CARTA CIENTÍFICA

Schwannoma retroperitoneal. Abordaje laparoscópico

Laparoscopic approach of a retroperitoneal schwannoma

 

ángel M. Minetti, Daniel Crescenti, Ignacio Pitaco, Eduardo Gómez, Carla Adami

Sanatorio de la Trinidad Quilmes. Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: ángel M. Minetti E-mail: amine@intramed.net

Los autores declaran no tener conflictos de interés

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v111.n1.1364.es

Recibido el 22 de marzo de 2018
Aceptado el 12 de junio de 2018

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RESUMEN

Los tumores retroperitoneales de origen neurogénico benignos son infrecuentes; suelen ser asintomáticos y manifestarse tardíamente con síntomas imprecisos, tumor palpable o de compresión a estructuras adyacentes; cuando son funcionantes, la expresión constante es la hipertensión arterial.
Debido a su rareza, ubicación y relación con grandes vasos, el abordaje laparoscópico ha sido inusual, por lo cual el empleo de esta estrategia operatoria aún no ha sido completamente aclarado. Se presenta una paciente, de 40 años, a quien en un estudio ultrasonográfico casual se le encuentra una lesión retroperitoneal, adyacente a la vena cava inferior. Se indica y describe la técnica empleada, que fue el abordaje laparoscópico transperitoneal. La duración de la intervención fue de 46 minutos, la pérdida sanguínea de 10 mL, el dolor escaso y el tiempo de internación, 48 horas. El resultado anatomopatológico confirmado por inmunohistoquímica fue de schwannoma. El control clínico y por imágenes a 14 meses es normal. Se realizan las consideraciones de esta patología tan infrecuente y se concluye que el abordaje transperitoneal laparoscópico de lesiones retroperitoneales es factible, con todas las ventajas que esta vía ofrece.

Palabras clave: Schwannoma retroperitoneal; Tumor retroperitoneal; Cirugía laparoscópica retroperitoneal.

ABSTRACT

Benign neurogenic retroperitoneal tumors are rare, usually asymptomatic or present non-specific symptoms as a palpable mass or compression of the surrounding structures. Functional tumors are associated with hypertension. Due to their rarity, location and relationship with the surrounding vascular structures, the use of the laparoscopic approach to remove these tumors is unusual, and the routine use of this strategy has not been clarified yet.
We report the case of a 40-year-old female patient with an ultrasound showing a retroperitoneal mass adjacent to the inferior vena cava.
A transperitoneal approach was decided and the technique is described. Operative time was 46 minutes, blood loss was 10 mL, pain was minimal and hospital stay was 48 hours.
The pathological examination and immunohistochemical tests revealed the presence of a schwannoma. Follow-up image tests and clinical examination at 14 months were normal.
The considerations of this rare condition are made, concluding that transperitoneal laparoscopic approach for retroperitoneal masses is feasible with all the advantages provided by this method.

Keywords: Retroperitoneal schwannoma; Retroperitoneal tumor; Retroperitoneal laparoscopic surgery.

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Los tumores retroperitoneales de origen neurogénico benignos son infrecuentes; suelen ser asintomáticos o manifestarse tardíamente con síntomas imprecisos; cuando son funcionantes, se asocian a hiper-tensión arterial. Debido a su rareza, ubicación y relación con grandes estructuras vasculares, el abordaje laparoscópico ha sido inusual, y su empleo rutinario aún no ha sido aclarado.
Se trata de una paciente mujer, de 40 años que consulta por vómitos y diarrea. Una ultrasonografía muestra lesión sólida de 35 × 41 mm en el retroperitoneo contigua a la vena cava por debajo de la vena renal. Una tomografía la ubica por detrás de la vena cava (Fig. 1).

Figura 1. Tomografía computarizada tomada durante el tiempo venoso, donde se puede observar la lesión (flecha larga) y su relación con la vena cava inferior (flecha corta) y la aorta (punta de flecha).

Los estudios de laboratorio fueron negativos.
Con el diagnóstico de tumor retroperitoneal o adenopatía se planeó un abordaje laparoscópico por vía transperitoneal.

Técnica empleada
Posición: decúbito lateral izquierdo a 70^o (Fig. 2).

Figura 2. Imagen finalizada la intervención que muestra la posición y ubicación de los puertos de entrada. Flecha negra: 10 mm. Flecha blanca: 5 mm..

El torso fue quebrado por medio de un brete colocado debajo del lado lateral izquierdo a la altura de la línea xifoidea, acentuándolo con una quebradura de la camilla en unos 30 grados, inclinando la mesa unos 45^o en Fowler.
El cirujano se ubicó del lado ventral, el ayudante del lado dorsal y la instrumentadora al lado del cirujano. La torre y la pantalla se colocaron sobre la cabecera del lado dorsal.
Ubicación de los trocares:
▪óptica: trocar de 10 mm., sobre la línea medioclavicular, a 6 traveses de dedo del reborde costal.
▪Mano derecha del cirujano: trocar de 5 mm, dos traveses de dedo por encima y a la derecha del ombligo.
▪Mano izquierda del cirujano: trocar de 10 mm, sobre la línea axilar anterior, dos traveses de dedo por encima de la cresta ilíaca.
▪Trocar de 5 mm para el ayudante, sobre la línea axilar posterior, debajo de la 12a costilla.

La cirugía se inició con la exploración donde pudo observarse que el colon derecho, debido a la posición elegida, se había desplazado totalmente hacia la línea media, dejando a la vista la vena cava y la lesión, ambas cubiertas por la fascia de Toldt. Se procedió a la apertura de esta última, para luego liberar el borde derecho de la vena que permitió separarla del tumor y a su vez avanzar sobre la cara anterior.
En ese momento pudo observarse que la vena gonadal montaba sobre la cara anterior de la lesión, para lo cual se la liberó y desplazó cuidadosamente. A continuación se disecó el polo inferior del tumor, donde pudo ser reconocido y seccionado el nervio de origen. Esta última maniobra permitió elevar la lesión y facilitar la disección de la cara posterior y finalmente del polo superior. El tiempo operatorio fue 46 minutos y la pérdida de sangre estimada de unos 10 mL.
El dolor posoperatorio fue controlado con 60 mg de ketorolac intravenoso durante las primeras 12 horas. En el resto del posoperatorio, la paciente permaneció sin dolor y no requirió analgesia. Fue externada a las 24 horas, sin complicaciones.
A 14 meses de operada permanece asintomática y los controles por imágenes son normales.
El resultado anatomopatológico con empleo de inmunohistoquímica fue schwannoma (neurilemoma) con índice de actividad proliferativa menor del 1% (Figs. 3 y 4).

Figura 3.  Vista macroscópica de la pieza operatoria

Figura 4. Inmunohistoquímica con: AE1-AE3-citoqueratina 7, s100,vimentina, cromogranina, sinaptofisina, actina muscular lisa, desmina, melan a, cd34, cd56, gfap, y determinación del anticuerpo mib-1. Las células tienen inmunorreactividad a s100- y negativo al resto. El índice de actividad proliferativa fue bajo, menor al 1%

Los tumores del retroperitoneo constituyen una rareza y se cita una frecuencia del 0,2 al 0,6% de las neoplasias (1).
Los neurogénicos se pueden originar en cualquier nervio del retroperitoneo, pero más frecuentemente lo hacen desde los del canal raquídeo, los ganglios simpáticos o parasimpáticos. Se denominan paragangliomas y corresponden al 0,005-0,1% de la población; más del 85% se localizan debajo del diafragma (2,3). Sus variantes se clasifican en schwannomas, término acuñado por Masson en 1932, para denominar los originados en la vaina, y los de las células nerviosas, subdivididos en nerurinomas y neuroblastomas; estos últimos a veces son productores de sustancias vasopresoras que generan hipertensión arterial.
Dichas lesiones pueden ser asintomáticas, o dar señales imprecisas, como dolor o molestia dorsolumbar. Con el crecimiento se pueden presentar como tumores palpables. El aumento rápido, con dolor, o síntomas de compresión de estructuras aledañas, debe ser considerado sugestivo de malignidad.
La ultrasonografía permite ver la lesión, diferenciar las sólidas de las quísticas, establecer forma, tamaño y ecogenicidad, como también su relación con órganos y estructuras vasculares vecinas al agregar el efecto Doppler.
El estudio tomográfico refina la visión ultrasonográfica, siendo que la resonancia magnética nuclear no aporta más datos que esta.
El tratamiento quirúrgico ha sido realizado mediante diferentes abordajes por vía abdominal, a través de incisiones verticales o transversales, y posteriores por lumbotomía.
Una mayor experiencia en cirugía laparoscópica ha posibilitado abordar el espacio retroperitoneal mediante la creación de un espacio en forma digital o con expansores. Recientemente, W. Xu y col. han tratado a 49 pacientes con paragangliomas: 22 (45%), del lado derecho, y de estos, 14 (29%), por encima del hilio renal. Los 27 restantes (55%), fueron izquierdos; 12 (24%), paraadrenales. En 2 de estos últimos hubo conversión por causa de firmes adherencias a la vena cava². En los restantes 47, el tiempo operatorio promedio fue de 101,6 ± 31,1 min y la pérdida sanguínea estimada de 169,78 ± 176,7 mL. El tamaño promedio fue de 4,53 ± 1,18 cm.
Hubo 3 complicaciones hemorrágicas intraoperatorias que requirieron transfusiones (600-1100 cm3) y fueron resueltas sin conversión. Ocurrieron en paragangliomas de mayor tamaño (5; 5,8 y 6,5 cm) y en todas, al igual que en los pacientes convertidos, se hallaron adherencias alrededor de los tejidos vecinos y grandes vasos. Las complicaciones posoperatorias fueron 5: infección de herida, 1; linforragia, 2; trombosis venosa profunda, 1 y neumonía, 12.
Probablemente, el abordaje retroperitoneal puro con retroneumoperitoneo sea más complejo de realizar y pueda encontrarse más indicado en lesiones pequeñas. Por otra parte, el campo es muy limitado para resolver complicaciones hemorrágicas como muestran los autores. El abordaje intraperitoneal parece ser más ventajoso para lesiones de mayor tamaño, y podría ofrecer un mejor dominio de los grandes vasos. En lo referente al pedículo renal, los suprahiliares parecen ser los más desafiantes, pero siendo paraadrenales existe abundante experiencia en suprarrenalectomía que parecería similar en cuanto a la estrategia operatoria. En este sentido, los autores citan una búsqueda bibliográfica hecha por ellos para el tratamiento de paragangliomas, donde encuentran que entre 1998 y 2013 hay 8 publicaciones con escasos pacientes y 23 informes de casos. De 84 pacientes enrolados, encuentran que 68 (81%) fueron resueltos por vía transperitoneal, 13 (15,5%) por la vía retroperitoneal y 3 (3,5%) mediante robots, lo que confirmaría la preferencia transperitoneal². El schwannoma es infrecuente, la mayor parte se localiza en el cuello y tronco; los retroperitoneales son excepcionales (comprenden solo el 1%) y entre los benignos y malignos corresponden al 3% de todos. Afectan a personas entre la cuarta y sexta década de la vida y la relación hombre/mujer es de 2:3^1,4,5.
Histológicamente tienen una celularidad compacta (tejido Antoni tipo A) y tejido mixoide hipocelular suelto (Antoni B). Todos tienen una fuerte marcación inmunohistoquímica para la proteína S-100, que confirma su origen neuroectodérmico. En 1951, Ackerman y Taylor describieron un subtipo denominado "schwannoma antiguo" en el que observaron cambios degenerativos con hipocelularidad, que ocurren en tumores con una larga progresión. Esta variante puede mostrar rasgos particulares en la tomografía y la resonancia, aunque no definitorios, y pueden confundirse con algunas particularidades de los malignos. Por tal razón, algunos autores asignan importancia a la obtención de muestras por punción, con agujas que permitan obtener tejido ya que las aspirativas pueden no ser definitorias⁶. El empleo de la tomografía por emisión de positrones para distinguir benignidad de malignidad, tiene limitantes, ya que las lesiones benignas pueden captar el marcador con intensidades similares a las malignas⁵. El abordaje laparoscópico fue poco frecuente, hasta 2008; de acuerdo con lo publicado por Tateki Yoshino y Kenji Yoneda, se informaban solo 11 casos en la literatura inglesa. De esos datos se desprende que el promedio del tamaño de los schwannomas resecados por laparoscopia fue de 45 mm (19-80), el tiempo operatorio 174 min (90-130) y la pérdida sanguínea de 150 mL (15-310). No se constataron complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias⁴.
Recientemente, Nozaki y col. publicaron 4 casos de tumores retroperitoneales de origen neurogénico resueltos por vía laparoscópica (3 schwannomas y 1 neuroblastoma recidivado). Los autores emplearon en forma exitosa una vía similar a la descripta en este trabajo; sin embargo, hicieron hincapié en la posibilidad de complicaciones hemorrágicas (un caso) o de órganos vecinos (urinoma)⁶.
Moon Sool Yang y col. comunican un caso abordado por medio del robot Da Vinci. El tumor se encontraba en el espacio retroperitoneal izquierdo, entre las vértebras lumbares 4 y 5 y fue abordado en posición semilateral derecha con el empleo de 4 trocares. Destacan la prolija disección obtenida, el mínimo sangrado y el alta a las 48 horas, sin complicaciones⁷.
En conclusión, se puede decir que el abordaje transperitoneal laparoscópico para el tratamiento de lesiones retroperitoneales es factible, con un tiempo quirúrgico razonable, escasa pérdida sanguínea, poco dolor posoperatorio, corta estadía hospitalaria, y con un excelente resultado estético. Pero se necesitan estudios con mayor número de casos para tener resultados definitivos.

Referencias bibliográficas

1. Kutta A, Engelmann U, Schmidt U, Senge T. Primary retroperitoneal tumors. Urol Int. 1992; 48(3):353-7.         [ Links ]

2. Xu W, Li H, Ji Z, Yan W, Zhang Y, Zhang X, et al. Retroperitoneal Laparoscopic Management of Paraganglioma: A Single Institute Experience. PLoS ONE 2016; 11(2): e0149433. doi:10.1371/journal.pone.0149433.         [ Links ]

3. Saad Al Skainia M, Haroona H, Sardara A, Bazeedb M, Al Zaina A, Al Shahrania M, et al. Giant retroperitoneal ancient schwannoma: Is preoperative biopsy always mandatory? Int J Surg Case Rep 2015; 6: 233-6.         [ Links ]

4. Yoshino T, Yoneda K. Laparoscopic Resection of a Retroperitoneal Ancient Schwannoma: A Case Report and Review of the Literature. Anticancer Research. 2008; 28:2889-92.         [ Links ]

5. Kuriakose S, Vikram S, Salih S, Balasubramanian S, Mangalasseri Pareekutty N, Nayanar S. Unique Surgical Issues in the Management of a Giant Retroperitoneal Schwannoma and Brief Review of Literature. Hindawi Publishing Corporation. Case Reports in Medicine. Volume 2014, Article ID 781347, 5 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/781347.         [ Links ]

6. Nozaki T, Kato T, Morii A Fuse H. Laparoscopic Resection of Retroperitoneal Neural Tumors. Curr Urol. 2013; 7:40-4 DOI: 10.1159/000343553.         [ Links ]

7. Moon Sool Yang, Keung Nyun Kim, Do Heum Yoon, William Pennant, Yoon Ha. Robot-assisted Resection of Paraspinal Schwannoma. Korean Med Sci. 2011; 26:150-3.         [ Links ]