ARTÍCULO ORIGINAL

El cáncer diferenciado de tiroides: experiencia clínica frente a un panorama cambiante

Differentiated thyroid cancer: clinical experience in a changing scenario

 

Pedro A. Saco, Ana I. Voogd, Pedro Valdez, Alejandro Beguerí, Gerardo Russier, María del C. Negueruela

Hospital Universitario Austral. Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Pedro A. Saco e-mail: psaco@cas.austral.edu.ar

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1317.es

Presentado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 24 de mayo de 2017.

Recibido el 09 de mayo de 2018
Aceptado el 12 de julio de 2018

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RESUMEN

Antecedentes: el cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más frecuente, ha aumentado significativamente su incidencia y se han producido importantes cambios en su tratamiento.
Objetivos: analizar una población de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tratados en el Hospital Universitario Austral, evaluar sus resultados y discutir las nuevas tendencias en su manejo.
Material y métodos: revisión retrospectiva de una serie de 344 pacientes operados entre mayo de 2001 y mayo de 2015; se realizaron 331 tiroidectomías totales y 13 lobectomías, con linfadenectomía central en el 82% y lateral en el 9 %, según hallazgos clínicos o ultrasonográficos. El 80% correspondieron al sexo femenino y el 95% fueron carcinomas papilares. De acuerdo con TNM, el 65 % fueron T1, 41% T1a (microcarcinomas) y, según ATA, el 87 % tenían bajo riesgo de recurrencia. El 34 % de los vaciamientos centrales y todos los laterales presentaron metástasis ganglionares, y solo el 1,8% presentó metástasis a distancia. El 73% de los pacientes recibieron I131 en dosis de 30 a 150 mCi (milicurios).
Resultados: la supervivencia global fue del 99,2% con seguimiento promedio de 40,2 meses, con 0,8% de hipoparatiroidismo definitivo y 0,8% de parálisis recurrencial definitiva.
Conclusiones: 1) casi el 80% de la población operada correspondía a estadios tempranos con bajo riesgo de recurrencia, 2) más del 40% correspondió a microcarcinomas, 3) los resultados obtenidos son similares a los comunicados por centros de alto volumen, 4) las conductas terapéuticas coincidieron con las recomendaciones de las guías en vigencia y con las nuevas tendencias en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides.

Palabras clave: Cáncer de tiroides; Carcinoma diferenciado; Estratificación de riesgo.

ABSTRACT

Background: Thyroid cancer is the most common type of endocrine cancer with an incidence that is significantly increasing and with important treatment changes.
Objectives: The aim of this study was to analyze a population of patients with differentiated thyroid cancer treated at the Hospital Universitario Austral, evaluate the outcomes and discuss the new trends in thyroid cancer management.
Material and methods: A series of 344 patients undergoing thyroid surgery between May 2001 and May 2015 were retrospectively reviewed: 331 total thyroidectomies and 13 lobectomies. Central lymph node dissection was performed in 82% of the cases and lateral lymph node dissection in 9%, based on clinical and ultrasound findings. Most patients were women (80%) and 95% were papillary thyroid cancers. According to the TNM classification, 65% were T1, 41% T1a (microcarcinomas) and 87% corresponded to the ATA low risk of recurrence category. Lymph node metastases were present in 34% of the central neck lymph nodes and in all the lateral lymph nodes dissected, and only 1.8% presented distant metastasis. Radioactive iodine was used in 73% of the patients in doses between 30 and 150 mCi.
Results: Overall survival was 99.2% with a mean follow-up of 40.2 months; 0.8% presented permanent hypoparathyroidism and 0.8% of the patients presented permanent recurrent laryngeal nerve palsy.
Conclusions: 1) almost 80% of the patients undergoing surgery corresponded to early stages of the disease with low risk of recurrence; 2) more than 40% were microcarcinomas; 3) the results obtained are similar to those reported by high-volume centers; and 4) the review of this experience is similar to that reported by current practice guidelines, and the therapeutic approaches are in line with the recommendations of the current practice guidelines and with the new trends in the management of differentiated thyroid cancer.

Keywords: Thyroid cancer; Differentiated carcinoma; Risk stratification.

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Introducción

El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más común y uno de los tumores con más rápido aumento de incidencia en el mundo^1,2. Durante la última década, se ha producido un proceso rápido de cambios en el manejo de este tumor caracterizado por peculiaridades biológicas que lo definen como una neoplasia única dentro del espectro oncológico conocido.
Estos cambios involucran tres aspectos interrelacionados: 1) el epidemiológico, que muestra el llamativo aumento de incidencia en las últimas décadas, 2) el biológico, centrado en el comportamiento del tumor y su riesgo de recurrencia, 3) el asistencial, caracterizado por la adecuación del tratamiento y del seguimiento a la agresividad de cada tumor. Sobre estos cambios, se plantea un nuevo paradigma de manejo que recomiendan las guías de práctica clínica en vigencia: una de ellas, la de la Sociedad de Endocrinología Norteamericana, actualizada en 2015³ y otra, nacional, que resume el consenso de las sociedades científicas de nuestro país⁴. Este nuevo enfoque del cáncer diferenciado de tiroides ha conducido a una migración del manejo clásico (“lo mismo para todos”) hacia uno más personalizado, adaptado al riesgo individual de cada paciente y de cada tumor.
Constituye el objetivo de este trabajo analizar una población de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tratada en una misma institución, por un mismo grupo de trabajo, durante un período de tiempo que coincide con el de las innovaciones propuestas por las nuevas guías; como objetivo secundario, discutir las nuevas tendencias en el manejo del cáncer diferenciado y compararlas con los resultados de esta experiencia clínica, en un escenario sorprendentemente cambiante.

Material y métodos

Se trata de una revisión retrospectiva de una serie de 369 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tratados en el Hospital Universitario Austral, entre mayo de 2001 y mayo de 2015. Luego de la aprobación por la Unidad de Investigación Clínica, se incluyeron para su estudio 344 pacientes con carcinomas diferenciados que completaron el tratamiento y seguimiento íntegramente en el Hospital Austral; fueron excluidos aquellos tratados parcial o totalmente en otra institución. Para el diagnóstico citológico y la indicación quirúrgica se utilizó el sistema de clasificación de Bethesda que agrupa la citología en seis categorías: I no diagnóstica, II benigno, III atipia indeterminada o lesión folicular de significado incierto, IV neoplasia folicular, V sospechoso de malignidad y VI maligno, cada una asociada con un riesgo estimado de malignidad.
Para la estadificación inicial, se utilizó la clasificación TNM de la UICC/AJCC 7a edición. El riesgo de recurrencia posquirúrgico se estratificó de acuerdo con las categorías propuestas por la Asociación Norteamericana de Tiroides (ATA) en su guía 2015. Se definió de bajo riesgo el carcinoma papilar clásico sin metástasis ganglionares o a distancia, sin extensión extratiroidea ni invasión vascular, resecado en forma completa; como de riesgo intermedio, aquellos con extensión extratiroidea mínima, metástasis cervicales, invasión vascular o histología agresiva; como de riesgo alto, la extensión extratiroidea macroscópica, los resecados incompletamente o la presencia de metástasis a distancia.
El tratamiento quirúrgico consistió en tiroidectomía total con linfadenectomía central o sin ella (dependiendo de la presencia de adenopatías sospechosas en estudios previos o en la inspección intraoperatoria del compartimento central) y lobectomías en casos seleccionados; se realizaron linfadenectomías laterales modificadas ante la presencia de metástasis ganglionares clínicas o confirmadas por citología, o dosaje de tiroglobulina o por ambos en el lavado de aguja positivo.
La administración de I131 potoperatorio se realizó con fines ablativos o terapéuticos, en dosis variables desde 30 a 400 mCi; la preparación para la administración se realizó mediante hipotiroidismo o con el uso de TSH recombinante (Thyrogen®) (desde 2008).
El cálculo de actividad de la dosis de yodo por administrar se realizó en forma empírica o mediante dosimetría en casos seleccionados, a partir de 2010.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 40,2 meses.
El análisis estadístico de los datos se efectuó mediante la aplicación del test STATA 13.1.

Resultados

En el período mencionado se operaron un total de 363 pacientes con cáncer de tiroides, de los cuales el 93,6% (344) correspondieron a carcinomas diferenciados, que constituyen la población en estudio; el 95% (328) fueron carcinomas papilares, el 80% correspondió al sexo femenino, con una relación mujer-hombre de 4:1; el promedio de edad de los hombres fue de 47,5 años y el de las mujeres de 46,8 años.
De acuerdo con TNM, el 65% (224) de los carcinomas diferenciados se presentaron como T1 y el 41% (140) como T1a (< 10 mm, microcarcinomas). Correspondieron a T2 el 16,8% (58), a T3 el 15,4% (53) y solo el 3,1% (9 pacientes) se clasificaron como T4. La incidencia de pacientes con metástasis a distancia fue muy baja: 1,8% (6 pacientes) (Fig. 1).

Figura 1

La estadificación mostró que el 71% (244) correspondieron al estadio I, que junto al 6,4% de estadio II (22) agrupan el 77% de la muestra en estudio; fueron estadio III el 19% (65) y solo el 3,4 % (13) estadio IV. De acuerdo con el riesgo de recurrencia, el 87% (298) se clasificó como de bajo riesgo, y el 9% (31) como de riesgo intermedio, sumando entre ambos el 96% del total de pacientes ingresados en el estudio; solo el 4% (15 pacientes) fueron catalogados como de alto riesgo (Fig. 2).

Figura 2

Como tratamiento quirúrgico se realizaron 331 tiroidectomías totales y 13 lobectomías (de las cuales 8 fueron totalizaciones de lobectomías previas). Se agregó linfadenectomía central en el 82% (281), lateral en el 9% (32) y otro 9% (31) no recibió ningún tipo de linfadenectomía.
De las linfadenectomías centrales realizadas, el 34% (95) presentó metástasis ganglionares y todas las linfadenectomías laterales fueron positivas; del total de la población estudiada, el 37% (127) presentó enfermedad ganglionar metastásica.
El porcentaje de hipoparatiroidismo transitorio fue de 39,8% y el definitivo de 0,8 %; el porcentaje de parálisis recurrencial transitoria fue de 1,1 % y el de parálisis definitiva de 0,8 %.
El estímulo de TSH necesario para la ablación se obtuvo mediante hipotiroidismo durante el período inicial (149 pacientes) y con la administración de TSH recombinante a partir de 2009 (93), con progresivo aumento hasta el momento actual, donde casi la totalidad de los pacientes la reciben, salvo los de muy alto riesgo. La supervivencia global del total de la población fue del 99,2% (Fig. 3). Se registró una recidiva ganglionar en el compartimiento central (que fue rescatada quirúrgicamente) y tres pacientes fallecieron por la enfermedad; dos de ellos correspondieron a variedades agresivas (células altas) y uno a un carcinoma folicular. Recibieron dosis ablativa de I131 el 73% del total de los pacientes operados (253); en el inicio de la experiencia, la indicación era sistemática con dosis de 100 o 150 mCi; desde 2009 disminuyó el porcentaje de pacientes que recibieron yodo posoperatorio y, a partir de 2012, comenzaron a utilizarse dosis bajas de 30 mCi; en la actualidad, menos del 50% de los pacientes son ablacionados con I131 en el posoperatorio (Fig. 4).

Figura 3

Figura 4

Discusión

El cáncer diferenciado de tiroides, y en particular el carcinoma papilar, es un tipo de cáncer de comportamiento mayoritariamente indolente, que ha experimentado un significativo aumento de incidencia en todo el mundo, y a un ritmo aun mayor que el de otros cánceres⁵. En Norteamérica, la incidencia ha aumentado casi tres veces desde 1975, a expensas del carcinoma papilar⁶ y del sexo femenino⁷, y se espera que llegue a ocupar el 1er lugar entre los más diagnosticados para 2019⁸.
En nuestro país, también ha aumentado su incidencia, como lo muestra una investigación de Faure y col. en el Hospital Churruca⁹; en nuestra comunicación en esta Academia sobre incidentalomas tiroideos, se hizo referencia a nódulos tiroideos en el 40% de las personas estudiadas con ultrasonografía Doppler carotídeo en el Hospital Austral^10,40. Aunque sin poder comparar incidencias por falta de registros previos, nuestros datos acompañan la tendencia, considerando que el 95% de nuestros casos correspondieron a carcinoma papilar y el 80% de ellos ocurrieron en mujeres.
Es sorprendente el fenómeno ocurrido en Corea del Sur, donde el incremento fue 15 veces en los últimos diez años, siendo actualmente el país con mayor incidencia de cáncer de tiroides en el mundo. Esto obligó en 2014 a suspender la política de “screening” dado el impacto en su sistema de salud ocasionado por el inusitado número de cirugías tiroideas¹¹.
Esta “epidemia” de cáncer de tiroides impresiona corresponder más a una epidemia de diagnóstico que a una epidemia de la enfermedad, y obedecería al uso extendido de imágenes de alta definición, particularmente la ultrasonografía, que permite diagnosticar nódulos de hasta 3-4 mm¹²; en los Estados Unidos, según un reciente estudio¹³, el 70-80% de los casos diagnosticados en mujeres y hasta el 45% de los de los hombres obedecerían a sobrediagnóstico. Aun así, no puede descartarse cierta relación entre el aumento de incidencia y el mayor énfasis en políticas de vigilancia preventiva, mayor acceso a los cuidados de la salud, aumento de diabetes y obesidad, así como mutaciones en genes reparadores de ADN¹⁴ relacionadas con exposición a la radiación y/o cambios en el medioambiente (uso de pesticidas)¹⁵; mientras tanto, es un dato muy significativo que la mortalidad global se ha mantenido estable durante las últimas décadas¹⁶.
Otro aspecto epidemiológico interesante es que la mayoría de los nuevos casos diagnosticados corresponden a tumores de pequeño tamaño^8,17; en los Estados Unidos, la proporción de tumores de 1 cm o menores aumentó de 23 a 49% entre 1983 y 2009¹⁶; actualmente el microcarcinoma es el hallazgo más común entre los carcinomas papilares en los mayores de 45 años¹⁷. Nuestros hallazgos coinciden con esta tendencia, dado que el 65% de nuestros cánceres operados fueron T1, y más de un tercio (41%) eran microcarcinomas menores de 1 cm, según lo informado por la base SEER y la experiencia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)¹⁸.
Esta aparente epidemia de cáncer de tiroides constituiría un ejemplo típico de “sobrediagnóstico”, que se realiza en un reservorio silencioso de la enfermedad, y donde se estaría indicando tratamiento a individuos con muy baja probabilidad de desarrollar síntomas o de tener su expectativa de vida acortada¹². El análisis de nuestra población operada, confirma, en cierta medida, esta presunción, dado que el 71% de nuestros pacientes correspondían al estadio I, y la gran mayoría (87%) presentaban muy bajo riesgo de recurrencia. En este escenario se observa una reacción de las nuevas guías³, que recomiendan limitar la punción citológica solo a nódulos que presenten características ultrasonográficas sospechosas y tamaño de 1 cm o mayor; esto explicaría cierta desaceleración en el incremento de incidencia observado en el período 2010-2012¹⁵.
La citología informada según la clasificación de Bethesda en el contexto de los hallazgos clínicos y ultrasonográficos aporta información esencial para el manejo del nódulo tiroideo¹⁹; la aplicación juiciosa y la disponibilidad de citólogos entrenados permiten concentrar las indicaciones quirúrgicas en la patología maligna, tal como surge de nuestra casuística, donde actualmente el mayor número de intervenciones (más del 50%) se realizan en pacientes con diagnóstico de cáncer tiroideo. Un comentario merece el diagnóstico molecular para nódulos con citología indeterminada (categorías III y IV), según lo comunicado por Alexander con su clasificador de expresión génica (Afirma®)²⁰ y por Nikiforov (ThyroSeq®)²¹ que analiza mutaciones y translocaciones genéticas, con el objetivo de evitar lobectomías diagnósticas en estas categorías donde el riesgo de malignidad supera el 30%. Aun cuando sus indicaciones y eficacia permanecen algo inciertas, su utilización puede resultar de gran beneficio en los casos con citología indeterminada. Esta nueva evidencia sobre la epidemiología y la biología han instalado una visión diferente sobre el cáncer diferenciado, así como modificaciones significativas en su enfoque terapéutico³, que han sido adoptadas mayoritariamente en nuestra práctica.
El cambio de mayor impacto reside en el manejo quirúrgico donde la tiroidectomía total no es más obligatoria para todos los pacientes; se considera que en pacientes seleccionados, con tumores mayores de 1 cm y menores de 4, de riesgo bajo e intermedio, tanto la tiroidectomía total como la lobectomía constituyen opciones válidas, y que la lobectomía puede ser suficiente para papilares y foliculares de bajo riesgo; en los menores de 1 cm (microcarcinomas) sin factores de riesgo, la lobectomía, y no la tiroidectomía total, es el procedimiento de elección3, lo que constituye nuestra conducta actual.
Los argumentos que sostienen este cambio son básicamente tres: una menor indicación de yodo radioactivo posoperatorio²², los resultados de estudios comparativos recientes entre lobectomía y tiroidectomía total que no muestran diferencias significativas en supervivencia global^23,24 y el convencimiento de que la cirugía de rescate es eficaz en la mayoría de los casos de persistencia y/o recurrencia de la enfermedad²⁵.
No pueden dejar mencionarse, en esta línea, los trabajos de Ito y col. en Japón, quienes, desde 1993, proponen vigilancia activa (en vez de cirugía) para los carcinomas papilares de 10 mm o menores, incidentales y sin factores de riesgo; luego de 10 años de seguimiento, solo el 8% aumentó su tamaño y menos del 4% presentaron enfermedad ganglionar, y todos pudieron ser rescatados quirúrgicamente, sin fallecidos por la enfermedad^{26, 27}. Sugitani comunicó resultados similares en una serie prospectiva de 300 microcarcinomas con seguimiento de 5 años²⁸, y el grupo del Memorial inició recientemente una experiencia similar²⁹. No hemos adoptado, por ahora, esta conducta en nuestra práctica clínica.
También se recomienda un enfoque más selectivo sobre los ganglios del compartimiento central del cuello (nivel VI) restringiendo la linfadenectomía profiláctica a los primarios avanzados (T3 y T4) y/o a la presencia de adenopatías laterales clínica o citológicamente comprometidas³; en los demás casos, (T1 y T2 intratiroideos y en la mayoría de los carcinomas foliculares) solo se recomienda la exploración intraoperatoria del compartimiento central como indicación de rutina³. En la etapa inicial de esta experiencia, la linfadenectomía central profiláctica fue sistemática; posteriormente se migró a la conducta actual donde la indicación de linfadenectomía es selectiva, según hallazgos de la exploración intraoperatoria. La proporción de ganglios metastásicos en el nivel VI (34%) en esta casuística se halla en el rango de lo comunicado en la literatura reciente (21-60%)^{30, 31}, y la evidencia actual no ha logrado demostrar menor índice de recurrencia ni mayor supervivencia con la linfadenectomía profiláctica en todos los casos^{31, 32}. Las linfadenectomías terapéuticas, tanto central como lateral, mantienen sus indicaciones sin cambios. El otro cambio significativo en el manejo de esta neoplasia involucra la indicación de yodo radioactivo; en décadas anteriores, la ablación posoperatoria de remanentes tiroideos era rutinaria; a partir de trabajos liderados por Michel Tuttle del MSKC, y de las recomendaciones de las guías de práctica^{33, 4, 22} se propone un uso selectivo centrado en el riesgo de recurrencia individual de cada paciente, de acuerdo con la información de la pieza quirúrgica, el valor de tiroglobulina y la ultrasonografía posoperatoria³⁴. El uso sistemático de yodo no ha logrado demostrar, en forma concluyente, mayor supervivencia ni menor índice de recurrencias en ausencia de enfermedad a distancia³³; la recomendación actual es indicarlo sistemáticamente en el grupo de alto riesgo de recurrencia, selectivamente en el grupo de riesgo intermedio y no indicarlo en el de bajo riesgo. Nuestra experiencia ha acompañado fuertemente este cambio, con una significativa disminución de pacientes ablacionados en los últimos años hasta la actualidad, donde menos del 50% de los pacientes reciben I131, así como un uso cada vez mayor de dosis bajas (30 mCi) en el grupo de riesgo bajo e intermedio; la bibliografía reciente informa excelentes respuestas al tratamiento y control de la enfermedad en estos grupos, con seguimientos no menores de diez años^35,36.
La supervivencia específica de nuestra población, aunque con un seguimiento insuficiente, es muy alta (99,2%). Solo tres pacientes fallecieron por la enfermedad, todos con variantes agresivas, coincidiendo con lo informado por las series numerosas. Aun las que incluyen un alto porcentaje de lobectomías, como la del MSKCC, (43%)²³ o incluso las de lobectomías solas³⁷, como en una serie japonesa de 1088 casos con supervivencia específica superior al 99% a 10 años y 95% a 25 años. La evaluación de esta experiencia permite concluir que: 1) casi el 80% de la población operada correspondió a estadios tempranos con bajo riesgo de recurrencia de la enfermedad; 2) una elevada proporción de los pacientes que se operaron (más del 40%) tenía microcarcinomas (≤ 10 mm); 3) los resultados obtenidos, aunque con seguimiento insuficiente, son similares a lo comunicado por centros de alto volumen y 4) la revisión de esta experiencia muestra coincidencia con la mayoría de las recomendaciones de las guías de práctica actuales, y las conductas terapéuticas acompañan las nuevas tendencias en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides.
El mensaje que, irónicamente, sobrevuela las recomendaciones actuales es que: “menos es más”²⁵, que la estratificación por riesgo es indispensable para el diagnóstico como para el tratamiento, que no serían necesarias tantas punciones diagnósticas, que la cirugía en el cáncer diferenciado puede ser menos extensa y que debe indicarse menos yodo radioactivo como adyuvante de la cirugía, entre otras.
No deja de ser gratificante comprobar que las conductas y los resultados de esta experiencia coinciden con los de centros muy reconocidos y con las recomendaciones de las guías que acumulan la mayor y mejor evidencia científica disponible. Sin embargo, un análisis más reflexivo de este escenario plantea algunas preguntas, tan interesantes como incómodas:
▪ Si la mortalidad permanece estable y el aumento de incidencia se debe al mayor número de microcarcinomas,¿la elevada tasa de supervivencia es un resultado real o un hallazgo espurio favorecido por el cambio en la composición de la enfermedad que está siendo diagnosticada?¹⁸
▪¿No estará la tecnología desenterrando un reservorio inocuo de la enfermedad, favoreciendo la engañosa apariencia de mejor supervivencia y sobreestimando los beneficios, lo que a su vez estimula más diagnósticos tempranos y, a su vez, más tratamientos?

Es interesante el aporte que hace Børn Morten Hofmann, sobre el ciclo autoperpetuante del desarrollo tecnológico y su impacto sobre las expectativas de la sociedad y las decisiones médicas³⁸.
Estas preguntas no están definitivamente contestadas ni es el objetivo de este trabajo contestarlas; sí ha sido nuestro propósito reflexionar sobre el estado actual del cáncer de tiroides y su tratamiento, sobre la necesidad de desarrollar herramientas que permitan identificar a los pacientes que requieren tratamientos más agresivos y sobre el imperativo de usar la tecnología en forma responsable, ética y basada en la evidencia. Es evidente que el amplio espectro de severidad del cáncer diferenciado de tiroides exige individualizar cada vez más el manejo de los pacientes, tal como lo plantea una comunicación de Ladenson en el NEJM³⁹ que se refiere a medicina de precisión en la enfermedad tiroidea. Este término “medicina de precisión”⁴⁰ introduce un concepto interesante y novedoso que aplica “a la medida” para el cáncer diferenciado de tiroides y que intenta dar una respuesta a los interrogantes e incertidumbres que plantea esta patología en el momento actual. Se la define como: 1) tratamientos enfocados en las necesidades de pacientes individuales basados en sus características genéticas, moleculares, fenotípicas o psicosociales que distinguen a un paciente determinado de otros pacientes con presentaciones clínicas similares; 2) con el objetivo de mejorar los resultados clínicos minimizando efectos secundarios innecesarios en aquellos con menos posibilidades de obtener una respuesta a un tratamiento en particular; 3)un clásico ejemplo de innovación disruptiva, definida como una circunstancia en la que una innovación amenaza con revolucionar un estándar existente.

Discusión

Osvaldo González Aguilar: agradezco al Dr. Saco el haber traído este prolijo trabajo esta noche a la Academia porque realmente un trabajo de esta categoría le da prestigio a la Academia; así que me reconforta mucho poder escuchar un trabajo de estas características. Pareciera que está todo dicho acerca del cáncer de tiroides pero no es así: todavía hay grupos que creen que la tiroidectomía total más vaciamiento del nivel 6 es la panacea para el tratamiento de esta enfermedad en la totalidad de los carcinomas diferenciados. Yendo al fondo del trabajo, como dice el doctor Saco, el 71% de los pacientes correspondían al estadio 1, el 87% presentaba muy bajo riesgo de recurrencia y el 41% eran microcarcinomas.¿Cuál fue la razón por la que tuvieron que agregarle linfadenectomía central en el 82% de los enfermos, más aún si como lo muestra el grupo de Seúl no hay diferencias evolutivas en los microcarcinomas menores y mayores de 5 milímetros? Primera pregunta. Tal vez fue porque tenían compromiso del compartimento lateral; esto no me parece que fuera así porque solamente el 9% lo tenían y además el índice de skip metástasis hacia el compartimento lateral sin compromiso del central es aproximadamente el 5% de acuerdo con un trabajo muy reciente de Nueva York. Además hay linfadenectomías centrales realizadas en el 34% que presentaron metástasis ganglionares. Esto quiere decir (o querría decir) que se hizo un 65% de vaciamientos centrales innecesarios.¿Podría esto explicar el 40% de hipoparatiroidismo temporario que hubo en la serie? Segunda pregunta.
No menos importantes para esta temática son los cambios en el corte de edad que se proponen para carcinoma diferenciado por la task force, cambiar el corte en lugar de los 45 años a los 55 años, con lo cual disminuiría, digamos, el nivel de gravedad de la enfermedad en un porcentaje superior al 10%. Y otro tema que me parece que hace a esta excelente presentación es la recategorización de carcinoma folicular, adenoma folicular y carcinoma papilar, y que en la serie de Cipriani llega a ser hasta el 71%, de tal manera que son factores digamos concurrentes a la excelente presentación que hizo el grupo del Hospital Austral.
Señor Presidente, yo me puedo ir tranquilo porque esta noche la he ganado viniendo a una sesión de la Academia. Muchas gracias.

Pedro A. Saco: doctor González Aguilar, muchas gracias por sus palabras y el tema es así: con respecto al compartimento central, como dije en el trabajo, en toda la primera parte de la experiencia en verdad el vaciamiento era prácticamente sistemático. A partir de 2010, empezamos a hacerlo mucho más selectivo; sin embargo, aun en la etapa selectiva, dado que en nuestra población hay mucha tiroiditis, frecuentemente uno observa adenopatías en el compartimento central y no tiene más remedio aun cuando no parezcan clínicamente positivas, no tiene más remedio que biopsiarlas. Y en este caso todo ese grupo aunque no fueron vaciamiento completo puesto que hicimos algo así como un berry picking de biopsiar esas adenopatías para decidir o no un vaciamiento completo, fueron catalogadas como linfadenectomías centrales; entonces aparecen más de lo que realmente fueron linfadenectomías centrales como tales.
Como respuesta al hipoparatiroidismo temporario, la razón es la misma: en toda la primera etapa hicimos linfadenectomías centrales obligatorias y todos sabemos que, toda vez que uno hace una linfadenectomía central, el hipoparatiroidismo es inevitablemente temporario. Es cierto que nuestra cifra de hipoparatiroidismo definitivo está bien, porque está por debajo del 1%, pero toda vez que uno hace una linfadenectomía central o por lo menos retira ganglios del compartimento central indefectiblemente la calcemia baja y la hormona paratiroidea también. Cuando la hormona paratiroidea baja más del 50% de su valor preoperatorio, nosotros tomamos una muestra antes de empezar y lo consideramos hipoparatiroidismo transitorio.
Con respecto al corte de edad, una nueva clasificación establece 55 años para que todos sean estadios 1 y 2; sin embargo, eso no lo hemos considerado porque recién se aplicaría a partir del año que viene.
En cuanto a la nueva denominación, no sé si usted se refería al cambio que se ha propuesto de no llamar carcinomas a los adenomas foliculares con variante de carcinoma papilar no invasores; o sea, dado que ese grupo de adenomas no invasores de la cápsula tiene tan buena evolución, la propuesta aceptada es no llamarlos carcinomas sino neoplasias o tumores papilares, tumores con característica de papilar pero no carcinomas. No hemos abordado ese aspecto, pero estamos revisando incluso toda la experiencia para identificar aquellos que pudieran considerarse en esa categoría particular.

David O. Simkin: buenas noches. Estoy de acuerdo con el doctor Saco y con la bibliografía internacional respecto del nuevo enfoque personalizado y adaptado al riesgo del paciente y al estadio del tumor. Si la Presidencia me permite, pasaré unas diapositivas. Hace 20 años, las autoridades del Congreso Argentino de Cirugía me invitaron a defender una postura de tiroidectomía total frente a un invitado extranjero que hacía cirugía en menos; en ese momento se me ocurrió preguntar o conocer el motivo de los distintos servicios y las respuestas a unas preguntas que les hacía.
Les hice primero una encuesta a cirujanos de cabeza y cuello y les pregunté quién deriva al paciente para su tratamiento y quién realiza el seguimiento posoperatorio; la respuesta fue que el 95% son enviados y seguidos por el Servicio de Endocrinología. Por lo tanto, me referí después a una encuesta a los Servicios de Endocrinología donde, de 14 hospitales municipales, respondió el 71,4% y, de 4 hospitales de comunidades, respondió el 100%, todos ellos en la Capital Federal.
La primera pregunta que les hice fue qué le sugiere a su cirujano frente a un paciente que presenta un carcinoma diferenciado de la glándula tiroides sin adenopatías metastásicas ni a distancia y por qué. La respuesta fue 100% tiroidectomía total porque permite un rastreo con I131, el tratamiento con I131 y el seguimiento de tiroglobulina.
La segunda pregunta fue qué les sugiere a sus cirujanos frente al hallazgo de un microcarcinoma durante la operación y por qué. La respuesta fue el 85% tiroidectomía total ; el 15% aceptan resecciones más económicas porque dijeron no hay diferencias significativas con lesiones recurrenciales ni hipoparatiroidismo en manos expertas.
La tercera pregunta fue qué les sugiere a sus cirujanos frente al hallazgo de un microcarcinoma en el informe anatomopatológico diferido y por qué. La respuesta fue que lo conversan con el cirujano y aceptan no reoperarlo, por el aumento de complicaciones que significa una nueva operación.
Los que apoyamos la tiroidectomía total en aquellos momentos decíamos que, en manos competentes, no hay mayor porcentaje de lesiones, y que la presencia de tejido tiroideo residual impide la detección de metástasis mediante el rastreo corporal. La presencia de tejido tiroideo o residual impide el tratamiento de la metástasis alejada con I131, y la multicentricidad oscila entre el 30 y el 87%.
Por la transformación de un microfoco en carcinoma anaplásico, por las reoperaciones que provocan mayor morbilidad, porque permite el control evolutivo con tiroglobulina y porque la tasa de recurrencia es menor que con la tiroidectomía subtotal.
En aquella época teníamos aproximadamente 214 carcinomas operados, carcinomas diferenciados de tiroides operables.Creo que, en general, los cirujanos somos más proclives a los cambios en cuanto al tratamiento actual del cáncer de tiroides, pero tengo mis dudas acerca de que los endocrinólogos acepten esta conducta, de acuerdo con la experiencia personal que tengo de los últimos años en las que todos los endocrinólogos que nos envían los enfermos nos piden realizar la tiroidectomía total. Entonces, quisiera saber, doctor Saco, cuál es su opinión al respecto si cree que ellos están más receptivos en lo que concierne a los cambios con I131. Muchas gracias.

Pedro A. Saco: gracias, doctor Simkin. La discusión y la controversia con respecto a la tiroidectomía total y las lobectomías han perdurado durante muchos años. Lo que hoy en día uno debe por lo menos respetar es lo que se ha logrado demostrar a través de la mejor evidencia científica disponible y la mejor categoría de la evidencia; en general, aunque no sea perfecta la que ofrece la guía de práctica clínica, es así; digamos, tenemos que reconocer que es la mejor disponible.
El primer trabajo que demostró cierta mejoría con respecto a la tiroidectomía total se publicó en el año 2007; sin embargo, todos los trabajos que vinieron después no lograron demostrar estadísticamente cambios en la supervivencia global entre tiroidectomía total y lobectomía. Como toda estadística ahí están los bias del tipo de pacientes que se incluyó en la experiencia, pero lo cierto es que las series más grandes no han logrado demostrar eso. También debe recordarse que toda la serie ha sido hasta ahora retrospectiva; sabemos que la mejor evidencia es aquella que dan las series prospectivas pero en realidad no la hay en cáncer diferenciado de tiroides por el tiempo de evolución que a veces es necesario para analizar una serie.
Con respecto al seguimiento estamos convencidos de que no deben hacerlo solamente los endocrinólogos; los cirujanos que operan cáncer de tiroides deben seguir a sus pacientes y deben seguirlos multidisciplinariamente en contacto con el Servicio de Endocrinología, pero no debe perderse el seguimiento de esos pacientes. Hoy en día a todos los pacientes con cáncer de tiroides operados en nuestro servicio los sigue el Servicio de Cirugía junto con, eventualmente, la ayuda del grupo de endocrinología.
En cuanto a algunos comentarios que se hicieron sobre el tema de la multicentricidad y las recaídas, actualmente uno puede ofrecer lobectomías siempre y cuando esté absolutamente seguro de que el lóbulo contralateral está sano; y la ultrasonografía moderna permite hacer diagnósticos muy precisos con respecto a la indemnidad del lado contralateral. Es cierto que usar la tiroglobulina como marcador para el seguimiento es sin dudas importante y no se puede usar la tiroglobulina cuando uno hace lobectomías, pero para eso está la ultrasonografía; si uno hace hoy una lobectomía debe hacer ultrasonografías muy delicadas para controlar el lóbulo contralateral; es altamente improbable que un ultrasonografista entrenado no vea un nódulo de 3 milímetros o 4 o 5 en el lóbulo contralateral, de manera que eso de que solamente se puede controlar con tiroglobulina no es tan cierto, o sea, no hay duda de que es un marcador muy importante, el más importante, pero el control hoy en día si uno hace una lobectomía lo hace perfectamente con la ultrasonografía de alta calidad.
Con respecto a reoperar después de una lobectomía previa, solamente volveríamos a operar a aquellos pacientes a quienes les hubiéramos hecho una tiroidectomía total. Si hubiéramos conocido antes el diagnóstico o si yo tuviera un diagnóstico diferido de un microcarcinoma de 8 milímetros y la ultrasonografía posoperatoria me dijera que el otro lado está totalmente limpio y que ese microcarcinoma no tiene ningún factor de riesgo, definitivamente no lo reoperaria.

Manuel R. Montesinos: agradezco al doctor Saco haber remitido el trabajo que me ha permitido realizar una atenta lectura pero, bueno, me ha parecido incluso mucho mejor con la presentación muy prolija y muy clara. Estoy de acuerdo en que está cambiando el perfil epidemiológico de la enfermedad y que los actuales no son los pacientes que vimos en el siglo pasado; por lo tanto, esta bienvenida, estos cambios de conducta tenemos que ser cuidadosos de difundirlos en toda la comunidad y repetir los trabajos y conversarlos con nuestros endocrinólogos, porque estas conductas pueden ser más sencillas o más fáciles de organizar en una institución cerrada cuando uno trabaja con un grupo conocido de endocrinólogos. Los que hacemos práctica privada con diferentes endocrinólogos de diferentes lugares, de diferentes coberturas, a veces tenemos que contar con la idea de que no todos los endocrinólogos tienen los mismos pensamientos sobre esta enfermedad y pueden crear confusiones en los pacientes y hasta problemas legales con nosotros; por lo tanto, me parece que es necesario publicitar esto de que las sociedades tienen que dar sus propias guías y tratar de que todos las vayan aceptando.
Con respecto al trabajo mismo, comparto algunos comentarios ya hechos y quisiera si la Presidencia lo permite- pasar unos pocos slides.
Sobre un trabajo que presentamos acá en la Academia y publicamos en la Revista Argentina de Cirugía en 2012, en una población de pacientes de práctica extrahospitalaria de 600 pacientes en el período 2000-2010 con una composición en cuanto a su edad, porcentaje de femineidad y de carcinoma papilar similar al informado por los doctores, encontramos una distribución de tamaño tumoral parecida también a la que nos comunicó el doctor Saco y con casi un 50% de microcarcinomas, un poquito menos del 50%. Quiere decir que, en la práctica extrahospitalaria, compartimos el mismo tipo de población. Las metástasis ganglionares también tuvieron una relación lineal con el tamaño tumoral y también podemos observar esto en los gráficos tanto que las metástasis en diferentes T como se fue aumentando el porcentaje de metástasis ganglionar, el compartimento central y el compartimento lateral. Quiere decir que es una función lineal del tamaño y, cuando hicimos el análisis multivariado, encontramos otros factores como la edad, la anatomía palpable, la multicentricidad y la invasión extracapsular como factores significativos. Por lo tanto, quiero preguntarle al doctor si tomaron en cuenta hacer algún tipo de análisis de las metástasis ganglionares, ya que han hecho el vaciamiento sistemático en cuanto a la presencia de la metástasis ganglionar con algún factor predictor que permitiría tal vez dirigir la exploración ganglionar en una forma más selectiva, basada en la experiencia que han tenido. Y la siguiente pregunta sería cuál es la extensión del vaciamiento lateral, cuántos grupos incluye. Muchas gracias.

Pedro A. Saco: bueno, contestando la primera parte de la pregunta definitivamente todos sabemos que, en oncología, el trabajo multidisciplinario es aquel que nos va a dejar y nos va a dar los mejores réditos. Cuando uno tiene la posibilidad de hacerlo, como es el caso nuestro, sin dudahay que aprovechar ese valor agregado; incluso la discusión con los endocrinólogos sobre la necesidad o no del yodo la hacemos sistemáticamente, o sea, me parece que a esta altura, con la evidencia de las guías de práctica, los cirujanos de alguna manera no pueden ciegamente responder a la indicación del endocrinólogo, con todo el respeto que la especialidad me merece; pero me parece que uno debe estar en condiciones de discutir con ellos y ponerse de acuerdo en la necesidad o no de algo tan importante como hacer yodo radiactivo posoperatorio ya que no es asunto menor indicar de más el yodo radiactivo, el material radiactivo que entra en el organismo. Hay cada vez más trabajos que hablan de la eventual relación entre los tumores secundarios y el yodo. Sin duda uno debe hablar con el endocrinólogo el mismo idioma; no hay nada peor para un paciente que tener dos opiniones distintas; uno debe estar de acuerdo con el endocrinólogo, por lo menos antes de hablar con el paciente después de operado, acerca de cuál va a ser la conducta. No hay peor cosa que transmitir disidencias del equipo en ese sentido.
Con respecto al vaciamiento central, hicimos una experiencia durante la primera parte sistemática pero es cierto que no hemos analizado en profundidad la relación entre ganglios afectados y el cáncer como tal; no lo tenemos analizado en profundidad, por eso no quise entrar en ese tema.
Con respecto al vaciamiento lateral creo que lo que sí lo hemos observado pero no demostrado en números; es que todos los tumores del polo superior de la tiroides tienen mucha mayor incidencia en la enfermedad ganglionar lateral y es el lugar que puede tener skip metástasis.
En cuanto a la extensión del vaciamiento lateral, el vaciamiento lateral modificado clásico debe involucrar cuando hay especialmente enfermedad clínicamente positiva, debe llevarse los niveles 2, 3, 4 y eventualmente el 5. Estamos un poco más selectivos hoy en día por el uso que hacemos de la ultrasonografía.

H. Pablo Curutchet: doctor Saco y colaboradores, estamos asistiendo finalmente al paradigma actual del tratamiento del cáncer tiroideo que ya se venía esbozando desde hace muchos años y discutiendo en nuestro país en forma intensa, especialmente con el ambiente endocrinológico porque fue siempre resistente a cambios por muchas razones que vale la pena comentar ahora.
Esto fue esbozado hace ya tiempo y hay trabajos al respecto; el efecto en cáncer de tiroides para hacer análisis es su larga sobrevida, su enorme tiempo de observación necesario para sacar diferencias. Pero ya en trabajos retrospectivos como dijo Saco hubo muchos de ellos que decían que la sobrevida era exactamente igual con la lobectomía y con tiroidectomía total, que era la gran discusión que había. Hoy ya eso está demostrado y está demostrado porque la incidencia de cáncer tiroideo no es que haya aumentado en mi opinión sino se ha detectado mucho más tempranamente. Antes no se operaban carcinomas de 1 centímetro, 4 milímetros o 5 milímetros; esos enfermos pasaban inadvertidos, y evidentemente eso demostraba que el porcentaje en autopsias de cáncer de tiroides clínicamente desconocido llegó hasta el 40%, similar a algo que pasa en cáncer de próstata; por lo tanto, había muchos enfermos que cursaban su enfermedad sin evidencia clínica de enfermedad y a lo mejor morían de otra patología que no tenía nada que ver con el cáncer de tiroides. Hoy esos enfermos son evaluados para eventual cirugía, es decir que hay gran porcentaje como demuestra el trabajo de Saco de enfermos de carcinomas muy muy muy tempranos y de muchos microcarcinomas. La pregunta es: si eso no se opera¿cuál sería el seguimiento?
Es difícil contestar eso porque el genio de cáncer tiroides tenemos experiencia de que cánceres a veces muy chiquititos debutan con metástasis en las laterales de cuello y a veces pulmonares; entonces, parecería que no hay una relación directa entre tamaño y evolutividad clínica de cáncer tiroideo. Y ahí está la esperanza de que en futuras experiencias en citología, el estudio genético pueda diferenciar aquellos carcinomas que hayan tenido un genio evolutivo distinto del carcinoma que conocemos todos nosotros. Pero, como concepto final, creo que hoy en día no tengo nada que agregar a lo que hizo Saco, estoy perfectamente de acuerdo con todas las conclusiones. Creo que hoy el carcinoma tiroideo de 1 centímetro intratiroideo sin invasión capsular, papilar, debe tratarse con lobectomía sin ninguna duda y no hacer vaciamiento central, salvo que haya como se dijo evidencias clínicas, cosa rara en el tipo de tumores sobre todo en el polo inferior de ganglios comprometidos. Lo demás creo que está ya dicho. Lo felicito por el trabajo.

Pedro A. Saco: doctor Curutchet, muchas gracias; sin duda compartimos toda la visión. Sin duda la tecnología nos ha puesto en aprietos por toda esa capacidad que tiene la ultrasonografía de diagnosticar carcinomas de 3, 4 milímetros y aun la posibilidad de punzarlos y demostrar que son positivos. Claro, una vez que está diagnosticado, el problema es qué hacer con ello; entonces no tenemos más remedio, salvo que seamos japoneses como el doctor Ito, que proponer operarlo. Vuelvo a recordar el trabajo que mostré donde todos los microcarcinomas en la universidad de Ito proponen no operarlos y seguirlos. El seguimiento no es más que ultrasonográfico en lo que hace al aumento de tamaño del microcarcinoma o eventualmente la aparición de una adenopatía; todavía no hemos llegado a esa etapa hoy en día. Si viene un microcarcinoma diagnosticado, todavía estoy proponiendo al menos una lobectomía; creo que no estamos muy lejos de llegar a la segunda etapa, que será la de los japoneses.

Marcelo F. Figari: quería felicitar al doctor Saco y colaboradores; la verdad es que la presentación ha sido muy clara y el análisis creo que trae sobre la mesa un montón de temas relevantes en este momento. Yo me quería a referir a que una población de este tipo, en la cual se ve claramente una distribución con un altísimo índice de casos de bajo riesgo y favorable, permite este tipo de análisis. Quiero referirme al primer punto, al de la cirugía primaria tanto sobre la glándula como su compartimento central; personalmente concuerdo 100% con su postura; creo que respecto del tema de la glándula todavía estamos en una etapa en la que como comentaba también recién el doctor Montesinos hay que ser cuidadosos en la recomendación y es por eso que el Consenso Argentino donde participamos miembros de la Sociedad Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello y miembros de la Sociedad Argentina de Endocrinología y siguiendo un poco el espíritu también de las guías de la ATA. Esto fue traducido en el Consenso que dice claramente que la recomendación es la tiroidectomía pero que una lobectomía puede ser curativa; nuestro Consenso con los endocrinólogos dice eso y es lo que momentáneamente está aceptado; pero eso no quiere decir que, sobre una base institucional en una población cuidada y con un acuerdo previo, no podamos progresivamente migrar a lo que considero que es curativo para este tipo de microcarcinomas, la lobectomía, y ni qué hablar de la indicación de no reintervención cuando el hallazgo posoperatorio es ocasional.
Respecto de los ganglios creo que se ha mostrado claramente una evolución; nosotros, en el Hospital Italiano, siempre tuvimos la postura de que, si tienen factores gravativos o de riesgo en el primario extensibles en el momento de la cirugía, no realizar vaciamientos profilácticos, a menos que existiera evidencia en compartimento central de la presencia de la glándula.
Además quería hacerle un aporte y es que estamos por presentar próximamente un trabajo epidemiológico realizado sobre una población cerrada como es el Plan de Salud, con el análisis de incidencia de factores de riesgo en una población de 190 carcinomas diferenciados a lo largo de 10 años y, casualmente, es altamente ilustrativo cómo el punto de corte de los primeros 5 años con respecto a los segundos 5 años muestra un incremento de la incidencia de 1,1 casos cada 100 000 a 6,1, que está claramente asociado con la profusión de estudios que llevan al descubrimiento ocasional y que un poco se da de bruces con alguna realidad local en que distinguían instituciones de nuestro medio bien propiciando la realización sistemática de ultrasonografías en screening naturales de salud, esto resulta altamente contradictorio. Así que, bueno, le agradezco muchísimo el excelente trabajo.

Pedro A. Saco: le agradezco su intervención al doctor Figari. Con respecto a lo que recomienda la guía de práctica, esta utiliza muy elegantemente los tiempos de los verbos y con mucha frecuencia usa el condicional que sería mejor. Sin embargo, por lo menos en la última revisión de la guía americana de 2015 con respecto al microcarcinoma, ya son categóricos en la recomendación de la lobectomía pero recién ahora, en 2015, que fue después de la guía nuestra.
Y en cuanto al tema del screening, es cierto que no está recomendado hacer screening de la tiroides pero ya está hecho por la gran cantidad de personas que se hacen chequeos en salud, eso ya lo habíamos comentado; el 40% de las personas que se hicieron un chequeo en salud en el Hospital Austral tenían nódulos tiroideos en la edad media de la vida; entonces, una vez que se alcanzó el diagnóstico, el problema es qué hacer con ese hallazgo y frecuentemente uno termina estudiándolo y encontrando carcinomas papilares como nos pasó a nosotros en el 14% de esos nódulos incidentales; así que terminamos encontrando carcinomas, pero el screening ya lo hacen la cultura y la tecnología.

Alberto R. Ferreres: yo quisiera hacer un último aporte al excelente trabajo que presentó el doctor Saco. Se refirió con detalle y precisión al incremento tecnológico según se vio en las últimas diapositivas y al impacto que esto causa en el diagnóstico del cáncer de tiroides y en el tratamiento, y esto no hace más que actualizar los conceptos que vertiera Iván Illich en su obra Némesis médica, la expropiación de la salud. Iván Illich, que no tiene nada que ver con el homónimo de la obra de Tolstoi, fue un fraile de origen austríaco que pasó sus últimos años en Cuernavaca y utilizó en el título el nombre de Némesis en honor a la diosa griega que castigó a Prometeo sometiéndolo a que fuera devorado todos los días en sus entrañas por un buitre y alertó acerca de los riesgos de la medicalización con el impacto que tenía en la sobreprestación y en la economía y creo que esa diapositiva en particular refleja los conceptos de Iván Illich.
Lo felicito al doctor Saco por la excelente presentación. No puedo hacer más que esto porque no es mi especialidad pero quería dejarlo consignado.

Pedro A. Saco: Doctor, muchísimas gracias. Sin duda que es así, o sea hoy en día hay mucho cuestionamiento, mucha preocupación por estos números. Lo que les pasó a los coreanos es muy interesante: en los últimos 10 años, 15 veces aumentaron y tuvieron que parar el screening porque era imposible sostener en el sistema de salud el aumento en el número de tiroidectomías por esta razón; así que es un tema para considerar el uso responsable de la tecnología; la verdad es que es un desafío pendiente.

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