Introducción

La enfermedad viral infectocontagiosa por co ronavirus 2019 (COVID-19) fue detectada por primera vez en la ciudad de Wuhan (China) en diciembre de 2019; se propaga rápidamente, con brotes epidémicos que pueden crecer a un ritmo exponencial¹, y es muy probable que pacientes con confirmación/sospecha de infección precisen una intervención quirúrgica en algún momento².

En la actualidad no existen terapias o vacunas que traten o prevengan la infección y se trabaja con ur gencia para coordinar el ágil desarrollo de contramedi das médicas³, dado el elevado índice de propagación y su virulencia (la gravedad de los casos)⁴.

En razón de la afectación de esta enfermedad también a pacientes quirúrgicos y al equipo de salud, el objetivo del presente informe fue describir los cam bios introducidos en la estructura y los procesos de una planta quirúrgica a fin de adaptarla a la atención segura de estos pacientes, así como los resultados iniciales de su implementación.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, observacional entre el 1° de abril y el 31 de mayo de 2020.

Fueron registrados los cambios introducidos en la estructura y en los procesos de funcionamiento en el área quirúrgica de un Hospital Universitario adaptada a la atención de pacientes sospechosos y COVID-19 po sitivos, así como las actividades desarrolladas en dicha área.

Se tomaron los recaudos éticos según las reco mendaciones de Helsinki y Tokio y sus modificaciones posteriores. Los datos clínicos fueron protegidos de modo que no se pueda identificar a quién pertenecen ni sean accesibles a personas no comprometidas con el secreto profesional. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para las cirugías aprobado por el Comité de Ética de la institución.

Resultados

Se planificó un circuito para el traslado de los pacientes infectados o sospechosos desde el área de aislamiento correspondiente al área quirúrgi ca designada (Fig. 1). El quirófano 17 fue el utilizado exclusivamente y su acceso fue señalizado en todo su recorrido (Fig. 2).

Figura 1 Diagrama de la planta quirúrgica. Se señala la ubicación del quirófano exclusivo para pacientes con COVID-19 y la vía de acceso. 

Figura 2 Circuito de entrada y salida a quirófano 17 con pacientes COVID-19. 

Se describe el equipamiento destinado a di cho quirófano (Tabla 1) y las funciones que se llevan a cabo en la antesala de entrada (lavabo) y la antesala de salida.

Tabla 1 Equipamiento de uso exclusivo en el quirófano 17 

Antesala de entrada y funciones de la instrumentadora/ enfermera circulante externa (CE)

La CE se encargó de la preparación del mate rial necesario para la cirugía (elementos quirúrgicos y de anestesiología). Allí se completó el listado de veri ficación de cirugía segura propuesto por la OMS⁵, los certificados de implante, etc. La CE no ingresó en el qui rófano una vez comenzada la cirugía².

La CE fue la encargada de supervisar la colo cación de equipo de protección personal (EPP)⁶ y del cumplimiento de las normas de seguridad por parte del resto del equipo:

▪▪No ingresar en quirófano objetos personales ni celulares.

▪▪Ambo dentro del pantalón.

▪▪Calzado cerrado.

▪▪Doble par de botas.

▪▪Colocar barbijo N95 (ajustado a anatomía personal).

▪▪Cofia o escafandra descartable por encima de la cofia de tela, o doble cofia descartable.

▪▪Barbijo quirúrgico por encima de N95.

▪▪Antiparras.

▪▪Pantalla facial.

▪▪Lavado quirúrgico de manos previo al ingreso en el quirófano.

Se completó el EPP ya dentro de quirófano, asis tido por la instrumentadora aséptica y supervisado por la instrumentadora/enfermera circulante interna (CI)⁷:

▪▪Colocar primer par de guantes.

▪▪Camisolín hidrorrepelente atado.

▪▪Segundo par de guantes (por encima del puño del ca misolín).

▪▪La antesala de salida fue provista de:

▪▪Bateas rotuladas (para EPP del equipo quirúrgico).

▪▪Dosificadores con hipoclorito de sodio al 1%, ácido peracético o alcohol.

▪▪Un recipiente con tapa para descartar la ropa utilizada.

▪▪Vitrina cerrada con ropa descartable para cambiarse antes de circular por la planta nuevamente o para trasladar a un paciente.

▪▪La CE verificó las acciones de salida y del equipo qui rúrgico, ya que fue la responsable de completar y fir mar la Check-list COVID-19 (Fig. 3).

Figura 3 Listado de verificación de cirugía segura para pacientes con sospecha o COVID-19 positivos. 

Según las recomendaciones actuales, el tipo de EPP para utilizar en cada instancia de atención se clasifi ca por niveles⁸ (Tabla 2).

Tabla 2 Niveles de EPP según el riesgo en la exposición al contagio 

Se implementó el listado de verificación o Check-list COVID-19⁹, en pacientes sospechosos o con firmados por rtPCR para SARS-CoV-2 con los criterios del Ministerio de Salud de la Nación para definir caso sospechoso y positivo¹⁰. Este listado presentado en el Comité de Crisis del Hospital Universitario fue aproba do por Resolución Ejecutiva de la Dirección del Hospital 00757/12-05-20 (Fig. 3).

El primer paciente confirmado positivo para infección por coronavirus COVID-19 se internó el 17 de marzo de 2020. Desde ese comienzo se internaron 340 casos sospechosos (de ellos, 238 casos fueron dados de alta como negativos), 75 confirmados como positivos (38 ya de alta) y hubo 7 óbitos en pacientes positivos¹¹.

En el período Abril/Mayo 2020 hubo un total de 309 cirugías (136 programadas y 173 urgencias). En todos los casos se aplicó el Protocolo de Quirófano aprobado por el Comité de Crisis para potencial pacien te infectado⁹.

No hubo pacientes programados con resulta dos sospechosos/confirmados (136 de 309, 44%). De los operados por urgencias (173 de 309, 56%) fueron sospechosos 17/173 (9,8%) y 3/173 (1,7%) resultaron positivos confirmados por la prueba de PCR (2 cesáreas y una traqueostomía, esta última en paciente en Uni dad de Terapia Intensiva). No hubo accidentes ni faltan tes de EPP para los equipos quirúrgicos actuantes.

En todos los casos fueron llenados satisfacto riamente los listados de verificación empleados. No se registraron contagios entre el personal actuante en la planta durante el período analizado.

Al comparar la actividad en Quirófanos Centra les para Cirugías Programadas y Urgencias entre Abril/ Mayo 2019 y el mismo período de 2020 se encontró una marcada reducción tanto en el número de cirugías programadas como electivas, siguiendo las recomenda ciones adecuadas a la pandemia (Tabla 3).

Tabla 3 Comparación de cantidad de cirugías realizadas en el mismo período en 2019 y 2020. 

Discusión

La información sobre esta enfermedad infec tocontagiosa está permanentemente en revisión y ac tualización con una dinámica inusual por su grado de contagio. Debido a su crecimiento exponencial, nume rosos pacientes confirmados como positivos o con sos pecha de enfermedad pueden requerir un tratamiento quirúrgico electivo inaplazable o urgente. Las actuales recomendaciones sugieren limitar el número de ciru gías programadas, incluso en pacientes oncológicos postergar/aplazar aquellos casos que no afectan su cuadro clínico evolutivo y solo intervenir aquellos im prescindibles portadores de neoplasias oclusivas, infec tadas o hemorrágicas. No obstante, cada caso debe ser analizado cuidadosamente². En el Hospital se redujo en casi un 80% la programación de cirugías según las re comendaciones actuales recibidas y no hubo pacientes programados con resultados sospechosos/confirmados (136 de 309, 44%).

Entre Abril/Mayo de 2020 se operaron un total de 309 pacientes (dos tercios menos que en igual pe ríodo del año anterior): de ellos solo 17 (9,8%) fueron sospechosos y 3 (1,7%) positivos confirmados por la prueba de PCR y todos operados de urgencia. A estos se les realizó previamente una evaluación de sospecha de COVID-19 con el cuestionario pertinente, tomogra fía computarizada de tórax o, en caso de imposibilidad, radiografía de tórax¹³. Si es posible diferir la cirugía unas horas sin comprometer la evolución del pacien te, se debe evaluar la necesidad de realizar una prueba de PCR según antecedentes y el tipo de procedimiento, pero es necesario recordar que las cirugías de emer gencia no deben retrasarse por realizar un estudio de PCR².

En el área quirúrgica del Hospital se realizaron cambios en la estructura de quirófanos y en la circula ción de los pacientes, a fin de disminuir la exposición entre pacientes no afectados y aquellos sospechosos/ positivos, y disminuir así el riesgo de transmisión de la enfermedad y garantizar la seguridad del equipo qui rúrgico y principalmente de los pacientes¹⁴.

Fue necesaria la comunicación previa del ci rujano con el área quirúrgica para informar el proce dimiento que iba a realizar y de esa forma preparar los insumos y materiales específicos antes de la llegada del paciente. Los materiales quedaron en la antesala del quirófano designado para COVID-19.

Es importante señalar que las intervenciones en pacientes sospechosos o positivos sean realizadas siempre por personal capacitado y con experiencia. Di cho personal debe tener el conocimiento de las medi das de prevención de transmisión y de circulación en área restringida, uso adecuado de los EPP y participar previamente en los protocolos de simulacro para redu cir el riesgo de transmisión de enfermedad. Por otra parte, la experiencia es indispensable para acortar los tiempos del procedimiento y disminuir la exposición de todo el equipo quirúrgico.

A tal fin es útil la formación teórico-práctica con realización de simulacros de protocolos preesta blecidos. En la institución, cotidianamente se los lleva a cabo con todos los que prestan servicios en el área quirúrgica (personal médico y no médico).

En un paciente confirmado positivo se utiliza el equipo de protección personal de más alto nivel (Nivel 3)⁶. Aun en casos no confirmados pero sospechosos, en el actual contexto de pandemia, se asume que todos los pacientes son positivos y se toman las mismas me didas de protección para evitar una exposición innece saria del personal^2,8. Los EPP cubren totalmente la piel, especialmente las zonas corporales de alto riesgo como orificios nasales, boca y ojos. En las intervenciones qui rúrgicas se pueden producir aerosoles, por lo cual los EPP deben proteger esta particular vía de contagio⁶.

Antes de ingresar el paciente a la planta quirúr gica, las dos instrumentadoras asignadas (instrumenta dora aséptica y circulante interna) comienzan con el armado de la mesa operatoria. Una vez preparada, se solicita enviar el paciente al quirófano establecido y uti lizar en lo posible material descartable².

El enfermo ingresa en quirófano por el circuito establecido (véase Fig. 1) con barbijo quirúrgico, cofia, camisolín y guantes, lo que es supervisado por la CE. El residente/técnico de anestesia asiste al anestesió logo en la intubación orotraqueal del paciente, y con el paciente ventilado se habilita el ingreso del equipo quirúrgico para comenzar la cirugía. Las puertas deben mantenerse cerradas en todo momento y limitarse al máximo el número de profesionales que se encuentran en el interior del quirófano y sus movimientos, para re ducir el riesgo de contaminación².

Finalizada la cirugía y cuando el paciente está en condiciones de trasladarse, se llama al camillero. Si requiere traslado a Unidad Cerrada (Terapia Intensiva o Unidad Coronaria), el anestesiólogo retirará su camiso lín, guantes y botas en la antesala de salida de quirófa no bajo la supervisión y asistencia de la CE y acompaña rá al paciente con un nuevo EPP.

La CE será la encargada de controlar las accio nes de salida del equipo quirúrgico y, a tal fin, se dise ñó e implementó un nuevo listado de verificación de cirugía segura asociado a un paciente potencialmente infectado por el coronavirus, que no pretende reem plazar ni al propuesto por la OMS⁵, ni a la adaptación utilizada desde el año 2010 en los quirófanos de la ins titución¹⁴, sino ser un agregado al reverso de este para facilitar su uso, con un menor número de formularios y adaptado a la situación actual⁹.

Al terminar la cirugía se realiza una limpieza terminal de la sala de operaciones enfocada en las su perficies planas y de apoyo. Los desinfectantes aproba dos para eliminar virus son hipoclorito de sodio u otros clorados, alcoholes, compuestos de amonio cuaterna rio y peróxido de hidrógeno acelerado¹⁵. El personal de limpieza realiza su tarea con EPP adecuado (Nivel 2)². Es recomendable que dicho personal esté entrenado y participe en los protocolos de simulacro que se reali zan cotidianamente en la Planta Quirúrgica. Finalizado el procedimiento, una vez pasada una hora, se puede volver a usar el quirófano.

Esta enfermedad, actualmente con gran circu lación del virus en la comunidad del área metropolitana de Buenos Aires (AMBA)¹⁶, demanda adoptar medidas especiales para disminuir la posibilidad de contagio en tre pacientes, la exposición del personal sanitario y el desarrollo de complicaciones posoperatorias atribui bles a esta pandemia.