Recomendaciones generales

En el contexto de la pandemia por COVID-19, la programación de intervenciones quirúrgicas se deberá adecuar, y podrá modificarse, sobre la base de la apari ción de nuevos conocimientos y la dinámica de la fase de la pandemia en la que se encuentra cada región. Se deben tomar en cuenta en las decisiones la situación de los recursos humanos e insumos hospitalarios, así como la disponibilidad de camas de sala general y Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Dados los continuos cambios en los conocimientos acerca de una entidad completa mente nueva, cabe aclarar que estas recomendaciones se basan fundamentalmente en recomendaciones de expertos, y están sujetas a modificaciones ante la apa rición de evidencia científica de mayor calidad.

Este Comité coincide en aceptar las regulacio nes locales de limitar la actividad quirúrgica a casos urgentes u oncológicos impostergables de acuerdo con las condiciones descriptas. No obstante, dada la flexibi lización oficial de la cuarentena y el anuncio de que, de existir un pico, este se continúa alejando (actualmente se lo esperaría hacia fines de junio), la gradual apertura de los consultorios médicos, y la acumulación de pa cientes con intervenciones quirúrgicas pendientes, en aquellas instituciones donde no se ha alcanzado la fase 2, ni existen dificultades con la provisión de equipa miento, se debería considerar la posibilidad de comen zar a programar intervenciones quirúrgicas. Si la institu ción donde se realizará la cirugía dispone de la prueba de PCR, para detectar pacientes portadores del virus, con obtención de los resultados en menos de 24 horas, se podría aplicar efectuándola el día previo para, de esa manera, evitar exponer a pacientes que se encuentran en período de incubación a un potencial mayor riesgo y racionalizar el uso de los recursos.

En condiciones experimentales se ha demos trado recientemente que el SARS-CoV-2 tiene un poten cial de transmisión de aerosoles similar al SARS-CoV-1 (el virus humano más estrechamente relacionado), con capacidad de permanecer en aerosoles durante 3 horas o más, y en superficies hasta 72 horas1. Si bien existe alguna evidencia con respecto a la presencia de algu nos virus en humo y aerosoles quirúrgicos2, 3, esto aún no se ha comprobado para el presente caso, así como tampoco su infectividad. La cirugía laparoscópica, al contener el humo y los aerosoles en un espacio cerrado y evacuarlos filtrados, y al permitirnos operar a cierta distancia del paciente, podría tener un efecto de pro tección para el equipo quirúrgico, ya que la efectividad del manejo del humo en casos abiertos es por lo menos cuestionable y los quirófanos con presión negativa son excepcionales en nuestro país4-6. Se necesita una me dida sencilla y eficaz para la evacuación y la captación de humo y aerosoles, y, debido a la disponibilidad limi tada de equipos de insuflación con sistema de filtrado de los gases evacuados en este contexto, se sugiere el uso del sistema de filtración utilizado por los aneste siólogos para la vía aérea (considerado suficiente para una región de infectividad comprobada y no probable como el neumoperitoneo), que es simple, de bajo costo y se encuentra fácilmente disponible en todas las salas de operaciones. Si bien el diseño original no lo reco mienda, se le podrá adicionar una conexión a un frasco bitubulado con agua e hipoclorito de sodio como paso previo a la aspiración central7, 8.

Los beneficios del abordaje laparoscópico para los pacientes son conocidos e incluyen una estancia posoperatoria más corta y una menor incidencia de complicaciones respiratorias, elementos para tener es pecialmente en cuenta en épocas de ocupación masiva.

La aerosolización que genera el electrocauterio en procedimientos gastrointestinales realizados a cielo abierto, así como un mayor contacto con los guantes quirúrgicos, podrían generar microrroturas sobre los mecanismos de barrera. De esta forma, las recomen daciones generales indican sopesar específicamente el riesgo/beneficio en relación con el empleo del abordaje laparoscópico en el paciente con urgencia quirúrgica y coinfección por SARS-CoV-2. En este sentido es impor tante considerar la experiencia del equipo quirúrgico actuante, por lo que se sugiere no realizar cambios al abordaje habitualmente empleado. Se recomienda la presencia en el quirófano de la menor cantidad posible de personas y que el procedimiento sea encabezado por el miembro del equipo con mayor entrenamiento. En todos los casos debe cumplirse estrictamente el pro cedimiento de protección individual. En relación con esto, se recomienda el uso de barbijos N95, antiparras herméticas, máscara facial, camisolín hemorrepelente, doble gorro y botas, para los cirujanos actuantes y la instrumentadora. En el caso de la instrumentadora cir culante no se requiere camisolín hemorrepelente, salvo que tuviera que tener estrecho contacto. Al igual que en todas las recomendaciones, el uso de este equipa miento estará sujeto a la situación epidemiológica y la disponibilidad de recursos.

Se discute también el uso de electrobisturí y otras fuentes de energía. No se ha comprobado la presencia del virus en el humo generado por este ni la infectividad de dicho humo, ya que probablemente la temperatura del instrumento destruya la partícula viral. De todas maneras se recomienda, hasta tener evidencia sólida, minimizar el uso del electrobisturí u otras fuen tes de energía de manera continua, y, de ser necesaria su utilización, hacerlo a baja intensidad y aspirando el humo con sello de agua e hipoclorito de sodio.

Con relación al neumoperitoneo, deben se guirse las siguientes recomendaciones:

1. Mantener el circuito cerrado y utilizar trocares nue vos o con hermeticidad chequeada y adecuada.

2. Trabajar a la menor presión y flujo de neumoperi toneo posible, siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico. Se recomienda un flujo no mayor de 10 litros/minuto y una presión de 8-10 mm Hg.

3. Mantener una correcta relajación muscular y mini mizar el tiempo quirúrgico.

4. Evitar el Trendelenburg prolongado para minimizar los efectos deletéreos sobre la función cardiopulmo nar del paciente COVID.

5. Evacuar el neumoperitoneo a través de un dispositi vo de filtración antes del cierre, extracción de trocar, extracción de muestras o conversión a cirugía abierta.

6. Mantener el instrumental limpio de sangre y otros fluidos corporales.

7. Las canillas de los trócares, una vez colocados, no deben abrirse. Si es necesario el cambio del puerto de insuflación, este debe cerrarse antes de desconectar el tubo y no abrir el nuevo puer to hasta que el tubo de insuflación esté conec tado. El insuflador debe estar “encendido” antes de que se abra la nueva válvula de puerto para evitar que el gas vuelva a fluir hacia el insuflador.

8. Durante la desinsuflación, todos los gases y humos de CO₂ que se escapen deben capturarse con un sis tema de filtración o utilizar el modo de desinsufla ción si está disponible en el equipo utilizado. Si bien hay guías que lo recomiendan, sugerimos evitar la desinsuflación a través de un sistema de aspiración sin filtro previo, ya que se desconoce el riesgo de con taminación de las tuberías de dichos sistemas.

9. Si el insuflador que se está utilizando no tiene una función de desinsuflación, cerrar la válvula del tro car que se está utilizando para la insuflación antes de apagar el flujo de CO2 en el insuflador (aunque haya un filtro en línea en el tubo). Sin tomar esta precau ción, el CO₂ intraabdominal puede ser empujado ha cia el insuflador cuando la presión intraabdominal es mayor que la presión dentro del insuflador.

10. El paciente debe estar plano, e idealmente el puerto más bajo debe ser utilizado para desinsuflar.

11. Los especímenes deben ser removidos una vez que se haya evacuado todo el gas CO₂ y el humo.

12. Utilizar drenajes quirúrgicos solo si es absolutamen te necesario.

13. Deben evitarse los dispositivos de cierre de sutura que permiten la fuga de la insuflación, y la fascia debe cerrarse después de la desinsuflación.

14. La cirugía mano asistida puede provocar fugas signi ficativas del CO₂ insuflado y de humo desde los puer tos, por lo que debe evitarse.

Un aspecto de debate es el riesgo de compli caciones respiratorias que podría implicar el neumope ritoneo en pacientes que presentan una neumonía. A este respecto no se recomienda la cirugía laparoscópica en pacientes que se encuentran internados con infec ción confirmada y neumopatía severa con requerimien to de asistencia respiratoria mecánica (ARM). En pa cientes con COVID-19 confirmada, asintomáticos o con neumopatías leves, aun con requerimiento de oxígeno pero sin ARM, la cirugía laparoscópica no implica mayor riesgo que un abordaje quirúrgico a cielo abierto.

Paredes abdominales

En la patología de pared abdominal las urgen cias se limitarían a hernias o eventraciones complicadas (atascamiento o estrangulación), evisceraciones, tumo res malignos de rápida evolución, e infecciones graves de pared que requieran desbridamiento quirúrgico. Con respecto a la indicación quirúrgica, esta no debería modificarse en las fases iniciales de la pandemia (Fases I y II), y solo debería considerarse la utilización de tra tamientos alternativos en fases avanzadas en las que los recursos humanos y la disponibilidad de camas e insumos hospitalarios se encuentren seriamente com prometidos. En estos casos se evaluará la posibilidad de realizar reducciones manuales de hernias o even traciones complicadas, colocación de medios para des compresión de tubo digestivo, antibioticoterapia en infecciones de pared y otras maniobras paliativas con monitoreo estricto del paciente.

Con respecto a la vía de abordaje, no se reco mienda su cambio, especialmente en las fases iniciales de la pandemia, debiendo tenerse en cuenta la dispo nibilidad de recursos y la experiencia del equipo qui rúrgico. La técnica quirúrgica y la vía de abordaje de ben ser las más beneficiosas para el paciente teniendo en cuenta los riesgos y beneficios en cada fase de la pandemia. Sin embargo, el abordaje laparoscópico se debería limitar a equipos con experiencia y recursos su ficientes. Si no se reúnen las condiciones óptimas, no se recomienda el uso de la vía laparoscópica, y se deberá optar por la vía abierta o convencional.

Coloproctología

Las recomendaciones en coloproctología no difieren de las recomendaciones generales para cirugía laparoscópica. Dado que no se está hablando de pro cedimientos de urgencia, no se proscriben las anasto mosis, siempre y cuando el cirujano tratante posea una baja tasa de dehiscencias.

Debe tenerse en cuenta que la apertura de tubo digestivo implica un mayor riesgo de aerosoliza ción, debido a que la presencia de partículas virales en el contenido intestinal es mayor que en la sangre. Por consiguiente, no son recomendables las anastomosis intracorpóreas, dado que potencialmente puede haber mayor derrame de materia fecal. No obstante, podrían considerarse en equipos muy entrenados en la técnica y cuando se aseguren todos los mecanismos de her meticidad y filtrado en la aspiración de los gases del neumoperitoneo. Por la misma razón, en estos casos se hace más necesaria la confirmación de negatividad para COVID-19 en la PCR, si este método está disponible.

Idéntico criterio cabe para las resecciones tran sanales, ya sea TAMIS o ta-TME. No obstante, dadas las dificultades para el manejo del humo por esta vía, y el mayor riesgo de liberación abrupta del CO₂, se reco mienda evitar estos procedimientos, ya que se desco noce por el momento el porcentaje de falsos negativos de las pruebas en uso. A este respecto, en el caso de las resecciones TAMIS, destinadas a lesiones benignas o muy tempranas, se recomienda posponerlas momen táneamente. Por su parte, de efectuarse una resección total del mesorrecto, se recomienda que se realice por vía laparoscópica.

Cirugía hepato-bilio-pancreática

Las recomendaciones referidas a la patología en particular no escapan a las generales referidas al es cenario de pandemia.

En particular y solo a los fines de ordenamien to podemos decir que las urgencias biliares son aque llas que podrían posponerse con menor grado de ries go. No estaría recomendado cambiar el abordaje dados los beneficios sobradamente fundados de la cirugía mi ninvasiva. Aquí, considerar el escenario epidemiológico es fundamental ya que puede ser aconsejable la reso lución temprana habitual de las complicaciones de la litiasis teniendo asegurado el testeo previo de aquellos sospechosos. En pacientes positivos se prefiere diferir y esperar la evolución clínica y eventual negativización de PCR y el alta epidemiológica.

En patología pancreática benigna quística, la expectación es obligatoria. En patología inflamatoria y sus posibles complicaciones lo son el abordaje de ob servación y el manejo no quirúrgico y/o mininvasivo.

En patología maligna, dado el eventual índice de morbilidad habitual, se recomienda diferirlas hasta que se pueda asegurar la estancia en unidades críticas lim pias que no comprometan los resultados a largo plazo.

Finalmente, la cirugía hepática encuentra en este contexto un escenario a priori desfavorable para ejecutarse de modo seguro. En general existe poca dis ponibilidad de hemoderivados, el riesgo de transmisión dado el uso habitual de elementos de sección y/o de energía es alto, lo que obligaría a un cambio muy sustan cial de las técnicas habituales. Se recomienda, por lo tan to, el tratamiento contemporizador con quimioterapia y revaluación frecuente del escenario epidemiológico.

A modo de conclusión, si en el lugar la circu lación comunitaria viral es baja, la institución asegura un circuito seguro al paciente negativo, se cuenta con las camas de cuidados críticos y se puede testear pre viamente al paciente, se puede avanzar en la inclusión de pacientes con las técnicas mininvasivas habituales consagradas; de no ser esto posible se prefiere diferir y acompañar el seguimiento clínico.

Cirugía del tracto digestivo superior

En el caso de los procedimientos quirúrgicos programados no urgentes del tracto gastrointestinal su perior, se recomienda posponerlos y/o reprogramarlos para evitar exponer a los pacientes y al personal de sa lud a riesgos innecesarios de transmisión de COVID-19.

Cirugías programadas:

▪▪Funduplicatura.

▪▪Reparación de hernia de hiato (a menos que sea una presentación de emergencia).

▪▪Cardiomiotomía de Heller.

▪▪Cirugía para divertículos esofágicos.

▪▪Cirugía para tumores benignos no agresivos del tracto digestivo superior.

▪▪Leiomioma.

▪▪Schwannoma.

▪▪GIST pequeños sin características de riesgo.

Aquellos pacientes que requieran una cirugía por cáncer, y en los cuales no fuera posible realizar un trata miento oncológico previo, deben ser evaluados para de terminar el riesgo de COVID-19 un día antes de la cirugía.

Respecto a la vía de abordaje, se recomienda efectuar la que el grupo quirúrgico utiliza normalmen te y con la que posee mayor experiencia, dado que el objetivo es disminuir el tiempo quirúrgico y evitar com plicaciones posoperatorias. De optar por el abordaje laparoscópico o toracoscópico o ambos, es de suma im portancia utilizar las medidas descriptas anteriormente y generales para el resto de las especialidades.

Intervencionismo percutáneo

Dado que el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 está directamente relacionado con el grado de contacto con pacientes COVID-19 positivos, las medi das de protección son obligatorias para el equipo de intervencionismo.

Además de las medidas sugeridas para los pro cedimientos quirúrgicos en general, se recomienda:

▪▪En lo posible, considerar los procedimientos en la cama del paciente, siempre que sea posible para mi nimizar su transferencia.

▪▪Identificar una sala específica de procedimientos de intervencionismo, en lo posible con presión de aire negativa o cambiarla a presión neutral en caso de que la sala estuviera equipada con presión positiva.

▪▪Definir criterios de urgencia y planificar la actividad en función de estos estableciendo prioridades (véase listado 1)

▪▪Identificar procedimientos de alto riesgo para el equi po quirúrgico (véase listado 2). Considerar la admisión directa del paciente en el quirófano o sala de proce dimientos intervencionistas. Para ello, debe haber un acceso limpio a la sala.

▪▪Limitar los miembros del personal a los requeridos para el procedimiento y evitar, en lo posible, cualquier cambio en ellos durante el procedimiento.

▪▪Procurar realizar procedimientos en el menor lapso posible para disminuir el tiempo de exposición del personal (menor de 15 minutos en los casos en que sea posible).

▪▪Reducir los equipos de trabajo de intervencionismo a las necesidades institucionales.

▪▪Comentar la creación de dos equipos separados capa ces de actuar de forma independiente, utilizando el principio de rotación, para evitar el cruce físico entre ellos.

Prioridades de procedimientos intervencionistas:

▪▪1. Urgente (dentro de las 24 horas)

◦◦Drenaje biliar (sepsis)

◦◦Drenaje de colecciones (sepsis)

◦◦Colecistostomía (sepsis)

◦◦Otros procedimientos que cumplan los mismos cri terios

▪▪2. Plan a corto plazo (dentro de los 7 días)

◦◦Accesos venosos centrales y PICs

◦◦Nefrostomía

◦◦Drenaje de colecciones

◦◦Stents en vías aéreas y tubo digestivo (obstruc ción)

◦◦Biopsia de órganos sólidos trasplantados

◦◦Otros procedimientos que cumplan los mismos cri terios

▪▪3. Tan pronto como sea posible (no más de 30 días)

◦◦Ablación percutánea de tumores malignos

◦◦Stents en vías aéreas y tubo digestivo (no obstrui dos)

◦◦Gastrostomías/yeyunostomía

◦◦Catéteres pleurales o peritoneales de deriva ción

◦◦Biopsias con aguja

◦◦Tratamiento percutáneo del dolor agudo

◦◦Otros procedimientos que cumplan los mismos cri terios

▪▪4. Posible de realizarse luego de los 30 días

◦◦Recambio de catéteres

◦◦Manejo intervencionista del dolor crónico

◦◦Otros procedimientos que cumplan los mismos cri terios

Intervenciones en pacientes con COVID-19 que presentan un alto riesgo de transmisión al equipo de intervencionismo:

▪▪Intervención endocavitaria en vías aéreas, esófago y estómago

▪▪Embolización bronquial

▪▪Drenaje torácico

▪▪Biopsia torácica

▪▪Intervención que requiere intubación/extubación en la sala de intervencionismo

▪▪Traqueostomías percutáneas o intervención en pa cientes con traqueostomía

▪▪Intervención en pacientes que requieren CIPAP/BIPAP o equipo similar.

▪▪Implantación de catéter venoso central

▪▪Intervención híbrida que requiere endoscopia de vías aéreas/esófago

Encuesta

Desde este Comité deseamos difundir entre todos los asociados la siguiente encuesta para tener una idea más acabada de la real situación de los ciruja nos de nuestro medio.

https://es.surveymonkey.com/r/9WF52WD

Se trata de una encuesta breve y sencilla de responder. Agradecemos la participación y notificare mos los resultados.

Anexo

Resultados de la Encuesta “Impacto de la pandemia Covid-19 en la práctica quirúrgica”

Desde el Comité de Cirugía Videoendoscópica y Mininvasiva de la Asociación Argentina de Cirugía se confeccionó una breve encuesta que fue adjuntada a sus Guías de Recomendación para la pandemia del CO VID-19, y que luego fue difundida a través de las redes sociales y el mailing de la AAC.

La encuesta fue contestada por más de 530 ci rujanos, de distintas edades, provenientes de diferentes regiones de nuestro país, así como de diferentes tipos de instituciones (privadas, públicas, universitarias y no universitarias), por lo que creemos que es una muestra bastante representativa del universo de los MAAC.

A continuación compartimos con ustedes sus resultados.

Pregunta 1: ¿Cuántos años tiene como especialista?

▪▪0-10 años: 29,86%

▪▪10-20 años: 32,96%

▪▪20-30 años: 20,41%

▪▪Más 30 años: 16,67%

Pregunta 2: ¿En qué lugar y tipo de institución se des empeña? (fueron válidas las respuestas múltiples)

▪▪CABA: 30,97%

▪▪GBA: 32,46%

▪▪Interior del país (< 300 mil habitantes): 22,95%

▪▪Interior del país (> 300 mil habitantes): 24,63%

▪▪Hospital público: 49,44%

▪▪Hospital universitario: 13,06%

▪▪Hospital de comunidad: 5,78%

▪▪Sanatorio /clínica privada: 67,91%

Pregunta 3: En su lugar de trabajo ¿se ha suspendido el abordaje laparoscópico?

▪▪Sí: 10,26%

▪▪No: 50,75%

▪▪Inicialmente sí pero ahora no: 36,75%

▪▪Inicialmente no pero ahora sí: 2,24%

Pregunta 4: En caso afirmativo, ¿quién tomó la deci sión?

▪▪Comité de crisis: 39,11%

▪▪Servicio de Anestesiología: 6,27%

▪▪Personal paramédico de quirófano: 3,32%

▪▪Jefatura de cirugía: 51,29%

Pregunta 5: En caso afirmativo, ¿cuáles fueron las ra zones para hacerlo?

▪▪Falta EPP u otro insumo: 11,24%

▪▪Porque se lo consideró de mayor riesgo: 78,65%

▪▪Falta cobertura ART: 0

▪▪Otro especifique: 10,11%

Pregunta 6: ¿Qué EPP utiliza en cirugías para pacien tes sin sospecha de infección por Covid-19?

▪▪Equipo quirúrgico estándar: 45%

▪▪EPP nivel 3 (N95, protección ocular hermética, dobles botas y gorro, camisolín hemorrepelente: 55%

Pregunta 7: ¿Considera usted que el uso de EPP debe cambiar ante el abordaje laparoscópico?

▪▪Sí: 20,65%

▪▪No: 79,36%

Pregunta 8: ¿Cómo maneja el neumoperitoneo en el abordaje laparoscópico? (Puede señalar más de una opción)

▪▪Igual que siempre: 22,29%

▪▪Evacuación por filtro HEPA del respirador (anestesia): 32,76%

▪▪Evacuación a aspiración central: 28,57%

▪▪Sistema bajo agua: 44,95%

▪▪Sistemas comerciales de manejo del humo: 2,48%

▪▪Filtro ULPA: 2,67%

Pregunta 9: ¿Considera más seguro el manejo del humo en casos laparoscópicos que en abiertos?

▪▪Sí: 71,27%

▪▪No: 28,73%

Pregunta 10: ¿Conoce usted algún contagio de Co vid-19 ocurrido durante un procedimiento quirúrgico? Puede no ser de su lugar de trabajo.

▪▪No: 95,15%

▪▪Sí de un abordaje laparoscópico: 1,12%

▪▪Sí de un abordaje abierto: 3,73%

En resumen, un 46% de los encuestados con testó que, durante algún momento de la pandemia, en su lugar de trabajo se suspendió el abordaje laparos cópico. En un 78% de los casos, esto ocurrió por con siderar este abordaje más peligroso para el equipo de salud, lo que se contrapone bastante con el 71% que considera el abordaje laparoscópico más seguro para el manejo del humo quirúrgico.

El neumoperitoneo se maneja en la gran mayo ría de los casos con sistemas no comerciales de filtrado (bajo agua, aspiración central), con el agregado en un 32% de los casos del filtrado con filtro tipo HEPA utiliza do por anestesia para el tubo endotraqueal. Los siste mas comerciales se utilizan poco, posiblemente por su poca disponibilidad antes de la pandemia.

La mayoría de los encuestados no considera que el EPP debe ser diferente de acuerdo con la vía de abordaje y muy pocos conocen casos de contagio rela cionados con el ámbito quirúrgico.