Introducción

La colonoscopia constituye el método de refe rencia para el diagnóstico y tratamiento de la patología colorrectal, dado que ofrece la más alta sensibilidad y especificidad para su evaluación^1,2.

En manos entrenadas es un método seguro, eficaz, con baja incidencia de complicaciones y exce lente tolerancia para el paciente. La incidencia de com plicaciones es del 0,1 al 3%; las más frecuentes son la perforación colónica (0,5-3%) y la hemorragia (0,2-3%)^{1- 3}. Si se considera el tipo de estudio, las complicaciones en las colonoscopias diagnósticas son del 0,016 al 8% y 0,02 al 8% en las terapéuticas^4,5. Aproximadamente la mitad (45 al 60%) son detectadas por el operador durante el estudio. En aquellos casos donde no se sos pecha o bien el diagnóstico es tardío, la perforación puede desarrollar peritonitis, lo que aumenta la morbi mortalidad hasta el 50%. Generalmente varía entre 5 y el 25%, dependiendo de factores tales como la demora diagnóstica, la presentación clínica y el tipo y tiempo de tratamiento^1,3,4.

Existen pocos estudios nacionales que evalúan su realización por cirujanos así como los resultados, aunque recientemente los temas sobre endoscopia y colonoscopia se fueron instaurando como agenda en diferentes congresos de cirugía general^4,5. No existe consenso sobre su implementación entre los cirujanos ni sobre el entrenamiento durante el posgrado de Ciru gía General o Colorrectal.

El objetivo principal de este estudio fue ana lizar las colonoscopias realizadas por cirujanos colo rrectales, sus complicaciones y resolución. El objetivo secundario fue comparar los resultados entre un hospi tal universitario y distintos centros del país dotados de cirujanos colorrectales que recibieron entrenamiento formal en una residencia posbásica.

Material y método

Se diseñó un estudio multicéntrico prospectivo consecutivo a nivel nacional, seleccionando centros con experiencia en colonoscopia realizada por cirujanos co lorrectales. Se eligieron centros del interior del país con recurso humano capacitado en el procedimiento y que hubiera adquirido su formación durante una residencia posbásica.

Para efectuar el análisis planteado en los obje tivos se seleccionó un centro de referencia con residen cia posbásica en Coloproctología y con un programa formal de capacitación en colonoscopias.

Los centros participantes fueron:

▪▪Tucumán: Sector Coloproctología, Sanatorio Modelo

▪▪Salta: Centro Integral de Coloprotología CIDEC

▪▪Formosa: Clínica Vrsalovic y Centro de Medicina Am bulatoria

▪▪Neuquén: Centro de Especialidades Médicas

▪▪Córdoba: Unidad Digestiva Baistrocchi

▪▪Buenos Aires: Servicio de Coloproctología, Hospital Británico

Se definió como centro de referencia la Insti tución con residencia formadora del recurso humano y entrenamiento en el procedimiento (Hospital Británico de Buenos Aires) y como centros provinciales a los re presentados por Córdoba, Salta, Neuquén, Formosa y Tucumán.

Se registraron en forma prospectiva en una base de datos todas las colonoscopias realizadas en el período comprendido entre enero de 2011 y enero de 2016. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables: número de procedimientos, edad, sexo, tipo de endos copia (diagnóstica o terapéutica), incidencia y tipo de complicaciones ‒categorizadas en generales o sistémi cas y específicas (atribuidas al procedimiento)‒, sector anatómico de la complicación, tratamiento instituido (médico, endoscópico o quirúrgico), tipo de cirugía (os tomía, rafia, resección) y morbimortalidad asociada.

Resultados

En el período comprendido entre 2011 y 2016 se evaluaron en forma cooperativa un total de 24 907 colonoscopias realizadas por cirujanos en los 6 centros participantes. Las endoscopias realizadas en los cen tros provinciales fueron 17 202 (69%) y 7705 (31%) las procedentes de la ciudad de Buenos Aires. De la pobla ción evaluada, 13 324 (53,4%) fueron mujeres y 11 683 (46,6%) fueron varones.

El promedio de edad fue 50 años (15-91) con una distribución de procedimientos en menores de 50 años de 7348 endoscopias (29,5%) y en mayores de 50 años de 17 559 (70,5%). Hubo un índice de estudios completos del 94,7% (90-98%). El tiempo completo de procedimiento fue de 25 minutos (rango de 10’ a 45’). Las colonoscopias fueron ambulatorias en el 97% (94- 99%) de los casos.

Se registraron 17 283 (69%) estudios diag nósticos y 7624 (31%) colonoscopias terapéuticas que consistieron en polipectomías, dilatación de estenosis, mucosectomías y tratamiento de ectasias vasculares. El número y tipo de procedimientos realizados por cada grupo se detallan en la tabla 1.

Se registraron un total de 43 (0,17%) compli caciones. De ellas, 8 (0,03%) fueron eventos sistémicos o generales y 35 (0,14%) complicaciones específicas del procedimiento (19 perforaciones, 8 sangrados, 5 síndromes pospolipectomía) y 3 de índole técnica. La incidencia de complicaciones luego de colonoscopias diagnósticas fue del 0,14% (24/17 293) y del 0,25% (19/7614), para los procedimientos terapéuticos. El 63,6% (7/11) se registró en el sexo femenino y todas ocurrieron luego de colonoscopias ambulatorias. No hubo mortalidad asociada en la serie (Tabla 2)

Al realizar el análisis estadístico entre el tipo de endoscopia (diagnóstica o terapéutica) y la presencia de complicaciones en forma global, hubo una inciden cia significativamente mayor en los procedimientos te rapéuticos. Lo mismo sucedió cuando se analizaron las complicaciones específicas y el tipo de procedimiento, donde se encontró un aumento en la incidencia esta dísticamente significativa en las colonoscopias tera péuticas. La presencia de complicaciones generales o sistémicas entre ambos grupos no tuvo diferencia sig nificativa (Tabla 3).

Discusión

El índice de complicaciones luego de una co lonoscopia es de alrededor del 1%, con un 0,2 al 0,8% de perforaciones y 0,4 al 1% de hemorragias^1-5. Otros autores comunican una incidencia de 0,19% de perfo raciones y una mortalidad del 0,019%^2,9-12. El sexo feme nino es un factor independiente para un mayor riesgo de perforación y el colon sigmoides es el sitio más afec tado (65%)^2-4. Estos datos son coincidentes con nuestra experiencia, donde el colon izquierdo y el recto fueron los segmentos más afectados, con una afectación leve mente mayor para el sexo femenino, siendo la perfora ción la complicación más frecuente en esta serie.

Otras complicaciones descriptas son hemope ritoneo, hematoma de mesos, desgarro esplénico, enfi sema subcutáneo, neumotórax, ruptura de aneurismas, dolor por distensión severa y bacteriemia, trastornos anestésicos, cardiovasculares y atribuidos a la prepara ción intestinal^9,10,13-15. En esta serie comunicamos perfo ración, sangrado, síndrome pospolipectomía, eventos técnicos y complicaciones sistémicas o generales, coin cidentes con los resultados de una publicación previa del grupo¹¹.

La bibliografía confirma que existen más perfo raciones en estudios diagnósticos, mientras que el san grado es más frecuente luego de procedimientos te rapéuticos^3,5,9-11. En este análisis, la incidencia global de complicaciones fue similar para ambos procedimientos; sin embargo, las complicaciones específicas resultaron mayores en las endoscopias terapéuticas. En esta serie, las perforaciones tuvieron el doble de incidencia en los procedimientos terapéuticos y el sangrado se produjo solo en este tipo de procedimientos.

El tratamiento médico o expectante de la per foración asegura un alto índice de éxitos en la literatu ra^1,3,5,9. Siempre que las condiciones locales y generales lo permitan y la impresión del endoscopista sea favo rable, este abordaje debería ser la táctica inicial^13-15. Se observó una excelente respuesta al tratamiento con servador en todos los casos donde se implementó.

El tratamiento de la perforación colónica luego de una colonoscopia depende de si hubo o no polipec tomía, de las características de la lesión, presencia de patología previa, forma de presentación, momento del diagnóstico y el tiempo transcurrido entre la perforación y la cirugía^10-12. En el presente análisis, el diagnóstico y la resolución de las complicaciones fueron tempranos.

El tratamiento endoscópico de la perforación se reserva para casos altamente seleccionados. Son condiciones el reconocimiento de la perforación du rante el procedimiento o antes de las 4 horas, que el tamaño de la perforación sea idealmente no mayor de 1 cm y la experiencia previa del endoscopista. La colo cación de clips se realiza desde 1997 con un éxito del 59 al 100%^5-15. En las perforaciones mayores es posible combinar clips con endoloops. Se empleó en un caso de esta serie y fue considerado, al igual que en la bibliogra fía, como tratamiento no invasivo¹⁶.

El tratamiento quirúrgico fue fundamental mente resección y anastomosis primaria, solucionando tanto la complicación como la patología de base, segui do de la colorrafia. La resección con anastomosis es po sible gracias a la posibilidad de contar con limpieza me cánica previa. Según las últimas guías de tratamiento de la perforación, los conceptos de resección temprana son los reproducidos en esta serie, así como también la experiencia del cirujano en indicar la rafia, la resec ción en cuña, segmentaria con anastomosis o sin ella. La resección colónica está indicada si la perforación es grande, los bordes no tienen las condiciones para una rafia y si hubiera lesión en el mesocolon o existiera pa tología asociada¹⁶.

La incidencia de ostomías por complicación de una colonoscopia ocurre en el 10% de los casos, por demora de la implementación o aplicación de otras tác ticas previas, como persistencia del tratamiento médico o endoscópico en lugar de una cirugía temprana^2,10,16. En nuestra serie, su implementación se redujo a un caso como protección de anastomosis y un caso como único tratamiento.

No hubo morbimortalidad posterior a la reso lución de la complicación; estos resultados se atribuyen a la correcta elección de la táctica quirúrgica, la selec ción de pacientes y la resolución terapéutica por el mis mo equipo a cargo de la endoscopia.

Una excelente opción es el abordaje laparos cópico para la resolución de estas complicaciones. Para Laporte y col., la morbilidad y la estadía hospitalaria son menores al ser comparadas con las de un grupo si milar tratado por vía convencional¹⁷. Experiencia similar fue informada por algunos de los autores respecto de las complicaciones de las colonoscopias tratadas por ci rugía laparoscópica^3,5,11. La incidencia global de hemorragia es menor del 1%. Luego de una polipectomía asciende al 2,7% y con mucosectomía hasta el 12%^2-4. El sangrado luego de una polipectomía es pasible de medidas conser vadoras asociadas o no, como repetir la endoscopia y colocar clips, inyectar adrenalina o uso de plasma argón. Menos del 20% requiere cirugía⁵. En nuestra experiencia, el tratamiento endoscópico fue de elec ción. Ante el sangrado, la conducta consistió en im plementar medidas conservadoras asociadas a una reendoscopia temprana y realización de hemostasia mediante uso de clips o coagulación. La cirugía se re servó solo para la falla del tratamiento endoscópico. Al comparar estos resultados con la bibliografía nacio nal e internacional se evidenció que tanto en este es tudio como en una serie previa publicada por el mismo grupo, la incidencia fue muy baja y solo ocurrió en en doscopias terapéuticas^1,5,14. El síndrome pospolipectomía o síndrome de coagulación pospolipectomía ha sido también objeto de comunicaciones nacionales¹⁵. Si bien su frecuen cia es menor que la perforación, las consecuencias de su subdiagnóstico puede ocasionar morbilidad inesperada. En la serie, la sospecha clínica asocia da al diagnóstico por imágenes posibilitó que todos fueran tratados en forma conservadora con éxito.

A diferencia de lo referido por otros autores, no hubo complicaciones anestesiológicas ni lesiones en mesos y/o parénquimas; las complicaciones sistémicas no tuvieron trascendencia clínica. No hubo morbilidad asociada a la desinfección^{1,3,5,9,11,16,17}.

En una serie previa, la incidencia de compli caciones fue similar entre los grupos quirúrgicos ac tuantes y el centro formador. En este análisis, no solo se confirmaron los resultados sino las complicaciones disminuyeron comparativamente con la serie anterior, tanto en forma global como las complicaciones especí ficas y la morbimortalidad¹¹.

Este estudio confirma los excelentes resultados logrados en el entrenamiento posbásico en colonosco pia. Todos los cirujanos incluidos provienen de residen cias específicas y sus resultados avalarían la formación en programas posbásicos, sosteniendo el concepto de nuestro grupo de que la colonoscopia debe ser parte de la especialidad desde su inicio. No existe acuerdo en la Argentina sobre cuán do y cómo introducir la endoscopia en los programas de formación del cirujano general. Durante años, su ejecución no figuró en las prácticas habituales del ciru jano colorrectal tal cual evidencia el Relato Oficial “En doscopia flexible: un nuevo desafío para el cirujano”. Se introdujo el concepto de “cirujano endoscopista” como aquel que tiene el conocimiento y la habilidad técnica suficiente para utilizar la endoscopia flexible en su práctica⁵. En la encuesta realizada para el mismo Relato se informó que la formación en endoscopia por parte del cirujano estaba mayoritariamente a cargo del gastroenterólogo y solo en un 4% era realizada exclusi vamente por cirujanos⁵. Algo similar ocurrió al analizar una encuesta entre cirujanos colorrectales, en la cual se demostró el desinterés de estos por la difusión del método y su incorporación en los programas de resi dencia¹⁸. Por el contrario, en los resultados obtenidos entre residentes de cirugía se observó una actitud po sitiva y favorecedora en cuanto a la incorporación de dicho procedimiento en sus programas de formación¹⁹. Al entrevistar a estudiantes de Medicina, surgió el mis mo interés por la incorporación de información acerca del procedimiento en cualquier nivel de la enseñanza de pregrado¹⁹. Hallazgos similares fueron comunicados al evaluar dichos resultados entre cirujanos urbanos y cirujanos rurales, confirmando todos los hallazgos de mostrados a lo largo de este análisis²⁰.

En múltiples comunicaciones, Wexner resaltó la necesidad de que el cirujano o el coloproctólogo realice sus endoscopias y que su enseñanza fuera incorporada en cualquier nivel durante su entrenamiento²¹. Múlti ples asociaciones establecieron como requisito nece sario para lograr la certificación como cirujano general el haber completado los programas FLS (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) y el FES (Fundamentals of En doscopic Surgery)⁵. La Asociación Argentina de Cirugía, a través del Comité de Residencias, sostiene que el re sidente de Cirugía General debe contar en la formación de su perfil profesional con un programa de prácticas endoscópicas diagnósticas y terapéuticas básicas²².

Consideramos que su incorporación en la for mación básica en cirugía o en el pregrado podría lograr el cambio de actitud que aún es necesario alcanzar para devolver al cirujano el lugar perdido en la realización de la endoscopia flexible. Este cambio también debería incluirse en las modificaciones del programa de forma ción del cirujano como fue propuesto hace más de 30 años²³. Ejemplo de este cambio es el interés crecien te en publicaciones sobre el tema de cirujanos de la especialidad^24,25.

En el análisis bibliográfico no se encontró nin guna publicación nacional, multicéntrica, efectuada por cirujanos endoscopistas que analicen tanto la se guridad y eficacia del procedimiento como la maestría suficiente aportada por los programas posbásicos de formación, en este caso, la cirugía colorrectal, y confir mada por los resultados obtenidos.

Conclusiones

Las colonoscopias realizadas por cirujanos en trenados son seguras y reproducibles entre diferentes grupos de cirujanos. La incidencia de complicaciones luego de una colonoscopia es baja y similar entre los diferentes grupos de cirujanos, tanto en los centros del interior como en el centro de referencia.

Creemos que estos resultados avalan a los ciru janos entrenados a realizar colonoscopias como proce dimiento de la especialidad y a entrenarse en una resi dencia como sistema eficaz de capacitación posbásica.

Discusión en la Academia Argentina de Cirugía

Fabio Leiro: Felicito al doctor Hugo Amarillo por el trabajo que trae a esta Academia y agradezco al doctor Mario Salomón que haya aceptado su lectura. Creo que es un tema de suma actualidad y me parece muy importante que se traigan estos temas a la Academia, seguramente el ámbito quirúrgico más prestigioso de nuestro medio. Si bien se sabeque la endoscopia es un método de que puede ser realizado por cirujanos, es bueno que esto se discuta en la Academia y que quede bien claro que cirujanos coloproctólogos formados correctamente pueden, una vez que retornan a su medio, desarrollar este método que ‒como todos sabemos‒ no es una especialidad en sí sino un instrumento que deben saber manejar los especialistas en cirugía colorrectal en este caso.

Nosotros, en el año 2008, incorporamos a la edición Cirugía General del Hospital Penna un colonoscopio que fue donado a partir de una beca que nos fue otorgada por JICA en Japón. En 2009 juntamente con el Servicio de Gastroenterología analizamos 200 endoscopias, presentadas en la Sociedad de Coloproctología en su momento; analizamos 200 colonoscopias consecutivas realizadas por coloproctólogos de nuestro Servicio que se habían formado y habían aprendido el método durante su formación en coloproctología y tuvimos resultados, digamos, también bastante buenos en aquel momento con un 90% de estudios completos; un 45% de los estudios eran normales pero más de un 50% de los estudios donde se hallaron lesiones y la totalidad de las lesiones polipoideas fueron tratados sin complicaciones durante la implementación de ese mismo método. Fue un trabajo pequeño pero que ya mostraba hace unos cuantos años que este método podía ser realizado por cirujanos con buen entrenamiento. Creemos también, y así lo hacemos, que la colonoscopia debe estar, debe formar parte de la formación del residente de Cirugía General; nosotros contamos con el colonoscopio y lo seguimos manteniendo en el Servicio y los residentes de Cirugía del hospital aprenden a hacer colonoscopias durante su residencia de Cirugía General. Así que, bueno, me parece que es un tema de mucha actualidad y felicito especialmente al doctor Hugo Amarillo y a todos los coautores del trabajo.

Hugo A. Amarillo: En primer lugar quiero agradecer a las autoridades de la Academia la posibilidad de la lectura de este trabajo, su aceptación así como también todo lo que me han favorecido por el tema del viaje y la fecha de lectura; asimismo a Mario Salomón, al doctor presente, por la posibilidad de realizar el relato como también las múltiples correcciones y los consejos que nos dio a todos los autores para su realización. Cuando le planteé este trabajo no dudó ni un minuto en darme todos los números de su Servicio como colaboración para llevarlo a cabo. Vale también el agradecimiento a cada uno de los coautores de este trabajo que saben lo que es brindar y abrir todas las complicaciones, que no es una cosa menor, de cada sector para que sea público y para que podamos compartir y sacar conclusiones.

Con respecto al doctor Leiro, le agradezco por sus comentarios. Estamos totalmente de acuerdo en todos los conceptos vertidos y fundamentalmente deseo destacar el tema de que la colonoscopia o la endoscopia flexible no son una especialidad, una capacitación en sí mismas, sino un método que no debemos perder. Nadie hoy dudaría, como dijo el doctor Salomón, que la laparoscopia es parte de la residencia de Cirugía General o de cualquier especialidad quirúrgica y este es el concepto que uno trata de transmitir cuando trae este tema a la Academia con respecto a la endoscopia flexible. La única forma de que esto vuelva a ser parte de la formación del cirujano, creo yo, no solamente constituye una estrategia de posbásica sino tenemos que avanzar sobre el básico o posbásico común y hacia el pre también.

Nicolás A. Rotholtz: Bueno, también felicitar al doctor Amarillo por traer este tipo de temas aquí a la Academia y al doctor Salomón por su presentación. Voy a tomar algunos conceptos que ya se comentaron, pero me parece importante que en este ambiente podamos reforzar esta idea y es el hecho de que los cirujanos realicemos endoscopia. Y cuando digo esto me refiero no solamente a los cirujanos colorrectales sino a cada una de las subespecialidades que tienen alguna relación con cualquier actividad endoscópica. Remarcar también el concepto de que, para nosotros los cirujanos, la endoscopia tiene que ser una herramienta más de nuestra subespecialidad, no puede ser una especialidad en sí, digamos. En nuestra historia quirúrgica se habló en algún momento de cirujanos laparoscopistas o aquellos que hacen ecografía como su especialidad; la realidad es que, hoy por hoy, resulta difícil decir que un cirujano se dedica a hacer laparoscopia, se dedica a hacer ecografía o se dedica a hacer endoscopia. Debiéramos nosotros seguir reforzando el concepto de que esta como las otras actividades que mencioné son ni más ni menos que una herramienta más. Y por eso también quiero subrayar el hecho de que por lo menos, y esto es un concepto absolutamente personal, creo que la endoscopia tiene que ser realizada, cada una de ellas, por los subespecialistas y no hacer lo que ha pasado con los gastroenterólogos que en definitiva toman todo tipo de actividad endoscópica, transformando o pretendiendo transformarla en una especialidad. Por eso también creo que, definitivamente, la endoscopia tiene que estar como una presentación de herramienta en los programas de Residencia de Cirugía General. Pero posiblemente quienes tengan que tomar más contacto con la endoscopia específica y tomar el entrenamiento mucho más dedicado sean aquellos que hagan los entrenamientos de segundo nivel. Insisto: no estoy hablando solamente de los cirujanos colorrectales sino de todas las subespecialidades que requieren alguna actividad endoscópica. Por eso también creo que no debemos tomar el tema económico como una variable a la hora de decidir la endoscopia; creo que eso sería un grave error. La endoscopia es una herramienta de trabajo, no puede ser una herramienta para buscar beneficios económicos. Como cualquier otra herramienta, si se hace bien, las cosas pasarán a ser de una herramienta más o un motivo más para tener algún recurso económico adicional, pero no puede ser este el motivo por el cual los cirujanos se dediquen a hacer endoscopias.

Acerca del trabajo quería hacer algún tipo de acotación. Claramente, una de las cosas que creo que se hacen del trabajo es la posibilidad de que el cirujano al ser endoscopista tiene más facilidad y velocidad en resolver las complicaciones que yo creo que eso también es lo que demuestra que las consecuencias de las complicaciones no han sido tan relevantes. Quizás lo que no se desprende tanto del trabajo es, por ejemplo, si hay alguna diferencia entre hacer endoscopias en el interior del país o en la capital, no solo respecto de las complicaciones en las que evidentemente no ha habido diferencias sino, por ejemplo, en el tipo de calidad endoscópica y la calidad de endoscopia: hoy se mide en un montón de otras variables como es la llegada al ciego, el tiempo de retirada, la calidad del informe, la cantidad de pólipos y el tipo de pólipos detectados y otra serie de cosas que sería bueno en alguna otra oportunidad hacer esta distinción y hacer esta comparación. Creo que eso justamente también tiene que ver con las conclusiones, me parece que lo único que podemos concluir con este trabajo es básicamente esto: que los cirujanos que tienen una formación en residencias subespecializadas evidentemente están en condiciones de hacer el procedimiento. Bueno, nuevamente felicito al doctor Amarillo por traer este tema tan importante a la Academia.

Hugo A. Amarillo: Agradecemos al doctor Rotholz por cada uno de los conceptos que ha vertido; por supuesto estamos de acuerdo con toda la primera parte y agradecemos que haya reforzado cada uno de estos conceptos.Con respecto al tema sobre calidad de la endoscopia también estamos de acuerdo, pero lamentablemente por un tema de diseño del trabajo no lo armamos metodológicamente de esa manera porque se hubiera transformado en extremadamente complejo y tal vez mucho más difícil de realizar en nuestro ámbito; por eso enfocamos fundamentalmente la seguridad y el entrenamiento, y estoy también de acuerdo con el hecho de que cada uno de los cirujanos, cuando sigue a sus pacientes, cuando sigue las complicaciones de sus pacientes, tiene la posibilidad de que los diagnósticos sean tan precoces y eso evidentemente impacta en la evolución del paciente.

Este trabajo o esta experiencia no comienza en el año donde se inicia la recolección de datos, es decir, en 2011, sino es la segunda parte de un registro retrospectivo previo que ya hemos publicado en la Revista de la Sociedad Argentina de Coloproctología en donde también habíamos encontrado resultados similares con el mismo grupo de trabajo; entonces esto creo yo que nos anima a cada uno de los cirujanos particularmente colorrectales pero, como bien lo dijo, a cualquier área de la cirugía, a que haga parte de sí misma y de su práctica el área de la colonoscopia. Yo creo que la parte económica que se vislumbra dentro de lo que dijo también es relevante, es la posibilidad laboral de realizarlo, y eso se ve mucho en Estados Unidos donde hay estudios que diferencian a médicos rurales versus médicos que habitan en las grandes ciudades, en donde por lo menos tienen que llevar las maniobras básicas endoscópicas y creo que este es el punto que quisimos destacar.

Oscar C. Curto: Felicito a los autores por el trabajo presentado, muy interesante, pero hay una contradicción encubierta entre lo que pretenden decir, que es estimular que los residentes vayan a continuar su formación o estén en su formación concurriendo a un Servicio de Gastroenterología para hacer tanto endoscopias digestivas bajas como endoscopias digestivas altas, y el hecho de que acá no hay ningún residente en el ámbito, por lo menos yo no conozco; si hay, hay uno o dos; si hay en el primer piso mejor pero de cualquier manera, eso no lo vi. Pero este trabajo está enfocado para que, independientemente de que el cirujano general especializado en coloproctología pueda hacer cirugía, lo ideal es que el residente haga una rotación por Gastroenterología y haga este tipo de estudio, lo mismo que rota por Terapia Intensiva; así que me alegro de lo que pasa en el Hospital Pennapor lo que escuché al doctor Leiro, pero eso no pasa en todos los Servicios y no pasa por la falta de comunicación de los jefes de servicio de los trabajos que se presentan en la Academia porque, si no, tendría que estar ocupado el 50% por los residentes si es que el trabajo está enfocado para estimular que los residentes completen su formación de Cirugía General con esta práctica. Nuevamente los felicito.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Curto, por sus comentarios que nos dan pie para hacer una pequeña aclaración al respecto. Esto está dirigido a residentes, cirujanos, a jefes de servicio y a todos aquellos que quieran tomar alguno de estos conceptos, y esto se relaciona porque, y en esto repito el concepto del Relato Oficial acerca de endoscopia flexible, solamente un 4% de la formación en endoscopia, en rotaciones de endoscopistas, está a cargo de cirujanos; la mayoría está a cargo de gastroenterólogos y esto no redunda en beneficios para el cirujano. Y la otra cosa es que solamente entre el 7 y el 27% de los residentes completa esa rotación, es decir, es imposible, no podemos valorarlo o mensurarlo objetivamente; por ello creo que es importante que todos aquellos que tienen posibilidad de hacer, como decía el doctor Santas, estimulen a través de cambios curriculares; acá hay que enfocar pedagógicamente la estrategia; hay que empezar desde el inicio de su formación e insistir en que ‒si bien en este momento quizá la solución sea hacer una rotación‒ en el futuro que esa rotación sea dentro de la misma residencia de Cirugía General.

Juan C. Patrón Uriburu: Primero quería felicitar al doctor Amarillo como a los preopinantes. Antes que todo porque logró hacer un trabajo colaborativo en nuestro medio, que es algo sumamente difícil, casi nadie quiere ceder sus casos; así que bien logrado, y quería hacerte un par de preguntas. Ya se comprobó que los cirujanos somos capaces de hacer endoscopias y eso está ya demostrado y lo venimos publicando en trabajos chicos cada vez más grandes o sea ya está demostrado. Pero ¿cómo ves vos que debemos seguir? Y pregunto tu pensamiento no reflejado en el trabajo sino qué pensás vos que estás muy metido en endoscopia sobre cómo debemos manejar esto con nuestros colegas los gastroenterólogos, si debemos hacer estudios diferentes de los de ellos , debemos hacer el mismo tipo de estudio, si debemos avanzar, quién debe avanzar hacia la nueva colonoscopia que es lo que hoy se viene, que de hecho ya está, que son las disecciones submucosas… ¿Te parece que debemos hacerlas nosotros, algún cirujano debe entrenarse en eso o es algo que lo deben hacer los gastroenterólogos? Quería saber en ese aspecto qué pensás, hacia dónde debemos ir como cirujanos enfocando la endoscopia ya sabiendo que las debemos hacer, que las hacemos, que somos capaces, pero hacia dónde vamos.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Patrón Uriburu, por los comentarios. Voy a dividir la respuesta en dos partes porque en la primera parte ‒si bien obviamente la literatura, si bien la bibliografía extranjera es amplia con respecto a que los cirujanos puedan hacer endoscopia‒ aún hoy no está claro cómo se deben entrenar esos cirujanos y eso es lo que quisimos enfocar. Es decir, lo único que podemos demostrar con este trabajo es que gente en una residencia quirúrgica posbásica pudo entrenarse en forma adecuada y pudo repetirlo en los mismos resultados con seguridad, y eso creo es un arma para cuando uno tenga que defender esto ante autoridades que son las que jerarquizan o las que acreditan los programas de residencia. En cuanto a la segunda parte ‒y discúlpeme porque es una opinión absolutamente personal y lamentablemente se basa solamente en eso, en una opinión‒ yo creo que la mejor resolución es realizarla en conjunto porque, en el caso de la colonoscopia o la endoscopia flexible, tanto clínicos como cirujanos sean del área que fueren lo único en lo que tienen que pensar cuando hacen la práctica es quién se beneficia con esto y seguramente ante un pólipo difícil cuando sea de muy difícil resolución o cuando se va a hacer una incisión endoscópica en la mucosa y cuando se perfore, conviene que estén tanto el clínico como el cirujano y puedan resolverlo, no solamente la resección difícil, sino la complicación también.

Jorge L. Manrique: Hace unos 40 años, la endoscopia digestiva estaba compartida con los gastroenterólogos pero no era un coto de caza exclusivo de la especialidad gastroenterológica. Por algún motivo que a mí se me escapa, los cirujanos nos fuimos corriendo y, con la aparición del endoscopio flexible, los cirujanos nos corrimos más. Las colonoscopias dejaron de hacerse, bueno no comenzaron con los cirujanos sino con los gastroenterólogos, y los cirujanos no tenían mucho interés; aparentemente hace 30 años no tenían interés, entonces este campo quedó en manos de los gastroenterólogos, que llegaron a proponer que la laparoscopia terapéutica biliar fuera de ellos porque realmente eran los más formados en endoscopias y en laparoscopia. En realidad, al comienzo, los gastroenterólogos tenían mucha más formación con laparoscopio que los cirujanos que consideraban de ratón hacer diagnóstico con un tubito. Eso era verdad allá por el año 80; después, las cosas cambiaron. Formalmente creo que, en las instituciones públicas, la única forma de entrenar residentes en endoscopia es tener endoscopios propios, para lo cual el cambio curricular sería fundamental porque los gastroenterólogos no están muy dispuestos a compartir el coto de caza. De la misma forma que los cirujanos pediátricos no lo están e impiden que los cirujanos generales vayan a rotar porque es un coto de caza privado, entonces ‒si nosotros queremos recuperar eso‒ creo que el cambio curricular vale y vale para el paciente que va a ser mejor atendido por una sola persona y no por un equipo de desconocidos aunque sea multidisciplinaria la prestación; el hecho de que la cara sea la misma y que el compromiso sea el mismo y el control sea de una sola persona es muy superior a un control colegiado que termina peor y los resultados son los compatibles con los de pacientes bien seguidos. Es muy importante el número de casos que presenta porque es poco discutible que esto sea cierto, con 25 000 casos no se puede decir que es una opinión; esto es una realidad, pero recuerdo también que hace, pongamos 30 años, presentamos en el Congreso de Cirugía perforaciones de 5000 endoscopias rígidas y 200 flexibles y el trabajo fue rechazado porque generaba riesgo de demandas. En cambio hoy, contra todo lo que se pudo suponer entonces mal, hoy la demostración es que si hay una perforación que tiene la incidencia que tiene, la puede tener cualquier endoscopista y esto es posible pues forma parte de las complicaciones formales de la endoscopia y hay que aceptarlo como es. Nadie negaría hoy que se puede perforar un colon en una colonoscopia, tampoco negaría que es muy poco probable de acuerdo con lo que ustedes presentan, muy bien presentado; así que creo que tiene demasiadas facetas positivas el trabajo como para no felicitarlos.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Manrique, por los comentarios y solamente una acotación al respecto: tal vez deberíamos poner atención sobre los programas de residencia de Gastroenterología; los residentes de Gastroenterología pasan prácticamente el 80% de su tiempo en una unidad de endoscopia y los cirujanos no.

Oscar C. Andriani: Bueno, me uno a las felicitaciones al doctor Hugo Amarillo y los coautores por esta presentación y creo que las discusiones de quienes me precedieron me dan pie, a pesar de no ser de la especialidad de coloproctología, para hablar del manejo actual de enfermedades complejas. Cada vez las subespecialidades son más complejas, la adquisición de conocimientos es más compleja también, y acá quería resaltar la importancia de la especialización transversal, es decir, esto no tiene que ser una competencia de gastroenterólogos versus cirujanos sino que tiene que haber una cooperación, y lo ideal sería que gastroenterólogos y cirujanos trabajaran juntos en una unidad multidisciplinaria, en una unidad de coloproctología. De esta manera, creo que de la misma forma que en esófago ya se presentó anteriormente la posibilidad de trabajar en conjunto gastroenterólogos y cirujanos de esófago, aquí en coloproctología debería suceder lo mismo; un poco lo resaltó el doctor Amarillo pero lo que quería remarcar es la importancia de la actividad multidisciplinaria y no competitiva sino cooperativa. Muchísimas gracias.

Hugo A. Amarillo: Muchas gracias, doctor Andriani, de acuerdo con todos los comentarios.

Alfredo P. Fernández Marty: Yo quiero tomar otro aspecto porque, de más está decir, coincidimos con todo el aspecto académico, médico y educacional que es el aspecto de gestión. Recuerdo que ya hace algunos años, y he visto que hay coautores que son de Salta, a un muy buen cirujano que trabajaba en la ciudad de Salta le prohibieron hacer endoscopia; el Colegio Médico le prohibió hacer endoscopias; directamente, si las hacía, las tenía que hacer a escondidas. No sé si es una pregunta que puede contestar el doctor Amarillo o algún colega de Salta pero quisiera saber si esa situación se ha revertido. Porque también hay que ver un aspecto de gestión; yo vengo de un hospital que tiene un Servicio de Endoscopia y todos nosotros tenemos Servicio de Diagnóstico por imágenes; no es fácil luchar contra los endoscopistas o contra los imagenólogos, para incorporar ‒en quirófano quizá sí, pero fuera de quirófano…‒ tanto la endoscopia como la ecografía por hablar de otro método. Así que mi pregunta estaría dirigida a saber si, en el interior, que veo que hay muchos representantes del interior, se ha logrado solucionar ese aspecto de gestión. Y también veo que El hospital que participó del trabajo acá, en Capital Federal, fue un hospital privado o sea teóricamente no tendría los problemas de gestión pero en un hospital público es muy difícil lograr convencer para el equipamiento, para lograr tener endoscopia propia y libre en el quirófano, sea por imágenes o sea por endoscopia.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Fernández Marty, por abrir la discusión hacia un aspecto tan importante como la gestión, porque realmente es un problema que lamentablemente no se ha solucionado en el interior. En Jujuy, en Mendoza y en muchas otras ciudades del interior, los cirujanos todavía no pueden facturar, no sé si realizarla, pero facturarla no lo pueden hacer. En Tucumán, en el año 79, el fallecido doctor Amarillo hizo la primera colonoscopia en un hospital público y fue, tal vez, su visión en Tucumán la que permitió a las diferentes instancias, autorizar y facilitar que los cirujanos facturen y hagan la colonoscopia, y es tal vez esa visión la que tenemos que llevar cuando nosotros ya tenemos el terreno perdido, lo perdimos y hay que hacer todo un trabajo cuesta arriba. La inquietud de hacer este tipo de experiencia es precisamente por eso, porque los cirujanos están totalmente entrenados y capacitados para hacerla y tenemos que avanzar hacia el tema de poder realizarla en el ámbito de gestión.

Enrique A. Sívori: Quisiera hacer un comentario en relación con lo que nos ha pasado en cirugía de esófago y relacionarla con lo que pasa en la cirugía colónica. Ha habido evidentemente una invasión del tratamiento, una invasión terapéutica, por ejemplo, de acalasias, de divertículos de esófago por parte de gastroenterólogos que tratan ya directamente patologías importantes por vía endoscópica; ello ha llevado a la necesidad de que los cirujanos empecemos a hacer lo mismo. Para el caso del colon, que es de lo que se está hablando hoy, a mí me parece que lo que predomina es el diagnóstico, más allá de la resección de algún pólipo de mayor o menor tamaño. Entonces un poco la pregunta es:¿Hay estudios de número importante de pacientes comparativos entre colonoscopias y en relación con la mortalidad y con las complicaciones entre lo que hacen los gastroenterólogos y lo que hacen los cirujanos? ¿es mayor la incidencia de complicaciones? ¿hay algún estudio de ese tipo? Porque no lo he visto mencionado en el trabajo y eso lo considero importante porque los cirujanos siempre hemos insistido en una relación directa entre volumen de pacientes tratados y resultados; entonces, si los resultados que obtienen los cirujanos haciendo colonoscopias predominantemente diagnósticas ‒repito‒ son iguales o comparables a los de los gastroenterólogos, me parece bien que el método se lleve adelante. Repito, para el caso del esófago están invadiendo procedimientos terapéuticos de patologías importantes; lo que sí entonces, en este sector del tubo digestivo, se hace imprescindible es que el cirujano se ocupe del tema porque, si no, va a perder cualquier cantidad de enfermos; eso es lo que quería preguntar y el comentario que quería hacer. Muchas gracias.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Sívori. Efectivamente, sucede algo similar en el colon que ‒si bien no son las lesiones más frecuentes‒ son los pólipos planos aquellos sobre los cuales pueden efectuarse maniobras terapéuticas de riesgo, y una situación similar ocurre en el recto. Quienes pueden ir a congresos de Gastroenterología escuchan a quienes les enseñan a los endoscopistas que practiquen en el recto porque ahí es donde se puede hacer una resección endoscópica con mayor seguridad. Y cuando uno compara resultados de gastroenterólogos y cirujanos, si bien no era nuestro objetivo, ve que los resultados son similares. En algunos casos, los cirujanos no han podido realizar los procedimientos en forma individual. Pero sí se ha visto que los cirujanos tienen tendencia a resecar lesiones más difíciles, pólipos más grandes y tal vez lesiones a las cuales los gastroenterólogos no accederían, pero los resultados tienden a ser similares.

Carlos A. Apestegui: En primer lugar, lo felicito por haber traído este trabajo a la Academia, que significó esta amplitud de discusión. Yo simplemente, queda poco por agregar, quisiera hacer una agregado a lo que dijo el doctor Manrique. Es muy difícil en la Argentina tener una cabeza como para pensar 20 o 25 años hacia adelante, pero en esta misma Academia, en este mismo lugar, sentado un poco más a la izquierda de donde estoy yo, el doctor Benati dijo hace 25 años que este trabajo, la endoscopia ya sea rígida o flexible o la que fuera, debía ser hecha por los cirujanos porque era parte fundamental del buen tratamiento posterior y convocó en ese momento a los académicos, especialmente jefes de servicio, pero evidentemente mucho eco no tuvo el llamado de ese gran maestro porque, si no, esta discusión no se hubiera armado, no hubiera tenido cabida en el día de hoy. De manera tal que está bien que insistamos ahora en eso que a mí me pareció fundamental hace 25 años y que poco después pero por una cuestión personal fui aprendiendo con el doctor Piero. Así que lo felicito, doctor Amarillo.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Apestegui. Solamente un comentario al respecto que se vincula también con la pregunta anterior y es sobre lo que no hay mucho escrito en la literatura nacional: ¿Cómo varían los resultados no en cuanto a complicaciones sino en cuanto a hallazgos? Cuando tal vez un gastroenterólogo la hace versus el mismo médico tratante es el que lo hace, a todos nos ha pasado que el tumor a 50 centímetros no estaba a 50 centímetros sino estaba localizado en otro sector y eso sería muy interesante de hacer una evaluación posterior.

Juan Pekolj: Felicito al doctor Amarillo y coautores y al doctor Salomón por la presentación. Creo que es un tema que es muy importante presentar en esta sociedad y en asociaciones. Hace 5 años en la Asociación Argentina de Cirugía empezamos a trabajar con la idea de recuperar la endoscopia y que hoy estemos hablando de esta manera significa, creo, que lo que se empezó hace 5 años o 25 años está dando su fruto. De manera que las instituciones científicas deben involucrarse en el tema. Puntualmente, voy a contar lo que la Asociación Argentina de Cirugía ha hecho: crear la subcomisión de endoscopia donde están representados cirujanos de todo el país, tubo digestivo bajo, tubo digestivo alto, que ‒al margen de hacer docencia y andar por todo el país trabajando workshops‒ también están ocupados en la lucha política. Así fue como el año pasado yo representando a la Academia como presidente y varios representantes de la Asociación Argentina de Cirugía y del Comité de Cirugía Miniinvasiva y de la subcomisión liderados por la doctora Sequeira fuimos al Ministerio de Salud de la Nación a empezar a trabajar con gastroenterólogos, con endoscopistas, y allí surgió un concepto que estamos esbozando hoy y es que la endoscopia no es una especialidad sino una herramienta. Entonces surgió el concepto de lo que es el experto que, de alguna manera, es el especialista; por lo tanto, tenemos un experto en tubo digestivo bajo, en vía biliar, en cabeza y cuello, y una de las cosas que va tener que saber hacer es la endoscopia, pero es parte de las competencias que tiene que desarrollar. Creo que ese concepto es muy importante por la forma de posicionarlo y no pueden decirnos ni en Tucumán ni en Salta que no lo podemos hacer y que no lo podemos cobrar porque el concepto es otro, es decir, tanto se involucró el Ministerio que mañana hay otra reunión en el Senado de la Nación que tiene que ver con este tema y esto es política, y, en la medida en que no se normatice desde el gobierno y desde las instituciones, va a ser difícil. Pero creo que tenemos que involucrarnos; por eso cada uno desde su lugar debe mostrar que lo que se está haciendo es muy importante y mostrar que los estándares no solo de seguridad sino de calidad se cumplen porque ellos pueden decir: No, mirá, no perforó el colon pero al ciego llegan en un 30%. Entonces tenemos que buscar las dos cosas: calidad y seguridad, lo que acá se ha demostrado. Con respecto a la residencia, yo creo que tiene que ser un lugar donde uno internalice el concepto, pero no podemos pretender que un residente salga haciendo, con pericia, endoscopias porque debería hacer una cantidad importante. Creo que el camino es la introducción y probablemente a lo que él se dedique es lo que va a tener que desarrollar. Creo que tenemos que tener muchísimo cuidado con cómo formamos en endoscopia a los cirujanos, porque lo peor que nos puede pasar es tener malos resultados porque entonces todo lo que hemos ganado lo vamos a perder. Sin lugar a dudas, en los fellowships que son las actividades posbásicas, es una condición sine qua non que la endoscopia forme parte; entonces quien se forme en esófago deberá saber hacer endoscopia y estar acreditado para hacer endoscopia alta y el que hace colonoscopia a su vez también. ¿Qué hemos hecho nosotros también en el hospital en el Servicio? Lo primero es no pelearnos; en el hospital, la colonoscopia la hacen tanto los gastroenterólogos como los cirujanos coloproctólogos; más o menos el 20% de las colonoscopias que se hacen en el Hospital Italiano son hechas por cirujanos; con lo cual hay un caudal importante para trabajar. En tubo digestivo alto en este momento tenemos por primera vez el primer cirujano de planta que está formado y que va a empezar a trabajar y acá viene básicamente mi pregunta porque acá estamos hablando todos de diagnósticos y terapéutica y nos estamos olvidando de algo: la endoscopia intraoperatoria. La endoscopia intraoperatoria tiene que ser el objetivo para la cual el cirujano toma el endoscopio porque, si alguien es rey en el quirófano y ese es el cirujano, entonces tenemos alguna dificultad; necesitamos endoscopia intraoperatoria, tenemos que saber hacerla; lógicamente tenemos que formarnos pero creo que esta es un área subexplotada y creo que tanto en el tubo digestivo alto como en el tubo digestivo bajo tiene aplicación. No nos puede pasar hacer una resección colónica y que el tumor no esté en la pieza y ha pasado y le habían hecho tatuajes y todo lo demás; es decir, tenemos que saber utilizar la forma intraoperatoria. La pregunta que yo quería hacerle es, cómo ven ustedes la implementación de la endoscopia intraoperatoria?. Porque hablaron mucho de la complicación y les preocupa una complicación que es la perforación y lo comento a propósito de algo que nos pasó en el hospital: ¿Ustedes la endoscopia la están haciendo con aire o con anhídrido carbónico? Porque creo que eso nos marca una diferencia total en el manejo cuando tenemos que ver un paciente complicado. Nuevamente, los felicito por el tema y por el trabajo presentado.

Hugo A. Amarillo: Muchas gracias, doctor Pekolj, por todos los comentarios. Estamos muy al tanto de todo lo que están trabajando en la Asociación Argentina de Cirugía y eso es lo que nos va a permitir a los cirujanos avanzar sobre todos los temas que anteriormente tratábamos. Con respecto puntualmente a las preguntas, la colonoscopia intraoperatoria por supuesto que estamos totalmente de acuerdo en que la haga un cirujano y precisamente por eso tal vez es que los residentes se tienen que entrenar en endoscopia básica porque, tal vez mientras el cirujano está operando, sea el residente quien pueda hacer un control de anastomosis de un megacolon para poder avanzar con la resección, o hacer el control de un sangrado intraoperatorio de una anastomosis baja o un poco más alta o encontrar la lesión que no fue tatuada, así que en ese sentido, creo yo, tenemos que avanzar sobre la realización dentro del quirófano, y para eso tenemos que estar entrenados. Y con respecto a qué utilizamos, hay una modalidad en el Hospital Británico en la que se utiliza CO₂ y, en el interior, salvo en Córdoba, utilizamos aire y estamos en la traslación hacia los nuevos equipos de CO₂, pero obviamente que eso marca una diferencia total con respecto particularmente a la endoscopia terapéutica.

Manuel R. Montesinos: Una pregunta puntual con respecto al trabajo, a los pocos casos de pacientes con complicaciones. Quería saber si los analizaron especialmente para ver si, por razones de edad o patología asociada, son más proclives a esas complicaciones, y para poder estar advertido de que en ese subgrupo de pacientes la complicación, la endoscopia, es más peligrosa. Gracias.

Hugo A. Amarillo: Gracias por la pregunta. Efectivamente,como dice el doctor Montesinos, cuando hicimos el análisis para todos los puntos característicos tanto el género, como la edad, como el antecedente de una polipectomía previa coinciden con la literatura, así que definen el mismo grupo; no hemos encontrado un grupo diferente de riesgo.

Marcelo F. Figari: Yo quiero hacerle una pregunta al doctor Amarillo de índole educativa. Me llamó la atención que ni en el Relato ni tampoco en ninguna de las opiniones salió el tema de la simulación y está plagado, digamos en la oferta de educación médica, de simuladores desde los más sencillos que simplemente permiten adquirir las habilidades de moverse tridimensionalmente en un órgano cavitado hasta los mucho más elaborados que permiten simular polipectomías incluso con habilidades ápticas. ¿En qué etapa estamos? Porque la verdad es que me parece que sería no solamente un paso para dar en el tema de la seguridad del paciente, sino también el tema de aumentar las oportunidades de entrenamiento fuera del escenario real.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Figari, es buenísimo el comentario. Básicamente no nos concentrábamos en ese objetivo al desarrollar el trabajo pero, en lo que se refiere a la formación de hoy, es muy diferente de la formación de hace 20 años, que fue cuando yo me entrené en colonoscopia. No existían este tipo de simulaciones en la Argentina, en Buenos aires particularmente; hoy en día creo que, antes de pasar por un paciente, obviamente hay que pasar por un simulador y creo que, antes de plantear toda una etapa educativa en simulación, tenemos que concentrarnos en qué actitudes o aptitudes queremos que el residente tenga, porque ‒si nosotros lo vamos a someter a horas de práctica en simulación para que después solamente se requiera que haga rectoscopias‒ estamos perdiendo recursos; entonces, es importante, creo yo, definir el currículo; tenemos que saber qué tenemos que hacer en cada instancia.

Jorge A. Latif: Bueno, muchas gracias, señor Presidente. No puedo dejar de felicitar por el trabajo que nos has traído esta noche. Analizando los resultados, obviamente que la conclusión a la que ustedes llegan que es factible y seguro, es una realidad. Mi impresión es que, viendo los centros que participan, no los conozco a todos pero el Hospital Británico, el centro y ustedes son centros de alto rendimiento y especializados en hacer el tema, así que condice con los resultados, con los bajos resultados en complicaciones que han tenido. Y seguramente, cuando hicieron el comparativo con la segunda parte, el entrenamiento en esos mismos centros sea el responsable de esos resultados. Con respecto a la implementación en el currículo, yo creo que todos los que estamos en esta sala esta noche, dirijamos o no Servicios de Cirugía General, estamos totalmente de acuerdo en que esto hay que hacerlo y que nuestros residentes tienen que dar sus primeros pasos en endoscopia formativa en la residencia. Nosotros hace 4 años tuvimos la suerte de trabajar con la doctora Sequeira, todavía en ese momento, e implementamos la cirugía, la endoscopia en la cirugía en servicio en general y coloproctología; es decir, nosotros en este momento en la Clínica Modelo de Lanús hacemos tanto la endoscopia alta como la baja; los médicos de planta del lugar implementamos a partir de este año el currículo del Colegio Médico de la Provincia de Buenos Aires en el distrito 2 con el entrenamiento obligatorio para los residentes de cirugía en los 4 años de formación y en los últimos 2 años intensificamos esto, con lo que decía recién; algunos laboratorios han puesto a disposición nuestra y de mucha gente más simuladores de endoscopias complejas y distintas alternativas que el endoscopista puede ver y tendrán que hacer el curso de Endoscopia de la Asociación Argentina de Cirugía, que creo que también es importante, y eso encima le va a dar un aval curricular para poder trabajar. La verdad es que la Sociedad Argentina de Coloproctología también está trabajando en eso, en las dos residencias que tiene habilitadas, y con los fellows que tenemos en cada uno de los Servicios haciendo entrenamiento tanto en laparoscopia como en endoscopia digestiva. Y por último, un tema que no deja de ser importante, y por ahí no coincido mucho en este aspecto con el doctor Rotholz, es que no hay por qué no cobrar estos procedimientos. Hoy, en la provincia de Buenos Aires, el pago de estos procedimientos como herramienta diagnóstica o terapéutica no está para nada institucionalizado y, por ejemplo, para muchas prepagas y para muchas obras sociales importantes, nosotros podemos facturar las endoscopias bajas por ser especialistas en coloproctología con título habilitante pero no podemos facturar las endoscopias altas que también se hacen, y cuando uno se va al interior la impresión es que es mucho peor todavía; los colegios médicos de la provincia de Buenos Aires y de otras provincias son aún más estrictos en esto y los cirujanos tienen muchísimos problemas. La verdad es que, volviendo al tema de la formación y del residente, hoy el residente como se va sabiendo hacer una ecografía en trauma y en algunos centros con mayor entrenamiento en imágenes también se tiene que ir con un entrenamiento en endoscopia digestiva y creo que traerlo a la discusión, como decía el doctor Leiro, en este ámbito es lo más importante que nos puede pasar. Lo felicito mucho.

Hugo A. Amarillo: Gracias, doctor Latif, por los comentarios. Y solamente un pequeño aporte y es que la residencia así como el entrenamiento han ido migrando gracias a la tecnología, la actitud del residente hacia las nuevas maniobras y hacia las nuevas tecnologías también ha ido migrando y ellos tienen mucha más capacidad dado que son los hijos de la tecnología; los “innatos tecnológicos” tienen mucha más capacidad que uno cuando se entrenaba en eso y lo están demandando mucho más seguido. Cuando yo me entrenaba, la primera rotación en endoscopia se hacía en tercer año y hoy a un residente de primer año ya se lo pone a hacer maniobras básicas de endoscopia y es mucho más factible que lo resuelva mejor que como lo resolvíamos nosotros, así que evidentemente tenemos una materia prima que hay que trabajarla porque, al igual que decía respecto de la ecografía, ya no se discute pues es parte del arsenal del cirujano.

Mario C. Salomón: Muchísimas gracias al doctor Amarillo por haberme dado la posibilidad de relatar su trabajo y a todos los académicos con las contribuciones que han realizado. Algunas cositas que quería aclarar, por ejemplo, acerca de los costos. Cuando lo dije realmente pensé que no era el ámbito académico quizá para hablar de costo, pero creo que nos tenemos que dejar de ser hipócritas y tratar esos temas, así como hacen los norteamericanos desde que están en la facultad de medicina, que les dan clases de economía y en los ámbitos académicos también debe tratar la parte económica. Además, el primer punto que dije fue mejorar la parte clínica, la parte asistencial y no hay duda de que, si nosotros hacemos la endoscopia a un paciente y lo vamos a operar, el seguimiento y el tratamiento que le vamos a dar a ese paciente es mucho mejor y no se basa nada más en el rédito económico que una colonoscopia más o menos no pueda dar. Con respecto a la intención del doctor Amarillo y nuestra al presentar este trabajo en el ámbito de la Academia, no se basa nada más que para ser dirigida a los residentes; lo mismo pasaba en laparoscopia. Es el ámbito de la Academia donde están los jefes de Servicio, donde está la gente de prestigio y que son los que pueden influir. En cuanto al residente, lo único que podemos hacer es estimularlo para que aprenda. Del Hospital de Gastroenterología, los residentes de Cirugía vienen a rotar o venían a rotar a hacer endoscopia a nuestro hospital. Los residentes de Cirugía General de nuestro hospital no rotan por Gastroenterología para hacer endoscopia alta, vienen con nosotros a hacer las colonoscopias; entonces depende de nosotros iniciar esa lucha y, por más que se diga que no nos tenemos que oponer a los gastroenterólogos, es una lucha, y todos los días tenemos que estar enfrentando a los gastroenterólogos que quieren que nosotros dejemos de hacer la colonoscopia. Nosotros tenemos el mismo derecho de hacer la colonoscopia como tenemos el derecho de hacer endoscopia alta porque estamos habilitados para realizarlas y el que hace colonoscopia puede realizar una endoscopia alta sin ningún problema. Creo que la intención era estimular a todos, estimular desde el residente, el estudiante de medicina hasta los académicos; es la responsabilidad de cada jefe de servicio tratar de que sus residentes de Cirugía General o sus residentes de coloproctología hagan las endoscopias y yo no tengo dudas de que con los años esto que se ha iniciado, como lo ha realizado la Asociación de Cirugía como lo está haciendo en coloproctología, se va a llegar a realizar y sin ningún problema. Nosotros más o menos, el doctor Pekolj decía que en un 20%, nosotros estamos más o menos en números similares de colonoscopia con respecto al Servicio de Gastroenterología y lo que hacemos es, por ejemplo, cuando ya vienen derivados para hacerles la colonoscopia, la endoscopia alta, bueno, ellos vienen a nuestro quirófano y el gastroenterólogo le hace la endoscopia baja y nosotros hacemos la colonoscopia. Realmente tratamos de mantener una buena relación, si bien siempre hay algún inconveniente. Con los problemas de gestión sí, eso lo vemos cuando realizamos las reuniones con los residentes que han salido, ya sea de nuestro Servicio o de otras residencias, y se van al interior del país; uno de los reclamos que tienen es que no pueden facturar las endoscopias y eso depende, bueno, de todos los logros que puedan hacer la Asociación de Cirugía, la Asociación de Coloproctología o los contactos que uno pueda tener tal cual se decía y es llegar al Ministerio, y, de alguna manera, la gente que se forma en la residencia haciendo colonoscopia o haciendo la parte digestiva alta está muy bien formada y está capacitada para realizar las endoscopias y todo tipo de procedimiento. Lo otro que se decía es cuando surge una complicación, un problema, un paciente al que le hicimos una resección anastomosis y sangra; la facilidad que tenemos es que nosotros subimos el endoscopio y nosotros le hacemos la colonoscopia a ese paciente y, si está sangrando, le solucionamos el problema con un clip o con coagulación y no tenemos que estar dependiendo del gastroenterólogo que venga en el momento que quiera o que por ahí no lo pueda realizar o porque no quiere hacer una endoscopia, una colonoscopia en un paciente que está sangrando; entonces son muchísimas las ventajas; el control intraoperatorio de las anastomosis es otro punto. Entonces, no hay duda: el cirujano digestivo y el cirujano coloproctólogo como el cirujano de tórax, todos tienen que realizarla; la endoscopia no es una exclusividad nada más que de un grupo. Aunque seguramente han quedado muchos puntos sin tratar, les agradezco muchísimo los aportes que han realizado.