse a sus necesidades y posibilidades teniendo en cuenta la calidad de pacientes que trata, la complejidad del Centro en que se desenvuelve y disponibilidad de recurso médico entrenado.

Aquellos servicios débiles en alguno de los requisitos señalados no son aptos para la formación de residentes en esta especialidad. Para ello, un universo importante de Centros calificados se halla en condiciones de entrenarlos y devolverlos a los sitos hospitalarios referenciales.

En cuanto a las complicaciones, cabe destacar que en todos desempeña un papel importante la curva de aprendizaje y el buen conocimiento de la anatomía. Frecuentar el anfteatro es de buena práctica para todos.

El estado general, la edad, los antecedentes y el estadio del tumor deben ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones. Según Biller, Kroll y Shah8,25,38, las complicaciones variaron entre el 2,4 y el 63%, pero se trata de series antguas ya que es muy escasa o nula la bibliografia actualizada en las que se les daba especial importancia al tabaco y al tamaño de los tumores. En la actualidad, las cosas han cambiado dado que en tales Centros solo se practican colgajos libres y por excepción los pediculados.

Las complicaciones registradas con el colgajo de pectoral coinciden con lo observado en otras se-ries29,33, en las cuales las necrosis van del 2,7% totales al 15,5% parciales, especialmente en reconstrucciones intraorales.

Los colgajos de trapecio descriptos por Demer-gasso10,14-16 representaron una revolución de la cirugía reconstructiva y dieron origen a diversas investgacio-nes sobre su vascularización y aplicación18,22,24,27,30, 36,37,40. El músculo trapecio puede transportar un segmento de hueso, transformándose en un colgajo osteomusculo-cutáneo, u osteomuscular, bondades que el resto no ofrece4,7,10,11,15,17,23,41.

La porción de escápula en la que se inserta el trapecio (acromion y espina) está irrigada por vasos musculares. En 1971, Brookes9 demostró que la irrigación de los huesos planos, como cráneo y escápula, depende en gran medida de su circulación perióstica, de la que se desprenden importantes vasos "perforantes" periósticos. La espina de la escápula marca la línea entre dos centros: el primordial o de la escápula propiamente dicha y el de la mesoescápula6.

Neterville y Wood31,32 encontraron que la arteria escapular posterior era dominante y la cervical transversa superficial nacía de la escapular posterior.

Medgyesi28 estudió la perfusión de la espina del omóplato, pediculizada por el músculo trapecio, con inyección de tinta, la que teñía tanto la corteza como la esponjosa ósea. Basado en estas experiencias, Panje34,35, en 1980, estableció que en los huesos planos la nutrición ósea depende de la circulación perióstica. Algunos autores7-9 utlizan estos vasos como único pedículo del colgajo pero, al igual que Carranza12, se cree que es más seguro incluir en el pedículo las arterias su-praescapular o retroclavicular de Farabeuf y la escapu-lar posterior.

Tal vez, los factores señalados y los fracasos sufridos inhibieron a nuestro grupo de practicarlo en menor proporción que el pectoral. Otros autores también resaltan los beneficios de este colgajo, no sin dejar de reconocer que hasta un 30% de su aplicación debió ser abortada y reemplazada por otro procedimiento re-constructivo.

El colgajo de platsma se viene utlizando con aceptable éxito en este grupo de trabajo desde la década de los 9022.

El colgajo de temporal resulta muy noble y de sencilla confección. La reducida tasa de complicaciones hace de él un colgajo de gran aplicabilidad. Según Cordeiro13, la posibilidad de fracaso está en relación con el porcentaje de músculo aplicado en la reconstrucción. Si este es mayor de la mitad, es igualmente mayor la tasa de necrosis, así como la secuela temporal, ya señalada en los métodos aplicados en esta serie. Otros, en cambio, no referen necrosis en su experiencia1.

Conclusiones

Los colgajos pediculados resultaron siempre muy nobles en su aplicación, tanto como cobertura como para reconstruir distintos sitos de la vía aerodi-gestiva superior.

El colgajo de músculo pectoral ha sido el de elección de la mayoría de los cirujanos de cabeza y cuello, cuando aún los colgajos libres no se hallaban en plena difusión. Su fácil diseño, corta curva de aprendizaje y posibilidad de trabajar en 2 equipos simultáneamente popularizaron su uso.

El colgajo de trapecio tene iguales aplicaciones que el de pectoral, pero con la enorme ventaja de poder transportar hueso para reconstruir la mandíbula.

El colgajo de temporal es aquel del que menos complicaciones cabe esperar. Es de sencillo diseño, corta curva de aprendizaje y la secuela estética que deja en el lecho dador hoy se resuelve en el mismo acto con aplicación de prótesis adaptables al defecto.

El colgajo de platsma es una opción esencial en servicios donde aún no se cuente con microcirujano entrenado. En la era previa a los colgajos libres resolvió innumerables problemas reconstructivos de la región.

Existen pacientes que, por ser panarteriales o sufrir otras comorbilidades, no son buenos candidatos para anestesias prolongadas.

Los colgajos pediculados no son cosa del pasado. En todos los servicios que no cuenten con un microcirujano entrenado deben formar parte del menú de opciones reconstructivas en la cirugía de cabeza y cuello. No en raras ocasiones resuelven problemas cosméticos que los colgajos libres no pueden abordar. Finalmente, es la opción más frecuente cuando fracasa un colgajo libre.

 

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