CARTA CIENTÍFICA

Nervio laríngeo inferior no recurrente tipo I

Type-1 non-recurrent inferior laryngeal nerve

 

Luis A. Boccalatte¹, Esteban E. Masino², Fanny M. Rodríguez Santos², Natalia L. Gómez¹, Alejandro Yanzón de la Torre¹, Marcelo F. Figari¹

¹ Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello, Servicio de Cirugía General.
² Servicio de Cirugía General. Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Luis A. Boccalatte E-mail: luis.boccalatte@hospitalitaliano.org.ar

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1375.es

Recibido el 11 de julio de 2018
Aceptado el 18 de octubre de 2018

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RESUMEN

La variante no recurrente del nervio laríngeo recurrente (NLR) tiene una frecuencia que oscila entre el 0,25 y el 0,99% según las diferentes series informadas. El NLNR (nervio laríngeo no recurrente) es consecuencia de un desarrollo embriológico anómalo del tronco epiaórtico. Se presenta el caso de una paciente con la variante tipo I del NLNR como hallazgo intraoperatorio durante una tiroidectomía total. El NLNR es un variante anatómica rara; debe pensarse siempre que se haya buscado exhaustivamente de forma reglada el nervio laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su sitio anatómico habitual.

Palabras clave: Nervio laríngeo no recurrente; Variantes anatómicas; Arteria lusoria.

ABSTRACT

The non-recurrent laryngeal nerve (NRLN) is a variant of the recurrent laryngeal nerve (RLN) with an incidence between 0.25 and 0.99% according to the different series reported. The NRLN is consequence of a vascular anomaly during the embryological development of the epiaortic trunk. We report the case of a woman with type-1 NRLN as an intraoperative finding during total thyroidectomy. The NRLN is a rare anatomic variant that should be suspected when the right inferior RLN cannot be identified in the usual anatomic location after a standardized exploration.

Keywords: Non-recurrent laryngeal nerve; Anatomical variants; Lusory artery.

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Se presenta el caso de una mujer de 49 años con antecedentes de hipotiroidismo en el contexto de enfermedad multinodular tiroidea (BMN), hipertensión arterial y glaucoma. Dicha paciente se encontraba en seguimiento debido a su BMN el cual tenía una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con patrón histológico de benignidad (categoría II del sistema de Bethesda). Se efectúa una nueva ultrasonografía tiroidea (como parte de su control habitual) que informa dos nódulos hipoecogénicos ubicados en el lóbulo derecho, uno de ellos con microcalcificaciones, características que habían cambiado respecto de controles anteriores por lo que se solicita nueva PAAF. El resultado informó lesión proliferativa sospechosa de estirpe papilar categoría V del sistema Bethesda para ambos nódulos, por lo cual se decide realizar tiroidectomía total. Se efectúa la resección de la glándula de manera reglada y no se registran complicaciones intraquirúrgicas. Durante la búsqueda del nervio laríngeo recurrente derecho (NLRD) se evidencia nervio laríngeo recurrente (NLR) proveniente directamente del X par, es decir, un nervio laríngeo inferior no recurrente (NLNR) (Fig. 1).

Figura 1. Se observa nervio laringeo derecho recurrente no recurrente (flecha blanca) emergiendo del nervio neumogástrico lindante en su recorrido al polo superior de la glándula tiroides (Tipo I) e ingresando en la laringe (flecha negra). Cabeza de flecha: Arteria carótida primitiva.

La variante no recurrente del NLR tiene una frecuencia que oscila entre el 0,25 y el 0,99% según las diferentes series informadas^{1, 2}, aunque dicha frecuencia se basa en pacientes sometidos a una tiroidectomía y podría ser diferente en la población general. En la experiencia de nuestro equipo (4 cirujanos) se han hallado 7 casos de NLNR, durante 30 años como especialistas. El NLNR es consecuencia de un desarrollo embriológico anómalo del tronco epiaórtico³.
El NLR se origina a partir del sexto arco branquial y está relacionado con el sexto arco arterial. La parte ventral del sexto arco arterial se convertirá en la arteria pulmonar y la parte dorsal de dicho arco involucionará liberando al NLR y permitiendo su ascenso hacia la laringe. El quinto arco arterial también desaparece tempranamente y el NLR es enganchado por el cuarto arco vascular. El cuarto arco a la derecha y a la izquierda se convierte en la arteria subclavia y en el arco aórtico, respectivamente. En pocos casos, el cuarto arco derecho involuciona y la arteria subclavia derecha surge del proceso dorsal del arco aórtico. En estos casos, el NLRD no sigue su ruta normal y directamente se une a la laringe⁴. En resumen, el cuarto arco aórtico derecho se encuentra anormalmente formado y es incapaz de desplazar el NLR hacia abajo durante el desarrollo embriológico por lo que se produce un NLNR¹.
El NLNR se asocia en un 80% a una arteria subclavia anómala retroesofágica, en un 15% a una arteria subclavia dispuesta entre la tráquea y el esófago y en un 5% ubicada frente a la tráquea condición que se conoce como arteria lusoria⁵. Esta malformación es más frecuente en pacientes con malformaciones cardíacas y síndrome de Down.
La incidencia de nervio laríngeo no recurrente izquierdo (NLNRI) es de alrededor del 0,04% asociado a situs inversus o a arteria subclavia aberrante izquierda. La probabilidad de hallarlo durante una tiroidectomía total es excepcional⁶.
Algunas fuentes bibliográficas⁶ clasifican el NLNR en 2 subtipos según su sitio de origen y trayecto. El NLNR derecho surge directamente del X par craneal y entra en la laringe por detrás del cuerno inferior del cartílago tiroides pudiendo seguir diversos trayectos: Tipo I: desde el polo superior de la glándula tiroides, Tipo IIa: en relación con la arteria tiroidea inferior, o Tipo IIb inferior a ella, o presentar ramificaciones hasta en un 40%. Incluso un NLNR puede asociarse con ramas recurrentes entre el 28 y 45% (Fig. 2).

Figura 2.  Muestra los dos tipos de nervio laríngeo inferior no recurrente. A, el tipo I con emergencia aledaña al polo superior de la glándula tiroides. B, el tipo II lindante en su emergencia y recorrido con la arteria tiroides inferior (II a) o inferior a ella (II b).

Esta variante no tiene relevancia clínica, pero representa un factor de riesgo pues puede provocar lesión del NLNR en múltiples intervenciones que involucran la región cervical (paratiroidectomía, tiroidectomía o esofagectomías). Se presentan, como consecuencia de ello, alteraciones funcionales tales como disfonía y afonía e incluso se expone al paciente a situaciones que amenazan la vida, como obstrucción de la vía aérea. Por todo lo antedicho, si luego de una exposición completa y reglada no se encuentra el NLR en el triángulo de Simons (formado por tráquea, arteria carótida común y arteria tiroidea inferior) o no se percibe a través de la palpación digital del surco traqueoesofágico (maniobra de Hardy o cuerda recurrencial de Lahey), debemos pensar en un posible NLNR (sobre todo a la derecha). En nuestro equipo quirúrgico hay cirujanos que utilizan regularmente el neuroestimulador para hallar el nervio que no se encuentra en posiciones habituales o posterior a la resección tiroidea para comprobar su indemnidad; sin embargo otros cirujanos lo utilizan de manera excepcional o no lo utilizan.
Como conclusión, si bien el NLNR es un variante anatómica rara, debe pensarse siempre que se haya buscado exhaustivamente de forma reglada el nervio laríngeo inferior derecho sin localizarlo en su sitio anatómico habitual.

Referencias bibliográficas

1. Page C, Monet P, Peltier J, Bonnaire B, Strunski V. Non-recurrent laryngeal nerve related to thyroid surgery: report of three cases. J Laryngol Otol. 2008; 122(7):757-61.         [ Links ]

2. Prat-Calero A, Cascales-Sánchez P, Martínez-Moreno A. Intraoperative finding of non-recurrent inferior laryngeal nerve during papillary thyroid carcinoma surgery. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017; 68:62-3.         [ Links ]

3. Sciume C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Licata A, et al. II nervo ricorrente che non recorre, Esperiena personale. G Chir. 2005; 26:434-7.         [ Links ]

4. Cagnol G, Santini J, Demard F. Anatomy of the recurrent nerve. Descriptive anatomy, trajectory and relationships, variations. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1987; 41:821-7.         [ Links ]

5. Rojas M, Quijano Y, Luque Bernal R. Variaciones anatómicas del nervio laríngeo recurrente en una muestra de población colombiana. Rev Fac Med. 2016; 64 (2): 207-13.         [ Links ]

6. Henry BM, Sanna S, Graves MJ, Vikse J, Sanna B, Tomaszewska IM et al. The Non-Recurrent Laryngeal Nerve: a meta-analysis and clinical considerations. Peer J. 2017 21;5:e3012.         [ Links ]