Introducción

La pandemia de COVID-19 ha creado una in creíble presión sobre los sistemas de salud en todo el mundo. A la necesaria preparación y reorganización del sistema para atender una nueva y creciente demanda de pacientes con COVID-19 se suma el desafío de man tener la atención de los pacientes no COVID¹.

La restricción impuesta por la pandemia y la reubicación y redireccionamiento de los recursos humanos y materiales para el tratamiento de los pa cientes con COVID-19 hizo imposible sostener la normal atención de otras patologías. Fue necesario entonces establecer criterios de priorización para los pacientes no COVID-19. Una medida rápidamente establecida fue la de posponer el mayor tiempo posible las cirugías electivas². Esta medida permitió, por un lado, economi zar recursos humanos y materiales y, por otro, evitar la mayor morbilidad de la cirugía electiva en pacientes con coronavirus positivo.

Las cirugías oncológicas, en especial por pato logía pancreática, dada su particular agresividad bio lógica, no deberían considerarse cirugías electivas. Sin embargo, de acuerdo con diversas encuestas y trabajos publicados en otros países, su frecuencia disminuyó sig nificativamente durante la pandemia con consecuencias que se prevén muy desfavorables para los pacientes³.

El objetivo de este trabajo es analizar la cirugía pancreática durante la pandemia en el período entre marzo y junio de 2020 en dos instituciones, una pública y otra privada. Se evaluó el número de cirugías, la mor bilidad y la mortalidad. Se compararon en cada institu ción la frecuencia de cirugía pancreática, la morbilidad y la mortalidad durante la pandemia y durante el mismo período del año anterior.

Material y métodos

Se analizó el número de cirugías pancreáticas realizadas en el período que va desde el 11 de marzo de 2020 hasta el 24 de junio de 2020 en dos instituciones, una pública (Hospital Argerich) y la otra privada (Clínica Bazterrica). Se eligió el 11 de marzo por ser el día en que la OMS declaró la pandemia de COVID-19. Se definió como cirugía pancreática aquella que reseca una por ción o todo el páncreas. Todas las cirugías fueron rea lizadas por el mismo equipo quirúrgico. Se dividieron en duodenopancreatectomía cefálica, pancreatectomía izquierda y pancreatectomía total. Se excluyeron las ne crosectomías por necrosis pancreática, las resecciones de la cabeza de páncreas por pancreatitis crónica y las enucleaciones por tumor neuroendocrino.

En el centro privado, dos pacientes con lesiones quísticas con criterios de preocupación pospusieron su cirugía en forma voluntaria. En el centro público, se derivó a 3 pacientes con cáncer de páncreas resecables en cabe za (n=2) y en cuerpo (n=1) a otras instituciones públicas.

Se determinaron la edad, el sexo, las comor bilidades con el sistema ASA (American Society of Anesthesiologists), el diagnóstico anatomopatológico, la morbilidad y mortalidad. La morbilidad específica se clasificó según el International Study Group for Pan creatic Surgery (ISGPS)⁴. Se comparó el número de ci rugías, la frecuencia de adenocarcinoma, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes resecados durante la pandemia con pacientes resecados en el mismo perío do del año 2019.

En todas las cirugías, el equipo quirúrgico y el anestesista usaron equipo de protección personal (EPP) completo (barbijo N95, antiparras, máscara facial y ca misolines hidrorrepelentes).

Además del consentimiento quirúrgico estándar, todos los pacientes firmaron el consentimien to de COVID-19, en donde se los informaba sobre los riesgos adicionales: infección por coronavirus durante la hospitalización e incremento del riesgo de mortali dad en pacientes con COVID-19.

Resultados

En el período de pandemia entre las dos insti tuciones se realizaron 23 cirugías de resección pancreá tica. En la tabla 1 se detallan los datos epidemiológicos. En todos los pacientes, la indicación de cirugía fue por enfermedad maligna confirmada o por sospecha de malignidad.

Tabla 1 Datos epidemiológicos en 23 pacientes con resecciones pancreáticas durante la pandemia 

En el centro privado se realizó un total de 20 cirugías, mientras que en el centro público solo 3. Los detalles del tipo de resección se detallan en la tabla 2. En tres pacientes operados en el centro privado se rea lizó resección vascular. En dos fueron resecciones late rales y, en uno, resección segmentaria con anastomosis término-terminal. Dos pacientes en el centro privado recibieron neoadyuvancia previa. Dos pancreatecto mías izquierdas en el centro privado se realizaron por vía laparoscópica.

Tabla 2 Tipo de resección pancreática en los dos centros 

Los diagnósticos anatomopatológicos se detallan en la tabla 3. En la mayoría de los pacientes (16/23), el diagnóstico fue adenocarcinoma. Se regis traron una o más complicaciones en el posoperatorio en 8 pacientes:fístula pancreática en 4 (Grado B ) trata da en forma conservadora, 4 abscesos intraabdomina les tratados con drenaje percutáneo, y 2 pacientes de sarrollaron neumonía. No se registraron reoperaciones ni mortalidad.

Tabla 3 Diagnóstico anatomopatológico en 23 resecciones pancreáticas 

En la tabla 4 se compara el número de cirugías durante la pandemia y durante el mismo período del año pasado. En ambos centros se registró una dismi nución en el número de cirugías. Comparando el total en los dos centros, hubo un descenso significativo en el número de cirugías durante la pandemia (36 vs. 23, p = 0,04). En el centro privado, el impacto de la pandemia no fue significativo (22 vs. 20, p = 0,88); por el contrario, en el centro público hubo un descenso significativo en el número total de cirugías pancreáticas (14 vs. 3, p = 0,009).

Tabla 4 Número de cirugías en cada centro divididas por tipo de resección 

No hubo diferencias significativas en la fre cuencia de cirugías por adenocarcinoma entre el perío do prepandemia (22/36) y pandemia (16/23) (p 0,55). Tampoco hubo diferencias en la morbilidad entre las resecciones realizadas en el período prepandemia (10/36) y durante la pandemia (8/23) (p = 0,58). No hubo mortalidad ni en el período prepandemia ni du rante la pandemia.

A ningún paciente de los dos centros se les realizó testeo de COVID-19 previo a la cirugía. Siete pa cientes entraron en protocolo COVID-19 por fiebre, 5 (4 centro privado y 1 centro público) durante la interna ción y dos (centro privado) después del alta. En todos los pacientes, el resultado del hisopado fue negativo. Todos los miembros del equipo quirúrgico tuvieron re sultados negativos en las pruebas rápidas (IGG e IGM) al 22/6/20.

Discusión

Nuestros resultados muestran que la pande mia no tuvo impacto en el número de resecciones pan creáticas en la institución privada. En contraposición, hubo un descenso significativo en el número de resec ciones durante la pandemia en el hospital público. Esta diferencia puede explicarse por el acceso al sistema y la responsabilidad pública de cada institución. En cuan to al acceso, en la institución privada nunca se cerró la atención en los consultorios externos, mientras que en la institución pública los consultorios externos de los pacientes se cerraron desde el inicio de la pandemia y permanecen cerrados para las consultas electivas. Por otro lado, dado que una proporción importante de pa cientes que tratamos son derivados de otras provincias, la imposibilidad de trasladarse al sistema público impi dió el acceso él. Por el contrario, en el sistema privado, dos pacientes con cáncer de páncreas a quienes final mente se les realizó duodenopancreatectomía fueron trasladados desde sus respectivas provincias en vuelos sanitarios.

Los sistemas públicos de salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), a diferencia de los centros privados, se han reorganizado para proporcio nar máxima prioridad al tratamiento de la pandemia COVID-19. Una de las primeras medidas adoptadas fue la suspensión de las cirugías electivas. Las restricciones para realizar cirugías electivas fueron más estrictas en el medio público que en el privado. En especial, nuestro Hospital ‒por su complejidad‒ fue designado uno de los centros de cabecera y derivación de los pacientes más críticos con COVID-19. La posibilidad de derivar dentro del sistema público a instituciones libres de CO VID permitió una restricción más severa en pacientes con patologías oncológicas que requieren camas de te rapia intensiva en el posoperatorio.

El 20 de marzo, con muy pocos casos de con tagio, el gobierno decretó en todo el país el denomi nado “aislamiento social, preventivo y obligatorio” produciendo una inmovilización en casi todas las activi dades. Uno de los principales objetivos de esa medida tan restrictiva y temprana era preparar y reorganizar el sistema de salud y, por otro lado, disminuir el núme rode contagios para “aplanar” la curva epidemiológica. De esta forma, después del período restrictivo, el sis tema podría atender adecuadamente sin colapsar los contagios que se iban produciendo mientras durase la pandemia. Uno de los inspiradores de esta estrategia es Tomás Pueyo⁵, un ingeniero de Silicon Valley que pu blicó un artículo titulado “The Hammer and the Dance” (El martillo y la danza) en la plataforma Medium con millones de visitas y consultas de gobiernos. En este y otro artículo anterior alentó a políticos y empresarios a tomar medidas drásticas, tempranas y urgentes para contener el avance del COVID-19, anticipando una ca tástrofe en el caso contrario. Pueyo sostiene que para luchar contra la pandemia hay que golpear fuerte (el martillo) con medidas de aislamiento social, tests masi vos y rastreo de contactos, para luego controlar la evo lución según el riesgo (la danza). Esto, asegura, permi tirá “que la vida sea razonablemente parecida a lo que había antes hasta que haya una vacuna”. La proyección era que, dos semanas después de aplicadas las medidas fuertes, el número de infecciones diarias llegaría a su pico y, en un período de tres a siete semanas, empeza rían a acercarse a cero. Entonces, se podría pasar a la segunda fase, “la danza”. En la estrategia del martillo y la danza, el objetivo es que no solo haya un martillo sino también una danza. La importancia de que se lle gue a la danza lo antes posible radica en que el costo de sostener el martillo en el tiempo es enorme.

Esa misma dinámica del martillo y la danza se puede aplicar en los sistemas de salud. Los dos siste mas suspendieron las cirugías electivas y no las onco lógicas al principio de la pandemia para reorganizarse. En el sistema privado, la demanda de camas en terapia intensiva a causa de la pandemia nunca superó el 20% de la capacidad instalada y se mantuvo constante a lo largo de la pandemia, motivo por el cual nunca hubo restricción en las cirugías oncológicas. En la actualidad, en el centro privado se está entrando progresivamente en la “danza” y, cuando la internación por COVID-19 no supere el 50% de todas las camas instaladas, se comen zará a autorizar cirugías electivas no oncológicas. Por el contrario, en el sistema público y en especial en nuestro Hospital, la demanda de camas en terapia intensiva fue creciente. Al momento de escribir este trabajo el hos pital tenía 20 de las 30 camas de terapia intensiva ocu padas por COVID-19. En el caso del hospital público se está extendiendo “el martillo” con consecuencias para los pacientes no COVID que todavía no podemos medir.

Para muchos tipos de cáncer y en especial para el cáncer de páncreas, el diagnóstico y tratamiento temprano tienen beneficios significativos en la sobrevi da. Sin embargo, cada vez es más difícil convencer de la importancia de mantener estos estándares de calidad en el tratamiento del cáncer en instituciones de salud actualmente enfocadas en la atención de emergencia a corto plazo del COVID-19. Las sociedades quirúrgi cas han proporcionado rápidamente recomendaciones para adecuar o reemplazar los tratamientos estándar por otros alternativos con menor morbimortalidad. En ese sentido, el 24 de marzo, el American College of Sur geons publicó unas guías donde priorizaba este tipo de estrategia terapéutica durante el pico de la pandemia². Sin embargo, un mes después las modificó e incluyó recomendaciones para recuperar los tratamientos es tándar según la fase de recuperación en la pandemia teniendo en cuenta los números de casos y la satura ción de los sistemas de salud⁶.

El miedo infundido a la población acerca del riesgo de contagio de COVID-19 en los centros de salud, junto con las medidas restrictivas en exceso para pre servar los recursos materiales y humanos para la aten ción de la pandemia, impidieron el normal tratamiento de enfermedades oncológicas⁷. Una vez realizado el diagnóstico también es importante el tratamiento sin demoras. En un trabajo que analizó bases de datos de más de 4 millones de pacientes se estableció el perío do seguro para diferir una cirugía oncológica. Realizarla más allá de ese lapso aumenta la mortalidad y disminu ye la sobrevida. Este período se denomina Período de Aplazamiento Seguro (SPP, safe postponement period), y en pacientes con cáncer de páncreas tratados con ci rugía es de 3 semanas, mientras que en los pacientes tratados con neoadyuvancia es de 6 semanas⁸. Este pe ríodo provee un marco para determinar la urgencia de la intervención quirúrgica en pacientes oncológicos en este contexto dinámico de pandemia.

Existen varias publicaciones que muestran el impacto de la pandemia en la cirugía electiva y en las cirugías oncológicas⁹. En la mayoría de los centros se registra un descenso del volumen; sin embargo, en muchos centros ese descenso no es significativo y en otros han podido conservar un volumen adecuado a pesar de la pandemia. Una encuesta realizada en Italia a 54 unidades quirúrgicas oncológicas en 36 hospitales mostró que los casos quirúrgicos se redujeron de 3,8 por semana antes de la emergencia a 2,6 después (p a 0,036). En Lombardía, el distrito más implicado, el des censo no fue significativo: el número disminuyó de 3,9 a 2 procedimientos por semana¹⁰. En otra encuesta en la que participaron 337 cirujanos de 37 países manifes taron que los casos semanales de cirugía pancreática decrecieron de 3 a 1 (p < 0,001)¹¹.

En conclusión, en el contexto de la pandemia, en el centro privado se logró mantener el número de cirugías pancreáticas, pudiendo realizarlas en forma se gura, tanto para los pacientes como para los médicos. Por el contrario, dada la prioridad en el tratamiento de pacientes con COVID-19 en el centro público, hubo un descenso significativo de las cirugías pancreáticas. La posibilidad de derivar a los pacientes a otras institu ciones públicas evitó la priorización en su tratamiento. Dada nuestra curva epidemiológica, consideramos que no se debe posponer ni priorizar el tratamiento están dar de los pacientes con lesiones de páncreas malignas o sospechosas de malignidad. Es nuestra responsabili dad y el de las sociedades médicas mantener los están dares de calidad en el tratamiento de los pacientes no COVID. Es posible que posponer la cirugía oncológica sin tener en cuenta sus implicaciones puede costar más vida que las que potencialmente son salvadas si todos los recursos quirúrgicos se desvian hacia la atención del COVID-19.