Articulo original

Neoplasia sólida pseudopapilar del páncreas

Solid pseudopapillary tumor of the pancreas

 

Alejandro García Hevia, Agustin Monteferrario, Ángel L. Pierini, Leandro Pierini, Daniel Gat, Matas Wenger

Servicio de Cirugía Mixta Hospital Iturraspe. Santa Fe. Argentina. Clínica de Nefrología y Urología S.A. Santa Fe. Argentina. Clínica Uruguay de Concepción del Uruguay. Entre Ríos. Argentina.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Alejandro García Hevia E-mail: alejandrogarciahevia@gmail.com

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RESUMEN

Antecedentes: la neoplasia sólida pseudopapilar (NSSP) del páncreas es un raro tumor pancreático que se da comúnmente en mujeres jóvenes. Por lo general, son poco sintomáticos y el pronóstico es bueno ante cirugía resectiva.
Objetivo: describir 6 casos tratados en 3 centros diferentes y hacer una revisión actualizada del tema.
Material y métodos: análisis de historias clínicas, biopsias y protocolos quirúrgicos. Período enero de 2014 hasta abril de 2017.
Resultados: encontramos 6 casos (5 mujeres y 1 hombre); el promedio de edad fue 39,7 años (rango 28 a 54 años). En 3 casos se trató de hallazgos incidentales. En todos los casos se utlizaron Ecografia y tomografia computarizada (TC) para el diagnóstico y en 2 casos se realizó resonancia magnética (RM). Todos los tumores se encontraron en el cuerpo o la cola del páncreas o en ambos. En 2 cirugías se realizó un abordaje videolaparoscópico; el tempo quirúrgico promedio fue de 91,17 minutos y el promedio de días de hospitalización fue de 5,5, con 3 pacientes que reingresaron por complicaciones durante el posoperatorio (un absceso y 2 fistulas pancreáticas).
Conclusiones: se trata de tumores poco frecuentes; sin embargo, creemos que el avance en métodos por imágenes permitrá aumentar el diagnóstico y tratamiento de esta patología por lo que su incidencia aumentará. Queremos destacar la importancia del abordaje videolaparoscópico para este tpo de patología, ya que en la mayoría de los casos resulta factible con buenos resultados. Estas cirugías deben realizarse en centros donde puedan manejarse sus complicaciones para evitar reintervenciones.

Palabras clave: tumor de Frantz, neoplasia sólida pseudopapilar de páncreas, neoplasia quística del páncreas, pancreatectomia videolaparoscópica, fistula pancreática.

ABSTRACT

Background: Solid Pseudopapillary Neoplasia (NSSP) pancreas is a rare pancreatic tumor commonly found in young women. They are usually not very symptomatic and the prognosis is good in resective surgery.
Objective: to describe 6 cases from 3 diferent centers and to make an updated review of the topic.
Materials and methods: analysis of clinical histories, biopsies and surgical protocols. Period from January 2014 to April 2017.
Results: we found 6 cases, with 5 women and 1 male; the mean age was 39.7 years (range 28 to 54 years). In 3 cases we dealt with incidental findings. In all cases, echography and CAT were used for the diagnosis and in 2 cases, MRI was performed. All tumors were found in the body and / or tail of the pancreas. In 2 surgeries a videolaparoscopic approach was performed, the mean surgical tme was 91.17 minutes and the mean number of days of hospitalizaton was 5.5, with 3 patents reentered for postoperative complicatons (one abscess and two pancreatic fistulas).
Conclusions: these tumors are rare; however we believe that the advances in imaging methods will increase the diagnosis and treatment of this pathology so that its incidence will increase. We want to emphasize the importance of the videolaparoscopic approach for this type of pathology since in most cases it is feasible with good results. These surgeries should be performed in a center where their complicatons can be managed to avoid reinterventons.

Keywords: Frantz tumor, pancreatic pseudopapillary neoplasm, cystic neoplasm of the pancreas, videolapa-roscopic pancreatectomy, pancreatic fistula.

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Introducción

En 1959, Virginia Frantz describió por primera vez las características especiales de la neoplasia sólida pseudopapilar (NSSP) de páncreas en 3 pacientes. Posteriormente, Hamoudi en 1970 añadió un paciente a la literatura y detalló la apariencia del tumor en la microscopia electrónica. Desde ese informe se han publicado aproximadamente 1000 casos de NSSP en la literatura, la mayoría fundamentalmente en los últmos 20 años. En 1996, la OMS le asignó el nombre que actualmente lleva; también en honor a quienes realizaron su primer reconocimiento se la denomina tumor de Frantz o tumor de Hamoudi. Es una neoplasia con potencial maligno incierto. Su comportamiento es el de una neoplasia indolente de baja agresividad, con un bajo potencial de recurrencias y metástasis. Se ha informado sobrevida prolongada (> de 5 años) aun en pacientes con recurrencia o metástasis. El curso clínico es impredecible ya que no existen factores predictivos histológicos, clínicos ni radiológico que puedan identificar a los pacientes que van a presentar metástasis o recurrencia, respecto de los pacientes con evolución más benigna^1,4,8.

Son tumores infrecuentes, representan el 1 al 2% de los tumores pancreáticos exógenos, aunque en los últmos años ha aumentado significativamente el informe de nuevos casos, quizá debido a la mejoría de los métodos diagnósticos^2,4.

El objetivo de este estudio es presentar una serie de casos diagnosticados y operados en 3 centros diferentes (1 caso de la ciudad de Concepción del Uruguay y el resto de la ciudad de Santa Fe) y realizar una revisión bibliográfica actualizada del tema.

Material y métodos

Se realiza un informe de cinco casos que fueron diagnosticados y tratados en tres centros distintos en un lapso de 3 años (desde 2014 hasta 2017). Este estudio se basó en un análisis retrospectivo de pacientes con diagnóstico de NSSP sometidos a cirugía (confirmados por inmunohistoquímica). Para ello se revisaron las historias clínicas de cada paciente. Se realizó un análisis descriptivo, que incluyó las siguientes variables: sexo, edad, diámetro y localización de la lesión, presentación clínica, métodos por imágenes empleados, tratamiento realizado con sus complicaciones y estancia hospitalaria.

Todos los datos recabados fueron procesados con el programa SPSS® (Statstics Editor de datos) edición 19.

Resultados

Se analizan 6 casos de pacientes diagnosticados y tratados en 3 centros diferentes. El caso 1 fue diagnosticado en la Clínica Uruguay de Concepción del Uruguay; los casos 2, 3 y 4 fueron tratados en la Clínica de Nefrología y Urología S.A. y los casos 5 y 6 pertenecen al Hospital J.B. Iturraspe, estas dos últmas instituciones de la ciudad capital de Santa Fe.

En la tabla 1 se sintetzan las características epidemiológicas, localización y presentación clínica de los pacientes. El promedio de edad fue 39,7 años (rango 28 a 54 años).

En la tabla 2 se resumen el tratamiento quirúrgico, las complicaciones y días de hospitalización. El tempo quirúrgico promedio fue de 91,17 minutos y el promedio de días de hospitalización fue de 5,5 con 2 pacientes que reingresaron por complicaciones del posoperatorio.

Respecto de las características imagenlógicas en el caso del paciente 1 se describe una formación redondeada de aspecto sólido de bordes definidos que realza tras la administración del contraste; en el caso 2, la tic informa una formación ocupante de espacio hipo-densa, de bordes definidos; en la RM se observó la formación con isointensidad en T1, hiperintensidad en T2 y, sin cambios tras la saturación grasa, presenta realce de su periferia tras la administración del contraste. En el caso 3, la imagen tomográfica mostró un tumor dependiente del páncreas con densidades heterogéneas compatibles con lesiones sólidas y quísticas; la RM informa formación con imágenes sugestivas de lesiones quísticas alternadas con sólidas, poco vascularizada y limitada al páncreas. Caso 4: la tic describe una imagen quística que se refuerza tras la administración de contraste con aparente cápsula, sin adenopatas asociadas. En la RM se visualiza una formación ocupante de aspecto quístico que muestra septos o tabiques en su interior con una pared de 3 mm con un comportamiento hipointenso en T1, hiperintensa en T2 y STIR. Se identifica una dilatación del conducto pancreático principal a nivel de la cola (Fig. 1). En el caso de la paciente 5 se describe la presencia de una formación redondeada de márgenes definidos, hipodensa, con paredes y tabiques que realzan con el contraste endovenoso. En la tic de la paciente 6 se aprecia una formación hipo-densa, bien definida, polilobulada, levemente heterogénea con tenue refuerzo posterior a la inyección de contraste (Fig. 2).

Con respecto a las complicaciones en el posoperatorio, la paciente 2 presentó a las 48 horas débito turbio de 100 mL por uno de los drenajes. Se determinó el valor de amilasa (valor de 570 UI) interpretándose el cuadro como una fistula de bajo débito, sin repercusión hemodinámica; se decidió tratamiento médico expectante; al sexto día posoperatorio, el débito había disminuido hasta agotarse, por lo cual se decidió extraer el drenaje y dar el alta hospitalaria. En el caso 3, la paciente fue dada de alta al quinto día posoperatorio y reingresó a las 48 horas por cuadro de fiebre y eritema de la herida quirúrgica. Se realizó toilete de esta con el drenaje de un absceso más tratamiento con antibióticos; a las 72 horas fue dada de alta por presentar buena evolución. Por últmo, la paciente 5 se presentó a las 6 semanas de la cirugía con salida de material turbio por la herida y fiebre. Se le realizó una tic con contraste donde se evidenció el trayecto fistuloso junto a una colección intraabdominal; en este caso se decidió colocar un stent (endoprótesis) pancreático mediante CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) y realizar un drenaje ecoendoscópico transgástrico de la colección pancreática; de dicha colección se drenó material purulento y se realizaron lavados posteriores a las 72 horas por endoscopia. A los 7 días, la paciente fue externada con controles por ambulatorio.

Por últmo, en todos los casos se trató de resecciones R0 y ninguno de ellos presentó metástasis ni recurrencia local hasta la fecha (el seguimiento incluyó examen clínico, pruebas de laboratorio de rutina, ecografia y tomografia).

F, femenino; M, masculino; LES, lupus eritematoso sistémico; IRC, insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal

EP, esplenopancreatectomía; Pcc, pancreatectomía corporocaudal con preservación del bazo; PD, pancreatectomía distal con preservación del bazo (técnica de Warshaw); VLP, videolaparoscópico; C, convencional.
* Morbilidad según la Clasificación de Severidad de las complicaciones de Clavien-Dindo.
**Posteriores a la cirugía.

RM (corte axial). Se visualiza una formación ocupante de aspecto quístico que muestra septos o tabiques en su interior con una pared de 3 mm con un comportamiento hipointenso en T1 (A) e hiperintensa en T2 (B).

 

TC (corte axial). Se observa una formación hipodensa, bien definida, polilobulada, levemente heterogénea con tenue refuerzo posterior a la inyección de contraste.

Discusión

La NSSP del páncreas es un tumor infrecuente que predomina en mujeres (90%). La edad de presentación es entre la 2^a y la 3^a década de la vida, con un promedio de edad de 28 años y rango variable entre 2 y 85 años. En los adultos, en algunas series se observa preferencia por el cuerpo y la cola del páncreas, mientras que otras no muestran predilección por ningún área pancreática^1-3,8. Es de destacar que, en nuestra serie, ninguno de los tumores se localizó en la zona de la cabeza.

La presentación clínica más frecuente son molestas o dolor abdominal, masa palpable o hallazgo incidental. Los pacientes a menudo presentan tumores voluminosos, con un diámetro medio de alrededor de 10 cm. Los primeros signos y síntomas son vagos y no específicos, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico³. En los últmos años, aproximadamente el 50% de los casos se diagnostican como un hallazgo incidental, lo cual puede observarse en nuestra serie. Aproximadamente entre el 15 y el 20% de los pacientes presentan manifestación clínica de malignidad (metástasis especialmente en hígado y peritoneo)⁵.

Respecto del diagnóstico, si bien el aspecto radiológico tpico es la presencia de áreas solidas y quísticas, también se han reconocido variantes atpicas como tumores predominantemente sólidos o líquidos. Las NSSP pequeñas tenden a ser completamente sólidas y no estar encapsuladas, mientras que los tumores grandes en general presentan masas bien encapsuladas con áreas sólidas y líquidas características. La presencia de cápsula y de hemorragia intratumoral es caracterís-tica importante en el diagnóstico, debido a que rara vez se encuentra en otras neoplasias pancreáticas⁷. Falta nota⁶.

Respecto de los métodos por imágenes utlizados en nuestra serie, en todos los casos el estudio inicial fue una Ecografia a la que le siguió una tc.

Muchos estudios afrman que la RM es superior a la tic en el diagnóstico de NSSP ya que muestra de manera más detallada la cápsula tumoral y la presencia de hemorragia intratumoral que son características. El patrón de realce muestra acumulación gradual del contraste desde la periferia al centro del tumor; esto lo diferencia del tumor neuroendocrino, que muestra realce arterial temprano⁷.

La macroscopia del tumor depende de su tamaño. Las NSSP pequeñas tenden a ser macroscópicas e histológicamente homogéneas, mientras que los grandes tumores muestran aéreas de necrosis y degeneración quística (Fig. 3). Los tumores pequeños son menos circunscriptos y generalmente aparecen no en-capsulados, blandos, rojos y con variable cantidad de fibrosis. Los tumores grandes por lo común exhiben una pseudocápsula fibrosa que rodea el tumor, usualmente circunscripta del páncreas normal. Tienen apariencia variable, con una combinación de áreas hemorrágicas sólidas y áreas necróticas quísticas. La microscopia de luz define los hallazgos histopatológicos, que comprenden áreas sólidas alternantes con formación pseudo-papilar, degeneración celular, e incluyen hendiduras de colesterol y agregados de histocitos espumantes, células uniformes que muestran características endocrinas y exocrinas y grupos de células dispuestas alrededor de un núcleo fibrovascular (Fig. 4). Los aspectos inmuno-histoquímicos informados incluyen positividad para los receptores de progesterona, vimentina, enolasa neuro-nal específica (NSE) y α1-antitripsina³.

Debido a su prolongada historia natural, curso clínico impredecible y la relativa rareza del tumor, es muy dificil establecer criterios predictivos de conducta enérgica. En la mayoría de las series no existen parámetros clínicos ni radiológicos que puedan detectar la presencia histológica de carcinoma. Se ha mencionado en algunas series el tamaño mayor de 5 cm, la edad de presentación mayor de 60 años y el sexo masculino como predictores de malignidad, pero estos hallazgos no fueron confrmados por otras series. Tampoco se puede predecir el desarrollo de recurrencia basándose en los parámetros histológicos. La invasión ganglionar, perineural o angioinvasión, con o sin invasión profunda a los tejidos circundantes, alto grado de pleomorfismo celular, un índice mitótico elevado y un elevado índice de proliferación celular (Ki 67 > 35%) pueden indicar un comportamiento agresivo. Otras características patológicas, probablemente asociadas con una conducta agresiva de la NSSP son: patrón de crecimiento difuso con necrosis tumoral extensa, presencia de un componente no diferenciado, atpia nuclear, prominencia de células necrobióticas, invasión venosa, presencia de células gigantes mononucleadas o multinucleadas y presencia de focos de carcinoma sarcomatoso⁹.

Está claramente definido que el tratamiento de la NSSP, siempre que sea posible, es la resección quirúrgica completa. Los pacientes con NSSP pueden ser divididos en tres grupos: los pacientes con tumores localizados en el páncreas, los que tenen enfermedad localmente avanzada y, finalmente, aquellos con metástasis alejadas^1,3,4.

En los pacientes con tumor localizado en el páncreas, como los que presentamos en nuestra serie, la cirugía de elección es la pancreatectomía. El objetivo de la resección es lograr R0 con resecciones pancreát-cas convencionales y linfadenectomía regional. La lin-fadenectomía extendida no se lleva a cabo dado que la incidencia de metástasis ganglionar es extremadamente rara. El tamaño no constituye una contraindicación para la resección, ya que tumores de 20 a 30 cm se consideran resecables^1,3,4.

La recurrencia global de la NSSP se estma en 10 a 15% después de la resección. Algunos estudios muestran recurrencias tardías a los 7 y 14 años después de la resección. Esto indica que los pacientes deben ser seguidos por un período extenso, especialmente si se encuentran hallazgos patológicos adversos. Un dato interesante en cuanto a la recurrencia es la diseminación peritoneal producto de un traumatsmo que produce ruptura tumoral y diseminación de células al peritoneo. Se ha publicado diseminación peritoneal como consecuencia de traumatsmo abdominal, de biopsias laparoscópicas previas a la cirugía, o de ruptura tumo-ral intraoperatoria en cirugía laparoscópica o abierta. Levy y col. revisó la literatura y encontró 17 casos de recurrencia; en 11 de esos pacientes había algún antecedente de traumatsmo¹⁰. Estos hallazgos contraindican la biopsia previa a la resección y refuerzan la importancia de evitar la ruptura tumoral en el intraoperatorio^1,3.

Como conclusiones destacamos que los tumores de Frantz son poco frecuentes, por lo que su hallazgo constituye una verdadera rareza; sin embargo, creemos que el avance en métodos por imágenes (tc, RM, etc.) permitrá aumentar el diagnóstico y tratamiento de esta patología, razón por la cual su incidencia aumentará. Todos nuestros casos fueron tratados mediante cirugía resectiva R0, y queremos destacar la importancia del abordaje videolaparoscópico para este tpo de patología, ya que en la mayoría de los casos resulta factible y da muy buenos resultados. También creemos que estas cirugías deben realizarse en centros donde puedan manejarse sus complicaciones; en este sentido, el papel de la cirugía miniinvasiva (percutáneo y endoscopia) resulta fundamental para evitar relaparotomías⁹.

Macroscopia. Resección segmentaria de páncreas, que mide 5 ×4 × 4 cm; superficie externa congestiva con moderada cantidad de tejido adiposo adherido. Abierta la pieza, el parénquima pancreático se halla totalmente reemplazado por una masa sólida, de gran tamaño, con bordes bien delimitados y superficie de corte con áreas café pálidas, sólidas, mezcladas con formaciones quísticas (fecha negra) y zonas de hemorragia y necrosis (fecha blanca)

Microscopia. Hematoxilinaeosina 20x. Las áreas sólidas están constituidas por hojas de células relativamente monomorfas con citoplasma eosinofilico levemente granular y núcleos uniformes con hendiduras nucleares (fecha).

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