Articulo original

La contemporización biliar percutánea como estrategia en el tratamiento de la lesión quirúrgica de la vía biliar

Percutaneous biliary interventon as an inital treatment for injury of the bile duct

 

Juan E. Álvarez Rodríguez, Alejandro Lorenzo, Gabriel Stagnaro, Nicolás Sánchez, Roberto Klappenbach, Gustavo Kohan, Ornella Di Tulio, Ingrid Sehringer, Débora Chan, Luis T. Chiappeta Porras

División Cirugía General HGA Dr. Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Juan E. Álvarez Rodríguez e-mail: juanalvarezr@aol.com

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RESUMEN

Antecedentes: El drenaje biliar percutáneo (DBP) se ha utlizado para tratar lesiones quirúrgicas de la vía biliar y como complemento de la cirugía de reparación.
Objetivo: Presentar los resultados del drenaje biliar percutáneo en una serie consecutiva de pacientes con lesiones quirúrgicas o secuelas de reparaciones quirúrgicas de la vía biliar.
Material y Métodos: Se analizaron los pacientes tratados inicialmente mediante DBP. Se utlizó la cla-sificación de Strasberg y se registró: tpo de operación, vía de abordaje, número de reintervenciones, intentos de reparación biliar y presentación clínica. En los pacientes con continuidad bilioentérica, la primera opción fue el tratamiento percutáneo. Se evaluó el DBP en el pre, intra y postoperatorio y pre dilatación percutánea
Resultados: En el hospital Argerich, período 2000 a 2014, se incluyeron 76 enfermos, 68.4% mujeres y post colecistectomía 97%. El 77,6% fueron lesiones Tipo E2 a E5.
El porcentaje de enfermos con control de síntomas pre cirugía o dilatación percutánea fue: ictericia 59%, colestasis 5%, colangits 91%, fistula biliar 87%, prurito 90%, retro del hepaticostoma o Kehr 91%. En 13 de 16 pacientes con fistula biliar externa se internalizó el catéter biliar a la cavidad abdominal. En el 70% de 52 pacientes operados, el catéter facilitó la identificación de la vía biliar proximal. En el postoperatorio, no hubo fistulas biliares de la anastomosis bilioentérica, y se detectaron 3 pacientes con estenosis biliar residual y 2 con segmentos biliares aislados que fueron tratados.
Conclusión: El DBP resulta útl en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes con lesiones quirúrgicas biliares

Palabras clave: lesión quirúrgica vía bliar, procedimientos percutáneos biliares.

ABSTRACT

Background: Percutaneous biliary drainage (PtibD) has been used to treat surgical bile duct injuries and as an adjunct to repair surgery.
Objective: To present the results of PtidB in a consecutive series of patents with surgical injuries or sequelae of surgical repairs of the bile duct.
Material and methods: Patents initally treated with PtibD were analyzed. Strasberg classificaton was used and recorded: type of operaton, surgical approach, number of reoperatons, biliary repair atempts and clinical presentaton. In patents with bilioenteric continuity, percutaneous biliary treatment was the frst opton. PtibD was evaluated in the pre, intra and postoperative period and in the pre dilataton period.
Results: At the Hospital Argerich, from 2000 to 2014, 76 patents were included, 68.4% women and 97% post cholecystectomy. The lesions were Type E2 to E5 in 77% of cases.
The percentage of patents with controlled symptoms before surgery or percutaneous dilataton was: jaundice 59%, cholestasis 5%, cholangits 91%, biliary fistula 87%, pruritus 90%, withdrawal hepaticos-toma or T-Kehr 91%. In 13 of 16 patents with external biliary fistula, the catheter could be internalized to abdominal cavity. In 70% of 52 operated patents, the catheter facilitated the identificaton of the proximal biliary duct. In the postoperative period, there were no biliary fistulas of the bilioenteric anastomoses and 3 patents with residual biliary stenosis and 2 with isolated biliary segments were detected and treated.
Conclusion: PtibD is helpful in the pre, intra and postoperative treatment of patents with surgical bile duct injuries.

Keywords: bile duct injury, percutaneous biliary interventon.

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Introducción

La lesión quirúrgica es la complicación que mayor morbilidad genera en la cirugía biliar. En su mayoría, se trata de pacientes jóvenes que fueron sometidos a una de las intervenciones más frecuentes en cirugía abdominal, como es la colecistectomía. La reparación biliar, en consecuencia, debería asegurar un elevado porcentaje de éxito para compensar el daño que tal situación provoca, no solo en el paciente sino también en el cirujano responsable. Hoy, la mejor garanta está dada por el tratamiento en un centro especializado en cirugía biliar³. Sin embargo, la mayor parte de estas lesiones quirúrgicas tenen lugar en centros no especializados, que por diversas razones intentan resolver localmente el problema. Cualquier medida que facilite la preparación del paciente y su manejo posterior debería promoverse con el objeto de mejorar los resultados. Es en este contexto donde tene lugar lo que podríamos llamar la contemporización biliar percutánea.

El concepto de contemporizar implica mejorar las condiciones locales y generales del paciente como paso previo al tratamiento definitivo. Llamamos contemporización biliar al drenaje biliar percutáneo (DBP), cuyas características deben adaptarse al tpo de lesión biliar.

El propósito de esta comunicación es presentar los resultados del drenaje biliar percutáneo, en una serie consecutiva de pacientes que consultaron por lesiones quirúrgicas o secuelas de reparaciones quirúrgicas de la vía biliar.

Material y métodos

Sobre una base de datos prospectiva de pacientes que fueron tratados en la División de Cirugía General del Hospital Argerich con lesiones quirúrgicas o secuelas de lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) se analizaron, particularmente, aquellos en quienes se efectuó un drenaje biliar percutáneo como parte del tratamiento inicial de esta complicación. Partendo de los estudios al ingreso, los efectuados en nuestro Servicio y la información obtenida luego del drenaje biliar y/o la intervención quirúrgica, las lesiones fueron clasificadas utlizando los criterios de Strasberg¹⁵, adaptándolos en los enfermos con una derivación biliodigestiva previa. Se registró el tpo de operación inicial; la vía de abordaje (abierta o laparoscópica); el número de intervenciones previas; los intentos de reparación de la vía biliar; la forma de presentación clínica: colecciones abdominales, fistula biliar externa, colestasis, ictericia, colangits, prurito o combinación de estas. El drenaje biliar percutáneo se adaptó a las características de la lesión, utlizando drenajes unilaterales o bilaterales. Los pacientes que presentaron continuidad de la vía biliar o con permeabilidad de una anastomosis bilioentérica previa fueron sometidos a un tratamiento percutáneo

como primera opción. En caso contrario o con fracaso del tratamiento percutáneo, fueron intervenidos quirúrgicamente.

La efectividad o utlidad terapéutica del drenaje biliar percutáneo se evaluó: a) en el preoperatorio o predilatación percutánea, para controlar las manifestaciones clínicas del paciente y evaluar la anatomía biliar; b) durante la operación, para facilitar el abordaje de los conductos biliares, y c) en el posoperatorio, para la prevención de fistulas biliares, evaluación de la anastomosis biliodigestiva mediante colangiografas previo retro del catéter, y necesidad de intervención posterior.

Se registró la morbimortalidad vinculada exclusivamente con el drenaje biliar percutáneo, utlizan-do la clasificación de complicaciones posoperatorias de Dindo-Clavien⁴.

Resultados

En el período comprendido entre enero de 2000 y enero de 2014 fueron tratados en la División Cirugía General del Htal. Dr. Cosme Argerich 91 pacientes con diagnóstico de lesión quirúrgica de la vía biliar. En 76 casos se efectuó un drenaje biliar percutáneo como tratamiento inicial y conforman el grupo analizado para este trabajo. Cincuenta y dos fueron de sexo femenino (68,4%) y 24 de sexo masculino (31,6%), con edades que oscilaron entre 17 y 89 años, con una media de 44,4 años. No fueron incluidos 15 pacientes: 3 con lesiones de diagnóstico y resolución intraoperatoria en nuestro Centro; 5 pacientes con lesión de conductos accesorios o aberrantes derechos (3 con fistula biliar, uno con un biloma hallado en la reoperación y 1 con episodios de colangits), que curaron sin drenaje biliar percutáneo; 3 pacientes con estenosis biliar tratados con stents endoscópicos, y finalmente 4 pacientes (2 con hepaticostoma, uno con fistula biliar externa por sección del hepático común y otro con estenosis de una hepático-yeyuno [HY] anastomosis) que fueron operados sin drenaje biliar percutáneo previo.

De estas lesiones, 3 fueron propias y el resto derivadas a nuestro hospital desde otros centros. La operación inicial fue una colecistectomía en 74 casos, resección hepática izquierda en uno y traumatsmo del hígado en otro. De las colecistectomías, 40 fueron abordadas por vía abierta y 34 por laparoscopia. Treinta y dos lesiones fueron advertidas en el acto operatorio y se intentó la reparación biliar en 25 pacientes mediante: HY anastomosis en 13 casos; hepático-duodeno anastomosis en uno; sutura término-terminal de la vía biliar principal en 3, y reparación de la vía biliar y colocación de un tubo de Kehr en 8. En 6 pacientes, la operación concluyó con la confección de una ostomía del cabo biliar proximal y en 1 con ligadura de conductos biliares. Cuarenta y cuatro pacientes solo tuvieron la intervención biliar original; 23 una reintervención; 6 dos reintervenciones; 2, tres reintervenciones, y 1, cinco reintervenciones abdominales como resultado de la lesión quirúrgica de la vía biliar.

La estratificación de los pacientes de acuerdo con la clasificación propuesta por Strasberg¹⁵ de lesiones quirúrgicas fue la siguiente: 2 tpo C; 14 tpo E1; 18 tpo E2; 28 E3; 10 E4; 3 E5 y una estenosis intrahepática del conducto hepático izquierdo (tabla 1).

Efectividad del drenaje biliar percutáneo en el preoperatorio o predilatación percutánea (previo al inicio de cualquiera de las dos opciones)

De los 76 pacientes, 42 fueron derivados a cirugía, 32 a dilatación percutánea y 2 fallecieron antes de iniciar el tratamiento; uno con diagnóstico de colan-giocarcinoma y el otro, de 80 años, en el posoperatorio de un vólvulo gástrico agudo a los 17 días de colocado el drenaje biliar (tabla 2).

De los 16 pacientes en total que presentaron una fistula biliar externa por el drenaje quirúrgico o luego del drenaje de colecciones biliares, en 13 se pudo internalizar el catéter biliar percutáneo a la cavidad abdominal, de modo que su extremo pig- tail quedó en el espacio subhepático (Fig. 1a y b). En dos de ellos, durante la reparación biliar se halló el catéter fistulizado en la luz duodenal.

A: drenaje biliar percutáneo interno-externo “a la cavidad”. Se observa el catéter biliar, que ingresa por un acceso derecho (fecha corta), con su extremo distal en el espacio subhepático al que sale por la sección de la vía biliar principal distal al Carrefour (fecha larga). B: imagen del extremo del catéter biliar en el espacio subhepático, hallado en la intervención quirúrgica (fecha).

Efectividad del drenaje biliar percutáneo en la intervención quirúrgica

Se operaron en total 52 pacientes, cuarenta y dos por falta de continuidad bilioentérica y 10 por fracaso del tratamiento percutáneo. Se efectuaron 43 hepático-yeyuno anastomosis (una con hepatectomía derecha); 7 nueva hepáticoyeyuno anastomosis; un trasplante hepático por fracaso de la dilatación percu-tánea y cirrosis biliar; una operación fue interrumpida por descompensación del paciente (tabla 3).

De los 4 pacientes en quienes el catéter no fue de utlidad, 2 eran lesiones Strasberg E4, de las cuales

una se resolvió por hepatectomía derecha y otra mediante la resección del Seg IV B, y 2 Strasberg E3: en una se halló la vía biliar proximal por punción, y en la otra se interrumpió la cirugía por descompensación del paciente.

Efectividad del drenaje biliar percutáneo en el poso-peratorio

De los 76 pacientes en total, 52 fueron operados. De estos, 2 no tuvieron drenaje biliar posoperato-rio, debido a que en uno, con lesión tpo Billroth 1, se retró el drenaje en la operación y otro fue trasplantado.

Solo se observó una fistula biliar posoperato-ria en el paciente hepatectomizado y por el drenaje al lecho hepático, que se agotó en 20 días. En todos los pacientes, excepto en 4 que se perdieron rápidamente en el seguimiento posoperatorio, se realizaron controles colangiográficos, retrando el catéter, para evaluar la anastomosis biliodigestiva. Luego de 1 o 2 controles satsfactorios, se retró el catéter entre 1 y 3 ½ meses en el 72% de los casos.

Cinco pacientes fueron reintervenidos en forma percutánea en el posoperatorio: en 3, por estenosis radiológica de la anastomosis biliodigestiva; en los otros 2 pacientes, la colangiografia posoperatoria mostró: falta de comunicación del hepático derecho al asa yeyunal y estenosis del hepático izquierdo en un caso, y falta de comunicación con la anastomosis de los segmentos posteriores derechos en otro. De los 3 con estenosis de la HY anastomosis, todos se resolvieron mediante dilataciones con balón (Fig. 2a y b). De los dos pacientes con sectores biliares sin conexión posoperatoria con la anastomosis, el primero se resolvió mediante un nuevo drenaje biliar percutáneo, a la vez que se dilató el hepá-tico izquierdo, y, en el segundo, fracasaron los intentos de cateterizar los segmentos posteriores. Ambos se hallan asintomáticos a los 54 meses en un caso y 12 meses en el otro.

A: Control radiográfico de una reparación quirúrgica de la vía biliar mediante hepático-yeyuno-anastomosis, efectuada al mes de la intervención quirúrgica. Se observa un desfladero entre la vía biliar y el asa yeyunal (fecha). B: Imagen radiológica del mismo paciente de la Figura 2A, luego de la dilatación percutánea con balón de la anastomosis (fecha).

Se registra la frecuencia de presentación de las alteraciones clínicas o fisiopatológicas conforme el tpo de lesión quirúrgica, de acuerdo con la clasificación de Strasberg. (#) Una de estas lesiones E3 se asoció con coleperitoneo. (*) Pacientes con hepaticostoma o tubo de Kehr y fistula externa asociada

Complicaciones del drenaje biliar percutáneo

Se registraron 22 complicaciones, lo que representa una morbilidad del 28,9% (Tabla 4). No hubo mortalidad en la serie.

Discusión

La reparación de una lesión quirúrgica de la vía biliar es habitualmente de manejo multidisciplinario, excepto cuando se reconoce en el acto operatorio. Ello significa el empleo de procedimientos endoscópicos, percutáneos y quirúrgicos para resolver esta complica-ción^3,9,10,12. No existe una única estrategia terapéutica, y la aplicación de estos métodos y su eventual secuencia varían no solo de acuerdo con el tpo de lesión sino también con la disponibilidad y experiencia de cada Centro. En este trabajo comunicamos los resultados en un Servicio de Cirugía de nivel terciario, con cirujanos entrenados en cirugía biliar y en procedimientos intervencionistas. El objetivo de la presentación fue analizar las ventajas del drenaje biliar percutáneo como paso previo a la cirugía o inicio de las dilataciones percutáneas, así como su utlidad durante la operación y en el posoperatorio. Es frecuente hallar en la literatura referencias al drenaje biliar percutáneo como parte del tratamiento inicial del paciente^7,10,12,14, pero no hemos encontrado referencias puntuales a su efectividad en el preoperatorio, el intraoperatorio o el posoperatorio.

Efectividad del drenaje biliar percutáneo para el control individual de los síntomas antes del tratamiento definitivo (reparación quirúrgica o dilatación percutánea). Los pacientes considerados evaluablesfueron aquellos con un registro de laboratorio o informe en la historia clínica previo a la cirugía o dilatación percutánea. * uno de estos dos pacientes, con un tubo de Kehr, falleció a los 17 días de colocado el drenaje biliar percutáneo.

Utlidad del drenaje biliar percutáneo para identificar el muñón biliar proximal. Solo en 4 de los 52 pacientes se mencionó fehacientemente la inutlidad del catéter para facilitar la identificación de la vía biliar proximal *Por trasplante hepático.

La población estudiada comprende un grupo heterogéneo de pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar, en su mayoría mujeres (69%) y jóvenes, como es lo habitual. Las lesiones variaron desde algunas con moderada complejidad, como la sección de conductos accesorios derechos, hasta otras más complejas con compromiso de la confuencia biliar. Si bien ninguna clasificación refeja acertadamente la variedad de estas lesiones, se utlizó para el trabajo la clasificación propuesta por Strasberg¹⁵. De acuerdo con ello, 56 (73,6%) fueron de tpo E2, E3 y E4, lo que corrobora el predominio de lesiones altas de la vía biliar. Como se puede observar, hay muchos pacientes con fistulas biliares, hepaticostomas o tubos de Kehr calificados como lesiones de "tpo E", por el nivel de lesión en la vía biliar principal.

La operación inicial fue una colecistectomía en el 97% de los casos, igual que en otras series¹², sin diferencia significativa entre el acceso abierto y el lapa-roscópico. Como causas menos comunes, observamos una lesión tpo E4 en una donante viva relacionada y una tpo E1 en la intervención quirúrgica por un trau-matsmo hepático cerrado. Las lesiones fueron advertidas en la cirugía en el 42% de los casos (32 pacientes), porcentaje similar al mencionado en la literatura^{10, 12}, y se intentó la reparación en el 78% de ellos (25 casos). Las tres ocurridas en nuestro hospital fueron advertidas y reparadas en el acto operatorio y representan, al igual que en la experiencia comunicada por Pit¹², el 4% de la serie. Como podemos observar, solo en el 32,8% de los pacientes (25 de 76) se reconoció e intentó reparar la lesión quirúrgica en la operación inicial. Esta es la realidad en la mayoría de los centros que no disponen de cirujanos HBP (hepatobiliopancreáticos) entrenados para diagnosticar y resolver dicha complicación en la cirugía. Si bien la reparación inicial no es sinónimo de éxito, la detección en el acto operatorio y su reparación inmediata ofrecen la mejor oportunidad de curación^{1, 9}.

La mayoría de los enfermos tuvo en su presentación clínica una combinación de alteraciones fisiopa-tológicas; la ictericia, la colangits y la colestasis sin ictericia fueron las más frecuentes, seguidas por la fistula biliar. Todos los pacientes, sin excepción, presentaron ictericia o colestasis sin ictericia, lo que revela la dificultad en el tránsito biliar como fenómeno dominante en esta patología. Es interesante observar que la presencia de una fistula biliar o la colocación intraoperatoria de un hepaticostoma o tubo de Kehr no necesariamente logra una descompresión efectiva del árbol biliar intra-hepático, como se comprobó en 25 enfermos con estas características y lesiones de tpo E1 a E4 (véase Tabla 1).

 

El intervencionismo biliar percutáneo ha sido una práctica frecuente en los pacientes con lesiones quirúrgicas de la vía biliar, ya sea como primer tiempo en los sometidos a dilataciones con balón o como adyuvante en los que requieren cirugía reparadora^2,12. Los objetivos del drenaje biliar en el preoperatorio son: a) control de la ictericia o colestasis; b) control de la colangits; c) control del prurito; c) reducción en el débito de una fistula biliar externa y d) estudio de la anatomía biliar. En los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente, la presencia de un catéter biliar percutáneo facilita la identificación intraoperatoria del muñón biliar, reduce las filtraciones biliares posoperatorias, permite la evaluación radiológica de la anastomosis biliodiges-tiva y, eventualmente, brinda el acceso para una reintervención percutánea posquirúrgica. No obstante, no todos los centros con experiencia en reparación de la vía biliar indican un drenaje percutáneo previo a la cirugía. Algunos lo usan selectivamente, en caso de fistulas biliares o lesiones complejas³, en tanto otros lo aplican sistemáticamente^7,14. Nosotros hemos seguido esta úl-tma tendencia.

La efectividad del drenaje biliar percutáneo para controlar las manifestaciones clínicas antes del tratamiento definitivo (cirugía o dilatación) fue mayor en la colangits (91,3%) que en la ictericia (59%), con escaso control de la colestasis sin ictericia (5% de los casos). Si bien el prurito se controló en el 90% de los enfermos evaluables, la falta de un registro fdedigno de este dato impidió conocer el resultado en el 50% de los pacientes con este síntoma.

Los 4 enfermos que presentaron colecciones abdominales, 3 bilomas y 1 coleperitoneo, fueron tratados mediante drenajes percutáneos y evolucionaron con fistulas biliares persistentes. En ellos, la colocación de un drenaje biliar facilitó la resolución de las colecciones y la fistula asociada (véase Tabla 2).

La fistula biliar fue una de las manifestaciones clínicas más frecuentes (21% de los casos). Llama la atención que 8 de 11 pacientes que ingresaron con un drenaje colocado en la vía biliar presentaron también fistulas biliares, lo cual demuestra la relativa inefectividad de los drenajes biliares intraoperatorios (véase Tabla 1). En este tpo de enfermos, el drenaje percutáneo puede ser externo o interno-externo. En el primer caso se deja un catéter multpropósito en la vía biliar intra-hepática y, en el segundo, se progresa un catéter biliar

hasta la cavidad abdominal a través de la fistula. Si se logra "internalizar" el catéter, este cumple una doble función: por un lado, drena la bilis hepática y, por otro, aspira el derrame biliar hacia el abdomen⁸. En 13 de los 16 pacientes se pudo colocar un catéter biliar cuyo extremo distal quedó en el espacio subhepático. Con el drenaje percutáneo de la vía biliar, 14 de 16 fistulas (87,5%) se agotaron antes del tratamiento definitivo y pudieron retrarse los drenajes abdominales. En la literatura se menciona que el tratamiento endoscópico puede controlar la mayor parte de las fistulas biliares posoperatorias^5,6,13. En general, se trata de fugas por el muñón cístico, lesiones de un conducto de Luschka, de un conducto accesorio o una lesión de la vía biliar principal sin interrupción de su continuidad al duodeno. Solo 2 de estos 16 enfermos nuestros podrían haber sido tratados por endoscopia: uno con una estenosis E1 y un tubo de Kehr, y otro,tpo E2, con una sutura T-T de la vía biliar y un stent anterógrado.

En los pacientes que ingresan con un hepat-costoma o un tubo de Kehr y deben ser reoperados, la indicación de un drenaje biliar percutáneo podría ser cuestonable, en la medida en que ya existe un trayecto de abordaje a la vía biliar para su reparación quirúrgica. Sin embargo, e independientemente de otras razones, como la presencia de ictericia o una fistula biliar asociada, preferimos colocar un drenaje percutáneo para tenerlo disponible en la operación y durante el posope-ratorio. En todos los pacientes con hepaticostoma y en 1 de los 2 con tubo de Kehr, fueron reemplazados estos drenajes por el catéter biliar antes de la reintervención quirúrgica o dilatación percutánea. El único enfermo que mantuvo el tubo de Kehr colocado fue el que falleció a los 17 días del drenaje biliar (véase Tabla 2).

En el acto operatorio, un catéter biliar percu-táneo puede servir para facilitar la identificación de la vía biliar proximal que debe anastomosarse. En el 81% de los pacientes con fistulas biliares pudo colocarse un catéter biliar cuyo extremo distal quedó en el espacio subhepático o en el trayecto de una fistula externa. Ello permitó, fácilmente, hallar el catéter en la operación e identificar la vía biliar proximal. En los pacientes sin fistula, si el catéter queda posicionado en el muñón biliar, puede palparse durante la disección o bien ubicarse bajo control radioscópico con un reparo metálico, si la infamación y la fibrosis dificultan su palpación (Fig. 3). En nuestra experiencia, el catéter resultó de utlidad en el 70% de los enfermos operados.

Ubicación radiológica, intraoperatoria, del catéter colocado en la vía biliar intrahepática. (fecha)

En relación con las ventajas de dejar colocado un drenaje biliar percutáneo transanastomótico, se menciona la prevención de fistulas biliares posoperato-rias. Si bien la mejor proflaxis de estas fistulas es una adecuada anastomosis mucomucosa y la conexión de todos los conductos biliares con el asa yeyunal, la descompresión biliar posoperatoria puede colaborar reduciendo el número de fistulas biliares. Sicklick y col.¹⁴ comunicaron un 4,6% de fistulas anastomóticas y Pit y col.¹² un 3,8% de fistulas biliares, como la complicación posoperatoria más frecuente. En nuestra serie, la incidencia fue menor: solo uno de los 50 pacientes operados con drenaje biliar transanastomótico presentó una fistula biliar posoperatoria (2%), que tuvo su origen en la superficie de sección de una hepatectomía derecha. Otra ventaja del drenaje biliar es el control radiográfico y radioscópico del funcionamiento de la anastomosis. Si bien estos controles no son indispensables y los pacientes pueden evaluarse en el posoperatorio mediante una colangio-RM, resulta conveniente disponer de un registro radiológico una vez reparada la vía biliar. Algunas instituciones, particularmente aquellas que colocan en forma sistemática drenajes biliares percutáneos previos a la operación, dejan drenajes transanastomó-ticos de silastic por tempo prolongado en el posopera-torio^7,12. Nuestra costumbre ha sido dejar colocado el catéter biliar por el término de 2 a 3 meses, efectuar controles radiológicos y decidir su retro o la necesidad de reintervención percutánea y stenting prolongado. La colocación de un drenaje biliar transanastomótico en estas operaciones es un tema debatido³ y algunos autores como Mercado y col.⁹ no hallaron diferencias entre los pacientes con drenaje y sin él.

La disponibilidad de un catéter percutáneo en el posoperatorio nos ha permitido constatar tempranamente patología residual en pacientes asintomáticos y ofrecerles una oportunidad de tratamiento. Tal fue el caso de tres enfermos con imágenes radiológicas de la anastomosis de menor calibre que el esperado, y de otros dos con desconexión de conductos biliares derechos. La evolución de estas lesiones asintomáticas es cuestonable. Podría ser que el calibre radiológico de la anastomosis en el posoperatorio fuera suficiente y que la oclusión de algún conducto biliar evolucionara con atrofa segmentaria, sin complicaciones. Pero también puede ser que estas lesiones sean el origen de nuevos síntomas en el futuro. Por dicha razón, somos partida-rios de intentar resolverlas una vez detectadas, independientemente de la presencia o no de síntomas.

El análisis de la morbilidad del drenaje biliar en este tpo de pacientes mostró que uno de cada tres pacientes presentó complicaciones de grado I a IIIa de la clasificación de Dindo-Clavien. Las complicaciones fueron en general leves, si tenemos en cuenta que en 5 de las 7 tpo IIIa, vale decir que requirieron algún procedimiento quirúrgico, endoscópico o percutáneo sin anestesia general, fue la salida espontánea o accidental del catéter biliar lo que motivó una recolocación por el mismo trayecto.

Conclusiones

• El drenaje biliar percutáneo en los pacientes con LQVB permite intervenciones en los períodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.

•Antes de la intervención quirúrgica o dilatación per-cutánea se controlaron la ictericia y la colangitis en el 59% y 91% de los casos, respectivamente. La coles-tasis sin ictericia difícilmente revierte antes del tratamiento definitivo (5% de los casos).

• En los enfermos con fístulas biliares externas, el drenaje biliar agotó la fístula en el 87% de los casos y permitió el retiro de hepaticostomas o tubos de Kehr, en el 91%.

• La utilidad del DBP para facilitar la identificación de la vía biliar proximal, durante la operación, es del 70% como mínimo.

• El drenaje biliar transanastomótico previene el desarrollo de fístulas biliares posoperatorias, permite el control radiológico de la anastomosis biliodigestiva y ofrece la oportunidad de intervenir tempranamente ante la presencia de lesiones residuales.

• Para concluir sobre los resultados del intervencionismo biliar percutáneo en el posoperatorio temprano (dilatación o nuevo drenaje biliar percutáneo), se requiere mayor número de casos que los tratados en este trabajo.

Referencias bibliográficas

1.  De Santibañes E, Ardiles V, Pekolj J. Complex bile duct injuries: management. HPB (Oxford). 2008; 10(1):4-12,         [ Links ]

2.  Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classificaton of surgical com-plicatons: a new proposal with evaluaton in a cohort of 6336 pa-tents and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240:205-13.         [ Links ]

3.  Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Murazio M, D'Acapito F, Ardi-to F, et al. Advantages of multidisciplinary management of bile duct injuries occurring during cholecystectomy. Am J Surg. 2008; 195(6):763-9.         [ Links ]

4.  Pit HA, Sherman S, Johnson MS, Hollenbeck AN, Lee J, Daum MR, et al. Improved outicomes in bile duct injury in the 21st Century. Ann Surg. 2013; 258:490-9.         [ Links ]

5.  Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, Pit HA, Campbell KA, Tala-mini MA, et al. Postoperative bile duct strictures: management and outicome in the 1990s. Ann Surg. 2000; 232(3):430-41.         [ Links ]

6.  Kafes AJ, Hourigan L, De Luca N, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ. Impact of endoscopic interventon in 100 patents with suspected posticholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc. 2005; 61: 269-75.         [ Links ]

7.  Lalezari D, Singh I, Reicher S, Eysselein VE. Evaluaton of fully co-vered self-expanding metal stents in benign biliary strictures and bile leaks. World J Gastrointest Endosc. 2013; 5(7):332-9.         [ Links ]

8.  Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan P P. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classificaton: results in 207 patents. Gastrointest Endosc. 2004; 60: 567-74.         [ Links ]

9.  Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell KA, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patents. Ann Surg. 2005; 241(5):786-92,         [ Links ]

10. Strasberg SM, Hertl M Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995; 180:101-25.         [ Links ]

11. Pekolj J, Álvarez FA, Palavecino M, Sánchez Clariá R, Mazza O, de Santibañes E. Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10,123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center. J Am Coll Surg. 2013; 216(5):894-901.

12. Barauskas G, Paskauskas S, Dambrauskas Z, Gulbinas A, Pundzius J. Referral patern, management, and long-term results of lapa-roscopic bile duct injuries: a case series of 44 patents. Medicina (Kaunas). 2012; 48(3):138-44.

13. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc.. 2003; 17(9):1351-5.

14. De Santibañes E, Palavecino M, Ardiles V, Pekolj J. Bile duct injuries: managment of late complicatons. Surg Endosc. 2006; 20(11):1648-53.

15. Lund GB, Winick AB. Complicatons from laparoscopic cholecys-tectomy and the role of interventonal radiology in patent management. Sem Intervent Radiol. 1996;13: 263-75.

Discusión

Irene Altuna: Felicito al Dr. Álvarez Rodríguez por este tema traído a la academia que nunca deja de tener actualidad, y por su completo desarrollo.

Los mecanismos condicionantes en las lesiones biliares son principalmente la mala interpretación de la anatomía y los errores de técnica como la hemostasia a ciegas y el mal empleo del electrocauterio. La prevención que considero que nunca debemos dejar de recordar acá es, en los císticos dilatados o con proceso infamatorio, usar nudos en lugar de clip; la colocación de drenajes intraabdominales, que no van a prevenir la fuga pero sí sus efectos deletéreos, en las vesículas donde descapsulamos el lecho vesicular, en las colecistecto-mías parciales, en las coledocotomías y cuando suturamos el cístico o la vía biliar. También la utlización sistemática de la colangiografa intraoperatoria, que las diagnostica, las previene o las hace menos graves y en las cirugías laparoscópicas, la conversión del procedimiento cuando luego de varios intentos no logramos visualizar la anatomía biliar. El ideal como bien lo dice el trabajo es el diagnóstico in-traoperatorio que representa la mejor oportunidad de reparación, si el cirujano tene la adecuada preparación, especialmente cuando es necesario disecar la vía biliar y realizar anastomosis altas, al tratarse de lesiones térmicas; si el cirujano carece de experiencia en la reparación, lo aconsejable es el drenaje biliar externo junto con un tubo subfrénico y la derivación a los centros especializados; de esta manera evitamos tres complicaciones: el coleperitoneo, el biloma y la colangits.

Si las lesiones son inadvertidas en el acto operatorio, se mani-festan de manera temprana con el biloma, el coleperitoneo y la colangits. El drenaje del foco abdominal es una urgencia y es aquí donde los procedimientos contemporizadores o temporizadores endoscópicos o percutáneos ofrecen toda su utlidad, en primer lugar para el manejo de las colecciones locales y luego para descomprimir la vía biliar, en el caso de colangits. También pueden ser usados de manera sistémica, como expone este trabajo, con el empleo del drenaje biliar percutáneo, que bien demuestra toda su utlidad no solamente en la resolución de la colangits sino también en la identf-cación intraoperatoria de los conductos a anastomosar, como en el periodo postoperatorio, ya que al descomprimir la vía biliar es de utlidad en las bilirragias precoces y en el diagnós-tico y tratamiento de las estenosis tempranas de las anastomosis realizadas. Además el trabajo menciona su uso en el manejo de la fistula biliar y como paso previo a la dilatación en las estenosis parciales.

Vuelvo a felicitar al Dr. Álvarez Rodríguez por el completsimo trabajo y porque creo que agotó con suma eficacia toda la utlidad del drenaje biliar percutáneo.

Eduardo de Santibañes: Quiero felicitar al Dr. Álvarez Rodríguez y a los coautores por el buen trabajo, bien analizado y la gran experiencia que tenen. Además, todos sabemos que es un tema desafortunadamente muy atractivo. Yo me voy a referir puntualmente a lo que usted ha tratado que es el drenaje contemporizador percutáneo de estos pacientes. Nosotros coincidimos totalmente con los conceptos y el análisis que ustedes han hecho del preoperatorio, del intraope-ratorio y del posoperatorio, y tengo una sola observación que va encadenada con tres preguntas que le voy a hacer. La observación es que, según nuestra experiencia, los drenajes biliares aunque parezca que un drenaje biliar es una cosa inocua muchas veces los drenajes transabdominales de una fistula biliar pueden ser extremadamente peligrosos y traer complicaciones serias en algunos pacientes; serias y hasta mortales, por lo cual en general a las fistulas biliares con alto débito que se drenan por el abdomen yo les tengo mucho respeto y miedo, y creo que los drenajes transhepáticos de la vía biliar han venido a solucionar y a secar esas fistulas y a redireccionar y evitar ese peligro. Nosotros no tenemos experiencia al respecto y me pareció muy interesante; había leído sobre la internalización del drenaje y realmente, viendo lo que usted expone y muestra, parece un concepto interesante poder drenar el abdomen en forma transhepática y a su vez redireccionar la fistula en esa dirección. Entonces, mi primera pregunta, si bien parece una ventaja, cuando uno está operando una lesión de vía biliar y se le asocia una fistula duodenal por el drenaje, está en problemas, porque no siempre el cierre de ese duodeno va a ser satsfactorio. Esa es mi primera pregunta porque usted muy bien lo relató. Considero que una primer ventaja de los drenajes contemporizadores es que se enfría la zona donde va a operar. Hoy operé una lesión de vía biliar con un drenaje que habíamos puesto hace ocho meses. Eso facilitó la intervención al operar y hacer una anastomosis en un terreno no infamado. La segunda gran ventaja del drenaje contemporizador, a mi entender, es que uno va a ver exactamente hasta dónde llegará la lesión, si fuera térmica. Muchas veces, la lesión térmica aunque no haya dañado las arterias, va hacia adentro y lo que era una lesión baja termina siendo una lesión intrahepática realmente grave. Eso nos hace cambiar la conducta, porque lo que hubiera sido un he-pático-yeyuno anastomosis termina siendo una resección he-pática con anastomosis, cuando uno tene suerte. Entonces, la pregunta es: ¿cuánto tempo aunque usted no se refrió a eso en el trabajo seguramente lo tene ustedes creen que es conveniente dejar ese drenaje contemporizador?. Y la tercera pregunta es, (porque si bien estoy de acuerdo con todo lo demás que dijo sobre la facilidad que da un drenaje en el intraoperatorio para ubicar una vía biliar, que no siempre es fácil, y que como está drenada hacia el exterior la mayoría de las veces está más afinada y es dificil encontrarla) ¿por qué una vez que confeccionan una buena hepático-yeyuno dejan el drenaje transanastomótico?, ¿cuál es el motivo, dado que existen muchos trabajos acerca de esto que analizaron series con o sin drenajes? ¿Siguen pensando que eso tene una ut-lidad? porque con la facilidad que usted tene para hacer las punciones y transanastomóticas; si ven en el control que está afinada pueden pasar una cuerda y dilatarla. Vuelvo, reitero mi felicitación por el excelente trabajo y lo bien que usted lo ha expuesto.

Juan E. Álvarez Rodríguez: Bueno, muchas gracias Dr. Sant-báñez, porque realmente son preguntas puntuales y vinculadas con los resultados de lo que acabamos de presentar. La primera pregunta tenía que ver con el riesgo de una fistula duodenal provocada por el drenaje. De 16 pacientes en los que se internalizó el drenaje, en dos encontramos el catéter fistulizado espontáneamente al duodeno. Lo sospechamos tal vez en controles radiográficos previos, pero lo corroboramos en la operación, como se vio en esas fotos. En uno de los casos fue una lesión pequeña que se cerró y nada más; en el paciente que tenía los dos catéteres dentro del duodeno, como el orificio era un poco mayor de 1 cm, hicimos una sutura de la lesión y una exclusión duodenal, mediante ligadura del píloro y gastroenteroanastomosis. Digamos, es un riesgo que tal vez con este número de pacientes tratados no podemos estmar, o predecir qué drenaje se va a fistulizar o no, pero al menos logramos solucionar la complicación en los dos casos. Sin embargo, desde ya es una complicación que se quisiera evitar, para no agregar el riesgo de una fistula lateral de duodeno.

Con respecto a la definición de la lesión, gracias a la contemporización mediante un catéter, el tempo que dejamos colocados los drenajes biliares en el preoperatorio depende del tempo transcurrido desde la operación inicial. En un principio, pretendimos dividir en el trabajo los pacientes agudos de los crónicos; pero no nos dieron los resultados como para encontrar diferencias significativas. Ningún paciente que llegó a nuestro Servicio con una lesión de más de tres meses de evolución vino con hepaticostoma, tubo de Kehr o colecciones abdominales; pero sí, obviamente, cuando la lesión era aguda. Es decir, en aquellos que vienen con todas esas otras cosas, el tempo que esperamos hasta poder reparar la vía biliar es, en general, entre dos y tres meses. La clasificación con el criterio de Strasberg se utlizó de acuerdo con el hallazgo al momento de la operación, porque es cierto que un enfermo puede venir con una lesión que parece tpo 1 y cuando se lo opera prácticamente está a la altura de la placa o de la confuencia biliar. La clasificación final se obtuvo al momento de reparar al paciente quirúrgicamente o hacer la dilatación percutánea.

¿Por qué dejamos un drenaje transanastomótico? Bueno, en principio lo hemos usado sistemáticamente. La gente del Jo-hns Hopkins también los usa en forma sistemática y no dejan estos catéteres percutáneos sino catéteres de silastic de mayor calibre y por el término de un año. En el 70% de los pacientes en quienes dejamos drenajes transanastomóticos los hemos retrado entre 1 y 3 meses después de la operación, aunque alguna bibliografia dice que tal vez habría que dejarlos más. ¿Por qué los dejamos? Bien, el hallazgo de estas lesiones postoperatorias fue un hallazgo en pacientes asinto-máticos donde encontramos al mes y a los dos meses de la operación algunas estenosis radiológicas. ¿Cuál hubiera sido la evolución de esas estenosis? No lo sé, pero si uno se encuentra con una imagen como esa está tentado a tratarla y solo lo puede hacer si tene un catéter. Obviamente, puede volver a drenar la vía biliar, pero seguramente lo va a hacer en el momento en que el paciente comience con síntomas y eso puede tardar seis meses, un año o más tempo. De los pacientes que dilatamos en el posoperatorio, dos tenen 7 años y uno 8 años de evolución sin complicaciones; y también hallamos, en el postoperatorio, segmentos hepáticos aislados que habíamos conectado en la operación. En estos casos, si no se dilata la vía biliar intrahepática, como muchas veces sucede en las lesiones quirúrgicas, no nos hubiéramos dado cuenta . De manera que, para eso dejamos los catéteres colocados. La morbilidad fue relativamente baja porque solamente tuvimos siete casos de tpo E3 y lo solucionamos en forma percutánea. No hemos tenido complicaciones por dejar drenajes transa-nastomóticos. Obviamente, estos son sólo 76 enfermos; si tuviéramos 200 seguramente los resultados podrían cambiar. No sé si me queda algo por contestar. Gracias.

Pablo Sisco: Felicitaciones, doctor, por la presentación y por traer un tema que siempre abre mucho el debate y el diálogo. Si hay algo que hemos aprendido con respecto a este tema de lesiones quirúrgicas de vía biliar es a no normatzar lo que es imposible de normatzar porque parecería que todas las lesiones de vías biliares son distintas y evolutivas. Una cosa es la lesión o, en un punto, podemos clasificar una lesión de vía biliar cuando se produce a los 45 días o a los tres meses; el Strasberg puede variar de un D a un E3 y diríamos es muy dificil para las lesiones severas normatzar el tratamiento, la estrategia y la conducta. Si en algo también hemos sido muy cautos es con los drenajes percutáneos; aunque coincidimos en la presentación en algunos aspectos, nosotros aprendimos que no se puede generalizar el uso del drenaje percutáneo en un paciente que ya tuvo una agresión externa de la vía biliar que le produjo una agresión interna a través del conducto biliar, porque más de una vez eso nos va a producir un fenómeno infamatorio que después puede llegar a terminar hasta en una fistula; o sea, creemos que el drenaje percutá-neo debe tener una indicación muy concreta en un paciente que está colangítico, pero no por ejemplo para mapear una vía biliar; creemos que no es necesario que el paciente que puede mapearse por imágenes esté perfectamente bien. Y dirigiéndome un poquito más y ahí viene la pregunta: usted dijo que, en el 70% de los casos de los pacientes que operaron con un drenaje percutáneo, este ayudó a localizar el muñón; yo no creo que a ustedes les cueste localizar el muñón y creo que esa frase hay que tomarla con mucho cuidado para el cirujano que hizo la lesión de vía biliar es decir dejarle un catéter y después buscarle el muñón que lo vas a encontrar por palpación porque vas a tocar el catéter. Creo que el cirujano que va a reparar la vía biliar no necesita un catéter o no tendría que necesitar un catéter y tendría que estar preparado para reparar esa vía biliar sin un catéter; creo que la vía biliar también puede estar infectada por la presencia de ese catéter y condicionar para una futura fistula. La pregunta es si usted no considera conveniente (porque en un momento dijo también que el catéter sirve para evitar una disección excesiva del vehículo hepático o producir una lesión vascular) la resección sistemá-tica de los segmentos 4B y 5 como un abordaje satsfactorio en las lesiones Strasberg E2 en adelante para abordar el confuente biliar directamente y confeccionar una anastomosis más satsfactoria. Y por últmo, coincidiendo con lo que dice el doctor de Santibañes, creo que no necesariamente para evitar una fistula biliar se requiera un catéter; al contario, la puede condicionar; para evitar la fistula es necesaria una anastomosis amplia bien vascularizada, bien confeccionada, bien alta y a veces ese catéter tene que tener una indicación muy precisa: dejarlo dentro de la vía biliar porque si no puede ser un factor determinante de la fistula. Repito la pregunta: la resección sistemática de una porción del 4B y 5 para el abordaje a través de la cara anterior y hacer una anastomosis alta ¿la usan o la ven de utlidad?

Juan E. Álvarez Rodríguez: En algunas cosas estoy de acuerdo con el doctor Sisco y en otras no. Evidentemente, el cirujano que está entrenado en la disección de la vía biliar y que tene experiencia en lesiones quirúrgicas (acá hay muchos sentados cerca y más lejos también) y en reparación quirúrgica de la vía biliar encuentra seguramente el muñón biliar. Ahora bien, si se tene un elemento que le facilita el hallazgo de la vía biliar, pregunto: ¿Por qué no usarlo? Un catéter que sale por un ori-ficio biliar y uno lo encuentra, llega al muñón biliar en cues-tón de segundos, que no es lo mismo que disecar un pedículo infamado y encontrar la vía biliar. De manera que a nosotros nos lo ha facilitado, en la opinión de todo el grupo, casi en el 70%. Si no hubiera considerado los 11 pacientes en los cuales no había datos en el parte operatorio sobre la impresión del cirujano, el resultado hubiera sido que facilitó en el 80% de los casos el hallazgo del muñón biliar.

Con respecto a la estratificación de las lesiones que usted mencionó, es absolutamente cierto, es decir que las lesiones pueden modificarse a través del tempo y creo que uno debe calificar lo que está reparando al momento en que lo repara ya sea en forma quirúrgica o en forma percutánea. En cuanto al mapeo de la vía biliar, lo mencionamos porque figura dentro de la literatura, pero no tenemos resultados de que sea imprescindible y hoy con una colangiorresonancia de alta resolución creo que esto no es necesario. No hemos encontrado infección por el catéter, sí tuvimos un sólo caso de infección por un catéter que debimos retrar y cambiar, pero la verdad es que no aparece una complicación si el catéter está permeable y funcionando. Podrá estar colonizada la vía biliar pero la infección clínicamente no aparece. Con respecto a la resección del 4B, lo usamos en un par de casos, no solo porque no podíamos ni tocar y estábamos muy lejos entre un reparo metálico y la posición del catéter, sino porque no había otra forma de abordar la placa hiliar que caer desde arriba hacia abajo resecando el segmento 4B, como en esa paciente con cirrosis. Pero creo que en una lesión de tpo 2, incluso una lesión de tpo 3 donde uno ubica el catéter perfectamente, puede abordar la vía biliar, prolongar la incisión sobre el hepático izquierdo y hacer una hepático-yeyuno satsfactoria sin necesidad de resecar parénquima en forma sistemática. Lo hemos utlizado, como también hemos tenido necesidad de hacer una hepatectomía derecha, en un paciente con una lesión que iba más allá de la bifurcación del hepático derecho y en el que fue imposible conectar esos conductos, a pesar de que el segmento posterior y el anterior tenían un catéter cada uno.

En cuanto a evitar las fistulas, bueno, no hemos tenido ninguna fistula de la anastomosis; la única fistula que hubo fue de la superficie de sección del hígado. Entonces ¿sirve o no sirve el catéter? Bien, si tuviéramos más números esto se podría corroborar o no; pero creo que así como se puede tratar una fistula biliar colocando un drenaje biliar percutáneo con ori-ficios proximales y distales a la fistula, tal vez eso mismo en el posoperatorio previene de alguna manera la fistula de la anastomosis, por mejor que uno la haga. De modo que, por el momento, vamos a seguir utlizando esta estrategia en forma sistemática, dado que no hemos encontrado complicaciones graves por el uso del drenaje percutáneo; por el contrario, nos ha brindado bastante buen resultado en el intraoperato-rio, en el posoperatorio y en el preoperatorio.

Alfredo P. Fernández Marty: Dr. Álvarez Rodríguez, como usted bien dijo, esto puede tener un enfoque endoscópico y, dejando de lado aquellas que tenen indicación endoscó-pica precisa, no tuvieron la oportunidad de hacer una cosa combinada porque en alguno de los casos que ha presentado ustedes hicieron un drenaje biliar externo y a lo mejor, combinándolo con un drenaje endoscópico, se hubiese podido lograr un drenaje interno/externo con los beneficios que ello trae; esa es la primera pregunta: si han visto esa oportunidad en los casos de ustedes. Y la segunda pregunta también puntual referida a dos casos de hepático-yeyuno anastomosis en pacientes que ya tenían un drenaje biliar, intentaron hacer supongo a lo mejor era por estenosis no intentaron por hacer una dilatación aprovechando ya que tenían esa vía porque en la experiencia que tenen en el servicio de vías biliares en el hospital realmente tenen mucho éxito con las dilataciones de las estenosis de las hepático-yeyuno anastomosis. Acá vi como que ustedes directamente pasaron a una reanastomosis. La pregunta es si intentaron dilatarlo teniendo la vía biliar canalizada.

Juan E. Álvarez Rodríguez: Este trabajo no se refere al resultado final, es decir, cómo anduvieron los pacientes que fueron dilatados, o cómo anduvieron los pacientes que fueron operados. El trabajo se centraliza en la eficacia del drenaje antes del inicio del tratamiento definitivo. Desde ya tuvimos muchas estenosis de hepático-yeyuno que, en la medida en que se pudo internalizar el catéter, es decir franquear la estenosis, fueron tratados en forma percutánea. Nuestros resultados con tratamiento percutáneo en lesiones quirúrgicas de la vía biliar no superan el 50% de éxito, está bastante por debajo de lo que se cita en la bibliografia o que citan los radiólogos en la bibliografia; pero también es cierto que tenemos un umbral muy bajo para indicar la cirugía ante el fracaso del drenaje percutáneo. Usted se refere, a propósito de la endoscopia, a los pacientes con catéteres que quedaron externos, que fueron algunos; también son aquellos que no tenían comunicación alguna bilio-entérica. Cuando no hay comunicación es dificil franquear la estenosis por vía alta o por vía baja; esos pacientes se contemporizaron con drenaje externo y después se operaron. No sé si hay un detalle más. En realidad, hubo dos enfermos de toda esta serie que podría haber tratado un endocopista: uno era una anastomosis término-terminal de la vía biliar con un drenaje transpapilar anterógrado que se estenosó (una estenosis de tpo E2); y otro fue una estenosis de tpo E1 con un tubo de Kehr. Pero, bueno, a nosotros nos resultó más fácil tratar estos dos casos de esta manera. Y, cuando digo que hemos intervenido pacientes que tenían drenajes biliares previos, me refero a hepaticostomas o tubos de Kehr colocados en la operación, no a drenajes biliares previos; si no, estaríamos sesgando la población. Acá el drenaje biliar lo hicimos nosotros.

Juan Pekolj: Bueno, yo quisiera hacer un comentario y una pregunta; no digo que el trabajo es interesante porque está en discusión el uso sistemático y selectivo de todos los procedimientos y creo que el drenaje percutáneo biliar tene que ver también con eso. Ustedes adscriben al uso sistemático y nosotros bastante al uso selectivo, por eso mi pregunta va encaminada a, por ejemplo, un paciente que usted muestra tene un drenaje abdominal por donde tene la fistula biliar, no tene colecciones que debamos drenar, el paciente registra un hepatograma normal, es decir, el paciente tene un drenaje y el drenaje está funcionando bien, entonces tene un hepatograma bien, no hay colestasis: ¿a ese paciente ustedes lo mismo le colocan un drenaje percutáneo? Porque esa es la situación donde, desde el punto de vista técnico, el drenaje percutáneo de vía biliar es dificil porque tenen una vía biliar con una fistula externa que está completamente drenado con una vía biliar fina, la cual me está exponiendo a potenciales complicaciones para drenar algo que en teoría está bien drenado. Por eso nosotros usamos el drenaje percutáneo pero solo cuando tenemos evidencia de que en la forma que viene drenado el paciente, no está drenado; es decir, es un poco lo que quería redondear en cuanto a la indicación.

Juan E. Álvarez Rodríguez: Todas las experiencias cortas como estas tenen sesgo porque, cuando la población aumenta, seguramente van aparecer esos casos. Nosotros no tuvimos ningún enfermo que no viniera con ictericia o con colestasis sin ictericia, es decir, en todos había o colestasis sin ictericia o ictericia, tuvieran hepaticostomas, tubo de Kehr, fistulas biliares externas o lo que fuere. Cuando hay una fis-tula biliar externa obviamente, o cuando hay un hepaticos-toma, la vía biliar es fina pero ahí el drenaje biliar hay que hacerlo mediante una fistulografa en la cual se pinta la vía biliar y después se ubica en forma percutánea. Yo comenté que es discutible en un paciente en el que se puede acceder a la vía biliar a través de un hepaticostoma, porqué ponerle un drenaje percutáneo. Bien, aún en estos enfermos hemos encontrado algunos que tenen ictericia y colestasis o que te-nen fistulas biliares externas. A nosotros el drenaje nos per-mitó controlar la ictericia en el 60% de los casos, pero en las fistulas biliares externas casi el 90% de los casos. Después nos encontramos con el catéter en la operación que nos ayudó a ubicar el muñón y para nosotros cualquier cosa que nos facilite encontrar el muñón, bienvenido sea. Y en el posoperatorio, tener un control radiológico e imagenológico de cómo está funcionando la anastomosis y sobre esa base decidir. Es decir que esta ventaja para nosotros múltple es lo que nos permite sugerirlo como estrategia. En fin, tendría que haber otros trabajos que convaliden o no el drenaje biliar percutáneo en forma sistemática; pero desde ya ustedes usan en el Hospital Italiano el drenaje en forma más selectiva y nadie puede criticar los resultados finales del tratamiento quirúrgico de la lesión biliar. De manera que esta es una posición y lo que quiero mostrarles es lo que resultó beneficioso para nosotros.