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Julio 2020
Documento elaborado conjuntamente con la Comisión de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Asociación Ar gentina de Cirugía
La presente versión actualiza y reemplaza las recomendaciones elaboradas en el mes de mayo de 2020. Estas son pasibles de modificaciones rápidas, por lo que deben ser consultadas continuamente ante posi bles actualizaciones.
Estas recomendaciones constituyen una guía, pero no superan ni reemplazan en ningún caso el crite rio del equipo médico tratante.
Estas recomendaciones han sido realizadas sobre la base del conocimiento que hasta el momento se tiene de la pandemia COViD-19, apoyada en reco mendaciones de expertos y consensos societarios1-27y acorde con la realidad local, en la que ya ha podido va lorarse el funcionamiento de las instituciones de salud que se han adecuado al problema infectológico.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad severa y sus comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, enfer medades cardiovasculares o respiratorias, afectación hepática, artrosis incapacitante, etc.) es un procedi miento PROGRAMADO NO POSTERGABLE, médicamen te necesario, y el mejor tratamiento para estas patolo gías. Su retraso genera deterioro general del paciente, progresión de la obesidad y de las condiciones comór bidas que amenazan la vida y, además, conllevan un aumento de los costos de la atención médica directa e indirecta 28-53.
Las medidas sanitarias para prevenir contagios masivos y las restricciones impuestas por los decretos del Poder Ejecutivo en relación con la pandemia CO ViD-19 han tenido como efecto no deseado la paráli sis de la atención médica programada en general, una disminución en más del 90% de las cirugías barátricas y un 75% en las consultas preoperatorias y posoperato rias bariátricas, según la encuesta realizada por la SACO (Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad), dejan do a muchos pacientes con obesidad severa expuestos a sufrir las graves consecuencias de una eventual infec ción por virus SARS-CoV2.
Existe evidencia clara, desde los comienzos de la pandemia, de que la obesidad predispone a un ma yor número de CASOS GRAVES DE COVID-19 EN LOS JÓ VENES, aumenta EL RIESGO DE COMPLICACIONES (3,4 veces más posibilidades) y también LA TASA DE MOR TALIDAD 1-12. Según el Boletín integrado de vigilancia en Argentina N502 SE26 del 13/7/2020 54, estos datos identificados en otros países se replican en la Argenti na, donde la diabetes y la obesidad son los principa les factores de riesgo asociados a pacientes menores de 60 años que fallecieron por COViD-19. Además, un reciente informe demostró que el paciente que padece obesidad aumenta el RIESGO DE INFECCIÓN por el vi rus SARS-CoV2 y prolonga el tiempo de su eliminación corporal y, por ende, de contagiar, por lo que se sugiere mayor tiempo de aislamiento que en los pacientes de peso normal 12.
La información recogida por la SACO y la AAC entre sus asociados, y que enfatiza el adecuado criterio de reiniciar la cirugía bariátrica electiva, muestra que:
▪▪La edad promedio de los pacientes en la lista de espe ra osciló entre 30 y 50 años.
▪▪Por lo general, se trata de procedimientos de corta du ración y protocolizados 55.
▪▪Requieren corta estadía hospitalaria (tiempo prome dio 1,6 días) 55.
▪▪La necesidad de UCI en este tipo de cirugías es muy limitada, menor del 1% 55.
▪▪El 89,3% de las instituciones donde se realizan las ciru gías bariátricas están adaptadas para atender pacien tes con o sin COViD-19.
▪▪No se han registrado casos de infección por SARS-CoV2 en el posoperatorio de cirugía bariátrica durante la pandemia, similar a lo ocurrido en otros países24.
▪▪La tasa de complicaciones quirúrgicas no parece verse afectada por la pandemia 56.
▪▪La cirugía evita la progresión de una enfermedad cró nica como la obesidad y sus comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, SAHOS), lo que reduciría el ries go de evolución desfavorable en caso de contagio por virus SARS-CoV2 39-53.
▪▪Las deficiencias en el sistema inmunitario de indivi duos con obesidad mórbida se revierten con la cirugía bariátrica 57,58.
▪▪Debe tenerse en cuenta que un gran número de pa cientes en preparación para una intervención que vie ron suspendida su cirugía acumulan ya una demora muy significativa (que puede superar el año). Y UN GRAN NÚMERO de enfermos con obesidad severa ha desistido de iniciar o continuar el proceso necesario para resolver su problema, lo que forzosamente deri vará en un prolongado retraso.
▪▪Muchos pacientes requieren una cirugía bariátrica para acceder a otro tipo de tratamiento, que también se ven demorados por la postergación de la primera.
Desde un punto de vista de salud pública y centrado en el paciente, es fundamental reanudar la cirugía bariátrica y metabólica en todos los pacientes con indicación. Estas cirugías deben ser realizadas en el momento en que el paciente se halle en condiciones clínicas de ser sometido al procedimiento, de acuerdo con el criterio del equipo tratante, sin esperar ningún tiempo impuesto arbitrariamente por las obras sociales o prepagas, ya que está demostrado científicamente que la espera preoperatoria no disminuye las complica ciones ni mejora los resultados en términos de descen so de peso o resolución de comorbilidades 59,60. Por otro lado, no existe ninguna razón médica válida y mucho menos jurídica por la cual un paciente enfermo deba persistir con el padecimiento de su enfermedad duran te un tiempo prolongado para acceder al tratamiento indicado.
Su naturaleza global, el potencial de una se gunda ola o una infección persistente en algunas regio nes del mundo, junto con los riesgos más tradicionales como los brotes anuales de influenza, hacen que la pos tergación sea potencialmente indefinida. Por tal motivo deben establecerse pautas definiendo las condiciones en las cuales la cirugía bariátrica puede realizarse en forma segura.
Dada la alta contagiosidad del virus, las vías de contagio, la dificultad en la detección de su presencia en el 100% de los portadores, incluso asintomáticos, su período de incubación y persistencia en el ser hu mano, la exposición particular del personal de salud al contagio, el riesgo incrementado de complicaciones graves en pacientes obesos, y la diversidad de realida des epidemiológicas en el territorio nacional, se dan las siguientes recomendaciones.
De la Región
Fundamento: el grado de circulación viral en la comunidad es crítico para evaluar el riesgo de infección asintomática y para administrar los recursos de diag nóstico y de protección personal del equipo de salud.
Las tasas de nuevos contagios en los últimos 15 días no constituyen una contraindicación de la ciru gía. En función del contexto epidemiológico, el equipo tratante deberá considerar la factibilidad de la cirugía programada y definirá las medidas de seguridad nece sarias.
La actividad médica asistencial programada y las cirugías electivas no deben estar prohibidas por la autoridad sanitaria correspondiente.
De la Institución
Fundamento: las vías de contagio con el virus SARS-CoV2 son, fundamentalmente, por contacto con secreciones de enfermos o por las gotas que expulsan los portadores. Por ello esencial que la institución don de se realice cirugía electiva siga estrictamente proto colos de aislamiento, higiene y control de personal.
Para realizar cirugía electiva, la institución debe hallarse en condiciones que aseguren:
Áreas separadas para enfermos COViD-19 posi tivos y negativos, incluyendo UTI y quirófano.
Medidas de información, protección y control del personal de salud de la institución a fin de evitar el contagio entre colaboradores y hacia pacientes.
Protocolos de limpieza de las diferentes áreas de la institución a fin de reducir al máximo posible la presencia de partículas contaminantes en superficies de contacto.
Materiales necesarios de protección personal según el caso.
Del equipo tratante
Fundamento: se asume que el personal de sa lud es probablemente uno de los principales vectores de transmisión viral, además de estar expuesto a un alto riesgo de contagio en caso de tratar a un paciente portador del virus sin que haya sido detectado.
Por ello: Todo miembro del equipo debe ser instruido en conocimientos básicos de la epidemia COViD-19, las medidas de higiene y protección personal ante cada tipo de contacto con colegas y pacientes, y de los protocolos de la institución en la que actúan que debe seguir ante un caso confirmado o sospechoso de virus SARS-CoV2.
Es recomendable que los miembros de cada equipo desarrollen su actividad en una única instituci ón. De no ser así, su práctica deberá ser desarrollada en una misma área epidemiológica, evitando la itinerancia entre regiones o provincias con diferente situación sa nitaria.
El equipo debe ofrecer servicios de consulta virtual para las evaluaciones preoperatorias y para el seguimiento posoperatorio, garantizando una fluida comunicación con el paciente. Las coberturas médicas deberían garantizar este servicio a sus socios.
Del equipamiento disponible
Fundamento: es fundamental contar con los elementos de protección personal y de quirófano ne cesarios para cada situación de exposición, a fin de re ducir la posibilidad de contagio de cualquier miembro del equipo.
La institución debe proveer los elementos de protección personal indispensables para cada nivel de protección necesario.
En caso de pacientes negativos y con criterios que completen la baja sospecha de infección por SARS-CoV2, el nivel de protección será el habitual de toda cirugía (salvo disposición institucional particular).
En caso de pacientes sin sospecha de infección, pero también sin posibilidad de testeo alguno para de tección de virus SARS-Cov2, el nivel de protección será determinado por los protocolos de la institución y en concordancia con la decisión del médico responsable a cargo.
En caso de paciente positivo o sospechoso que requiera una cirugía de urgencia, el nivel de protección deberá ser nivel 3: ropa descartable, camisolín hemo rrepelente, antiparras herméticas, barbijo N95 o supe rior y pantalla protectora facial.
Del paciente
Fundamento: existe controversia respecto de las características de la enfermedad que podrían deter minar prioridad para una cirugía electiva. Ciertas postu ras recomiendan la selección de casos más favorables, menos mórbidos y más jóvenes; y otras, contrapuestas, priorizan pacientes gravemente enfermos, con mayo res probabilidades de complicaciones o progresión de sus comorbilidades61. Esta decisión quedará a criterio del equipo tratante, sobre la base de su experiencia y la capacidad de manejo de pacientes más complejos, siguiendo las pautas del Consenso Intersocietario de Cirugía Bariátrica y Metabólica 2019 40.
Para todo paciente candidato a cirugía electi va, el equipo tratante deberá evaluar el riesgo de reali zar el procedimiento considerando la afectación de su institución por la pandemia, en cuanto a seguridad de los circuitos separados y disponibilidad de recursos, en contraposición al riesgo de postergar la cirugía tenien do en cuenta la situación clínica del paciente.
Para todos los casos de cirugías planificadas en el contexto de la pandemia se establecen las siguientes recomendaciones, que deberán extremarse en áreas de mayor circulación comunitaria del virus.
Cumplir un estricto aislamiento en los últimos 14 días, sin desarrollar actividades que los expongan al contacto con otras personas, y guardando cuidados especiales de distanciamiento en su domicilio respecto de otros miembros de la familia que posean mayor ex posición social.
Utilizar barbijo quirúrgico durante las consul tas o concurrencia al centro de salud.
No haber presentado síntomas sospechosos de contagio por virus SARS-CoV2 en los últimos 30 días previos a la intervención.
No haber tenido contacto con paciente Co ViD-19 positivo en los últimos 30 días previos a la cirugía.
En caso de infección previa por SARS-Cov2, no presentar secuelas funcionales y realizando un test pos terior que descarte la presencia viral. Si el paciente ha sido asintomático, se sugiere esperar 21 días, realizar nueva PCR previa a la cirugía. Es recomendable no es perar más de 2 meses para realizar la cirugía, ya que varios estudios recientes demostraron que ‒después de 8 semanas de la recuperación tras COVID-19‒ los anticuerpos descendieron a niveles no detectables en el 40% de individuos asintomáticos y en el 13% de indi viduos sintomáticos 62,63.
Ser testeados para virus SARS-Cov2 dentro de las 72 horas previas a la intervención. Esto se hará res petando las directivas y los recursos propios de cada institución. Si el paciente ha dado cumplimiento de las indicaciones médicas y tiene un resultado negativo, se seguirá con el plan quirúrgico. Para el caso en que las autoridades sanitarias de la región no autoricen el test, el equipo tratante determinará si el screening (tamiza je) clínico y ciertos estudios como radiografía/tomogra fía de tórax serán suficientes. Si el test fuera positivo, el procedimiento deberá ser diferido hasta que el espe cialista en infectología de la institución considere que es seguro para el paciente y el personal de salud.
Ser informados de las vías de contagio del virus SARS-CoV2, de las medidas de higiene necesarias para resguardar su salud y de los riesgos que implica some terse a una cirugía electiva en este contexto, asumien do dicho riesgo por escrito a través del Consentimiento Informado. Se sugiere agregar al Consentimiento Infor mado el Anexo de Contingencia CoViD-19 propuesto por la Asociación Argentina de Cirugía (Abril/2020).
Durante la internación, limitar las visitas a un acompañante (o ninguno) por paciente en la ha bitación, de acuerdo con políticas institucionales. En caso de ser permitido, el acompañante no podrá pre sentar síntomas de sospecha y deberá realizar 14 días de aislamiento estricto previo a la cirugía, además de utilizar tapabocas durante todo el tiempo de la visita.
Se reducirá al máximo posible el tiempo de in ternación.
Realizar aislamiento social estricto, similar al preoperatorio, durante los 15 días posteriores a la in tervención, utilizando barbijo quirúrgico durante todo el tiempo posible.
