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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.112 no.3 Cap. Fed. jun. 2020

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n3.1543.es 

CONSENSO

Recomendaciones generales de atención de la patología quirúrgica en el con texto de la pandemia por COVID-19 (SARS COV-2)

Grupo de Crisis COVID-19, Asociación Argentina de Cirugía

Estas recomendaciones están sujetas a revisión continua y han sido basadas en las impartidas por la Asociación Española de Cirujanos, el American College of Surgeons y el Ministerio de Salud de la Nación.

Pautas Generales

1. Establecer un canal de comunicación del Servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del Servicio como del Hospital.

2. Tener en cuenta turnos de trabajo en función del ser vicio de dos semanas, por el período de incubación de la enfermedad.

3. La actividad habitual del Servicio se verá reducida por el descenso de la actividad ordinaria, por lo que el cirujano que no tenga una actividad asignada o la haya finalizadoes conveniente que permanezca en su domicilio para reducir exposiciones y contagio, estando disponible para cualquier emergencia. Esta distribución deberá ser coordinada por la persona designada a tal efecto.

4. Todo el personal deberá recibir formación práctica en Equipos de Protección Individual según lo esta blecido en cada centro. Recomendaciones para equi pos de salud | Argentina.gob.ar

5. Las zonas de trabajo, despachos y aulas deben man tenerse ventiladas, manteniendo la distancia de se guridad entre los médicos así como con el resto del personal del hospital.

Cirugía Programada

▪ Se recomienda la suspensión de toda la actividad qui rúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos (sopesar mortalidad Covid-19 frente a mortalidad oncológica, sobre todo en pa cientes de alto riesgo).

Hospitalización

1. Pase de sala: Mantener todas las medidas de pro tección establecidas por cada Servicio de Medici na Preventiva del hospital.

2. Obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y uso de guantes en pa cientes sospechosos o con síntomas respiratorios.

3. Atención a pacientes ingresados Covid-19 +: Valo ración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspon diente.

4. Todo paciente hospitalizado quirúrgico con sínto mas respiratorios llevará mascarilla quirúrgica y se dará parte al Servicio de Medicina Preventiva.

5. En caso de paciente que se notifique POSITIVO llevar un estricto registro de todo el personal que haya estado en contacto con él para comunicarlo a Salud

Laboral o Medicina Preventiva

Consultas externas/Ambulatorios

1. Suspensión, previa revisión caso por caso del ciru jano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro.

2. Enfermos con patología neoplásica: se los atenderá teniendo en cuenta todas las

medidas. El médico/cirujano deberá llevar mascarilla. Aumentar la distancia con el paciente y familiar para la entrevista. Recomendar que solo pase un fami liar

acompañando al paciente.

3. Se procederá a la limpieza y desinfección de las zonas de la consulta (mesas, teclados,etc.).

Guardias

1. Ante la reducción de la actividad ordinaria de la guar dia, se valorará la localización del personal de guar dia; diariamente se chequearán las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada Servi cio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo, con las contingencias.

2. Valorar llevar a las guardias la comida y la bebida y, si es posible, un aerosol para desinfección de zonas comunes y material de la guardia.

Recomendaciones para manejo de pacientes con in fección por COVID-19 en el contexto de una interven ción quirúrgica

La patología quirúrgica urgente es la única que no pue de ser demorada ni suspendida; debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomen daciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a pro teger al personal sanitario.

▪ Como en otras circunstancias en las que tratamos pacientes con enfermedades altamente transmisi bles o con tasas de letalidad muy elevadas, debemos exigir en cada centro la disponibilidad de equipos de protección individual y mascarillas adecuadas. Mini mizar el número de profesionales necesarios para la cirugía y maximizar su grado de entrenamiento y/o experiencia.

▪ La realización de test de detección preoperatorio en todos los pacientes con patología quirúrgica urgen te no está indicada (pero en una situación ideal de disponibilidad sería aconsejable). Sí, en cambio, en todos los pacientes sospechosos de COVID-19 que presenten la sintomatología descripta en la biblio grafía (respiratoria, fiebre, disnea, alteraciones ra diológicas en el tórax y signos de fase inicial como la anosmia y ageusia). La afectación extrarrespiratoria es muy poco frecuente, con síntomas inespecíficos (náuseas, vómitos, molestias epigástricas) y muy ex cepcionalmente hepatotoxicidad (por algunos de los tratamientos empleados). Los síntomas digestivos, especialmente la diarrea (también náuseas), pueden preceder a la clínica respiratoria (pueden tener peor pronóstico, y esto parece relacionado con un aumen to de la carga viral y de las complicaciones). Se han informado síntomas gastrointestinales que simulan enfermedades quirúrgicas, similares a un cuadro de pancreatitis aguda, aun careciendo de sintomatolo gía respiratoria. Debemos estrictamente comprobar que esta información clínica ha sido recogida y, en caso contrario, obtenerla en el primer contacto con el paciente.

▪ En caso de intervenir de forma urgente a un paciente COVID-19 + confirmado o con sospecha clínica, se re comienda disponer de un quirófano específico solo para pacientes COVID +, y se exige contar con las me didas de protección específica. En caso de paciente sospechoso, pero con patología tiempo-dependiente y en ausencia de disponibilidad de tests rápidos, se deben seguir las recomendaciones considerando al paciente como positivo: Recomendaciones para equipos de salud | Argentina.gob.ar

▪ Evitar en lo posible:

- el contacto con los aerosoles dada la posibilidad de contagio,

- minimizar el personal en el quirófano,

- evitar la intubación orotraqueal/anestesia general en la medida de lo posible,

- el equipo quirúrgico (cirujano, ayudante/s, instru mentista) no debe acceder al quirófano hasta que el paciente esté intubado,

- se recomienda el uso de gafas protectoras y, de ser posible, barbijos N95 incluso en pacientes COVID negativo.

▪ Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES a no ser que el contexto de presión asistencial así lo deter mine (en revisión de esta recomendación). Cada decisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza. En aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS CoV-2 concomitante, la consideración de la necesi dad de intervención debe ser especialmente riguro sa y deberá incluir en el balance el grado de afecta ción clínica por la infección.

No debemos modificar nuestra técnica quirúrgica, pero podemos tener en cuenta:

- Vía de abordaje: determinar RIESGO/BENEFICIO en el empleo del ABORDAJE LAPAROSCÓPICO en el pa ciente con URGENCIA QUIRÚRGICA y COINFECCIÓN por SARS CoV-2. En caso de optar por la vía laparos cópica:

- debe cumplirse estrictamente el procedimiento de PROTECCIÓN individual,

- deben emplearse dispositivos para FILTRAR CO2 liberado,

- se debe trabajar con la MENOR PRESIÓN DE NEU MOPERITONEO posible, siempre y cuando no com prometa la exposición del campo quirúrgico,

- debe evitarse el Trendelenburg prolongado para evitar los efectos deletéreos sobre la función car diopulmonar del paciente COVID,

- por el efecto aerosol, debe LIMITARSE la acción de las FUENTES DE ENERGÍA de forma continua sobre determinadas zonas y debe aspirarse exhaustiva mente la insuflación antes de la retirada de troca res, evitando hacerlo a su través.

- Técnica quirúrgica: lograr el MAYOR BENEFICIO POSI BLE con el MENOR GESTO QUIRÚRGICO y CONTEM PLAR AQUEL QUE ORIGINE UNA MENOR PROBABILI DAD DE COMPLICACIONES POSOPERATORIAS.

- Se recomienda minimizar aquellas anastomosis consideradas de alto riesgo.

- La cirugía debe ser realizada por el MENOR NÚME RO DE PERSONAS POSIBLE.

- La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia, con el objeto de minimizar riesgos, complicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano.

* El paciente confirmado o sospechoso debe ser eva luado de forma posoperatoria por un único profesional, tomando las medidas oportunas en cada momento. No existe una clara evidencia, pero al parecer las compli caciones posoperatorias son mayores en este tipo de pacientes.

* La recepción del politraumatizado debe realizarse en un módulo específico, destinado a tal efecto, con las medidas de protección individual del equipo de trauma. De no ser posible, intentar emplear el mismo siempre para su atención. Debido al contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente politraumatizado como potencialmente infectado y por tanto extremar las medidas de protección individual, que se manten drán durante toda la atención del paciente: traslado a imágenes, quirófano o UCI. Debe minimizarse el perso nal componente del equipo de trauma destinado a la atención inicial en la actual situación.

NO INGRESAR AL QUIRÓFANO CON PERTENECIAS PER SONALES (CELULARES, LLAVES, SELLOS, ETC.)

Ver cuadro anexo

Anexo 

Referencias bibliográficas/References

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