Introducción

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) abarca el conjunto de procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general, regional o local, que requieren un control posoperatorio breve, y en los que el paciente retorna a su domicilio el mismo día de la intervención¹. El principal inconveniente de la cirugía ambulatoria es la selección de los pacientes elegibles para preservar la misma efectividad y seguridad que la hospitalización².

Esta modalidad ha experimentado un desa rrollo considerable; la patología herniaria es una de las más factibles de manejo ambulatorio^3-4 y aquella en la que se ha acumulado gran experiencia⁵.

La prevalencia de esta patología fluctúa entre el 10 y el 15% de la población general, con un aumen to a través de los años: es de hasta 8% en el grupo de pacientes de entre 25 y 40 años, y de 30% en pacientes mayores de 75 años⁶.

Los octogenarios son un grupo demográfica mente en crecimiento, que ha generado cambios en la epidemiología del paciente quirúrgico⁷. Este aumento en la esperanza de vida de la población pone al cirujano con más frecuencia frente a pacientes de edad avanza da con una hernia de la pared abdominal^8,9.

Por esta razón, existe un interés cada vez mayor en la resolución quirúrgica ambulatoria en este grupo de pacientes, y varios estudios recientes sugieren que es segura^10,11, a pesar de la idea de algunos grupos que favorecen un enfoque conservador^12-14. La decisión de admitir a un paciente anciano en una unidad de cirugía ambulatoria siempre debe basarse en una evaluación cuidadosa de las comorbilidades y el riesgo quirúrgico².

El objetivo del presente estudio fue analizar nuestra experiencia (aplicabilidad, seguridad y eficacia) en el tratamiento quirúrgico ambulatorio de la hernia inguinal en pacientes mayores de 80 años, en el Hos pital Privado de Comunidad de la ciudad de Mar del Plata, durante el período de tiempo comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2017, comparando este grupo con los pacientes de entre 50 y 79 años.

Material y método

El estudio se desarrolló en la Sección de Cirugía de la Pared Abdominal del Hospital Privado de Comuni dad de la ciudad de Mar del Plata, Argentina. El diseño utilizado fue de tipo observacional-analítico, de cohor te retrospectiva. Se analizaron todas las hernioplastias inguinales por vía abierta con técnica de Lichtenstein realizadas entre enero de 2008 y diciembre de 2017.

Los datos incluidos en este estudio fueron ex traídos mediante la evaluación de las historias clínicas informatizadas de los pacientes de la Sección de Cirugía de la Pared Abdominal del Hospital Privado de Comuni dad de Mar del Plata.

El estudio fue evaluado por el Comité de Re visión de Estudios Clínicos del Hospital Privado de Co munidad. Por política institucional, todos los pacientes firmaron consentimiento informado al ingreso hospita lario autorizando la utilización de sus datos.

Fueron incluidos todos los pacientes de ambos sexos, de 80 años o mayores, sometidos a cirugía de la hernia inguinal por vía abierta que hayan entrado en el programa de CMA de nuestra Institución, y que tengan al menos un mes de seguimiento posoperatorio. Estos fueron comparados de forma retrospectiva con todos los pacientes de iguales características de entre 50 y 79 años tratados durante el mismo período de tiempo.

El programa de CMA contempla como requi sitos la internación de día, ser residente de la ciudad, evaluación médica posoperatoria a través del Post- Anesthetic Discharge Scoring System o PADSS¹⁵ (Tabla 1), disponibilidad de cuidador durante la noche y acce so a un teléfono.

Tabla 1 

Como patologías de la pared abdominal se in cluyeron hernias inguinales unilaterales y bilaterales. Los pacientes que presentan esta patología, y a los que se les indica la resolución quirúrgica, entran en el ser vicio de CMA si cumplen los requisitos antes mencio nados. Dicho servicio se encuentra incorporado a la Unidad Hospitalaria.

Se excluyeron los pacientes que no cumplían los requisitos del programa de CMA, aquellos pacientes con hernia inguinal atascada de urgencia, los pacientes con anticoagulación oral y los pacientes con anteceden te de trastornos psiquiátricos.

Del total de pacientes se analizó edad, género, principales comorbilidades (Índice de Charlson¹⁶), pun taje de ASA¹⁷, tipo de hernia (clasificación de Nyhus¹⁸), tipo de anestesia, tiempo quirúrgico, PADSS, morbilidad en el posoperatorio, admisión temprana, reinternación y mortalidad.

Se realizó profilaxis antibiótica al inicio de la cirugía con cefazolina en dosis de 1 (uno) gramo intravenosa. Todos los pacientes fueron sometidos a re paración de la hernia inguinal abierta según técnica de Lichtenstein¹⁹.

Se les brindó un teléfono de contacto al alta para informar problemas o posibles complicacio nes. Los pacientes regresaron al hospital para chequeo rutinario dentro del mes posoperatorio.

Resultados

Entre enero de 2008 y diciembre de 2017 fue ron sometidos a reparación de una hernia inguinal con abordaje abierto-convencional 520 pacientes mayores de 50 años. De ellos se excluyeron 29 de acuerdo con los criterios de exclusión mencionados anteriormente. De los 491 pacientes restantes, el 27,1% (133 pacien tes) eran mayores de 80 años y 358 (72,9%) pacientes conformaron el grupo control de 50 a 79 años (Fig.1).

Figura 1 Flujograma de pacientes 

La edad promedio del grupo de pacientes ma yores de 80 años fue 83 años (mediana: 82 años; rango 80-95) y 71,6 años para el grupo de pacientes entre 50 y 79 años (mediana: 73 años). En ambos grupos predo minó el sexo masculino (82,7% y 81,8%, respectivamen te). En la tabla 2 se muestran los datos demográficos de ambos grupos.

Tabla 2 Datos demográficos de los pacientes estudiados por grupo 

En la serie se realizaron 560 hernioplastias, de las cuales 142 pertenecieron al grupo de pacientes ma yores de 80 años. El 61,5% fueron hernioplastias dere chas (47,1% para el grupo control, p = 0,0045 [IC 95% 1,17- 2,76]), 31,6% izquierdas (p = NS) y 6,9% bilate rales (16,4% para el grupo control, p = 0,005 [IC 95% 0,15- 0,77]). En cuanto al tipo de hernia, el 77,5% co rrespondía al tipo indirecta, 16,9% directa, 3,5% mixta y 2,1% crural (73%, 22,2%, 4,1% y 0,7% para el grupo control, respectivamente, sin diferencias estadísticas).

En los pacientes masculinos mayores de 80 años se llevaron a cabo 118 hernioplastias, de las cuales el 20,3% fueron inguino-escrotales (3,8% para el grupo control, p = < 0,0001 [IC 95% 3- 14,2]).

No hubo diferencias estadísticas en cuanto al Índice de Charlson promedio entre ambos grupos (6,8 en mayores de 80 años y 4,9 del grupo control). Sin em bargo, hubo diferencias estadísticas en la estratificación de las comorbilidades en cuanto a enfermedades car diovasculares y metabólicas, siendo ambas más preva lentes en el grupo de mayores de 80 años (p = 0,002 [IC 95% 1,26-3,12] y p = 0,02 [IC 95% 1,07-3,41], respecti vamente).

No hubo diferencias estadísticas en cuanto al índice de masa corporal (IMC, o BMI según sus siglas en inglés) promedio, ASA, tipo de anestesia y tiempo quirúrgico entre ambos grupos (Tabla 2).

En cuanto a la estadía hospitalaria, el 96,2% de los pacientes mayores de 80 años fue de modalidad ambulatoria (97,8% para el grupo control, p = NS). De esta forma, la admisión temprana fue 3,8% para el gru po de mayores de 80 años vs. 2,8% del grupo control (p = NS). Los motivos de admisión temprana en los ma yores de 80 años fueron: un paciente por morbilidad (hematoma), 3 pacientes por decisión propia y un pa ciente por puntaje bajo en el PADSS. La admisión tem prana en el grupo control fue en 10 pacientes (2,8%): 3 pacientes por decisión propia; 5 por puntaje bajo en el PADSS y 2 por morbilidad (RAO y hematoma).

La morbilidad posoperatoria global de la serie fue del 9,75%. En los mayores de 80 años representó 13,5%, y para el grupo control 8,4% (p = NS). En las ta blas 3 y 4 se detalla la morbilidad posoperatoria.

Tabla 3 Resultados posoperatorios. Morbilidad por grupo 

Tabla 4 Comparación de morbilidad y admisión temprana por grupos etarios. Todas las comparaciones fueron realizadas contra el grupo de > 80 años. 

En el grupo control hubo dos reoperaciones, una por perforación de colon sigmoides, donde se rea lizó laparoscopia y exteriorización colónica, y la otra por hematoma. No hubo reinternaciones ni mortalidad en la serie.

Discusión

El aumento de la expectativa de vida y el en vejecimiento progresivo de la población ha generado una serie de cambios en lo que respecta al manejo de la patología parietal; las características de los defectos herniarios, asociados a la morbilidad inherente a este grupo etario, representan un desafío a la hora de optar por una estrategia quirúrgica como tratamiento de una hernia inguinal. Muchos autores consideran que la mejor op ción en este grupo particular de pacientes es el mane jo conservador^{14- 17}. Ferreyra y col.¹³, en un estudio de cohorte retrospectiva realizado en la Argentina sobre 93 pacientes mayores de 75 años, concluyen que el pa ciente anciano tiene mayor morbimortalidad asociada a la cirugía, lo que obliga a seleccionar a quienes serán sometidos a una hernioplastia. En ese estudio se regis tró una incidencia acumulada de complicaciones del manejo conservador 4 a 10 veces por encima de otras series, pero no está claro que el riesgo de una incarce ración supere al riesgo inherente a la cirugía en estos pacientes, lo cual obliga a una evaluación personalizada de cada caso. La European Hernia Society informa un au mento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes de edad avanzada sometidos a hernioplastia electiva. En contraposición, Wu y col.¹⁸ informaron, en una revi sión retrospectiva sobre 19 683 pacientes mayores de 65 años, que la reparación electiva de la hernia ingui nal es segura en la mayoría de los pacientes ancianos, a pesar de sus comorbilidades asociadas. Cuando esta reparación debe ser llevada a cabo de urgencia, la mor talidad y las complicaciones aumentan drásticamente, sugiriendo que se debe ofrecer cirugía electiva a esta población. Pallati y col.¹⁹, en una revisión sobre 2377 pacientes mayores de 80 años, informan que este au mento del riesgo en realidad se ha confirmado solo para los nonagenarios, pero no para los octogenarios; además concluyen también que la reparación de urgen cia aumenta significativamente la morbilidad y la mor talidad, y que se debe reparar electivamente la hernia inguinal en esta población. Tradicionalmente, los pacientes ancianos han sido considerados inadecuados para la modalidad de ci rugía ambulatoria. Sin embargo, hay evidencia en la bi bliografía que sugiere que, incluso con ASA grado 3, no tienen mayor riesgo de morbilidad posoperatoria, de eventos adversos posoperatorios, de readmisión tem prana o de reinternación. Un estudio Italiano realizado por Palumbo y col.²⁰ comparó 160 pacientes mayores de 80 años y menores de 55 años sometidos a repara ción de una hernia inguinal con modalidad ambulatoria y demostró que no había diferencias significativas entre ambos grupos, y que incluso la cirugía era mejor tolera da en el grupo de ancianos. En nuestro trabajo no encontramos diferencias entre los grupos de pacientes analizados en cuanto a morbilidad posoperatoria y admisión temprana. Del to tal de pacientes sometidos a reparación de una hernia inguinal primaria teniendo en cuenta todos los abor dajes, cabe mencionar que del grupo control fueron excluidos 203 pacientes por abordaje laparoscópico, lo cual nos muestra que hubo una selección en este gru po, y que aquellos pacientes no aptos para el abordaje laparoscópico son más asimilables al grupo de estudio (mayores de 80 años), ya que son aquellos que presen taban más comorbilidades. Por este motivo, no encon tramos diferencias en el Índice de Charlson. Sin embar go, es necesario evaluar las afecciones cardiovasculares y respiratorias con detenimiento, además de otras en fermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión, las enfermedades vasculares periféricas y el tabaquis mo, ya que según lo informado aumentan la morbilidad posoperatoria, y estos pacientes deberían excluirse de los programas de CMA. Según el estudio de Palumbo y col.l20, el pun taje (score) de ASA no es un impedimento para esta modalidad de atención, y los pacientes con puntajes III también son candidatos a cirugía ambulatoria sin pre sentar diferencias con el grupo control de pacientes jó venes. Ansell y col.²¹ realizaron un estudio de casos y controles sobre 28 921 pacientes de los cuales el 3,1% eran ASA III, sin encontrar diferencias significativas en los grupos en cuanto a admisión temprana y morbilidad posoperatoria. En nuestro trabajo pudimos observar de igual forma que el ASA no representó un factor predicti vo para el ingreso en CMA, aunque en nuestra serie no hubo pacientes con ASA IV, por lo que estos merecen un análisis minucioso. En el presente estudio no observamos una diferencia significativa en la estadía hospitalaria entre ambos grupos, así que la modalidad ambulatoria es pa sible de llevarse a cabo en todos los pacientes. Por ello, tampoco hubo diferencias en la admisión temprana ni en la morbilidad potoperatoria global ni estratificada por grupos etarios. Según nuestra experiencia, los pacientes an cianos mayores de 80 años, cuando se seleccionan y se tratan adecuadamente, tienen buenos resultados, comparables a los obtenidos en pacientes más jóvenes.

Conclusión

Los resultados en cuanto a morbilidad potope ratoria y de admisión temprana son similares a los de los pacientes más jóvenes, en quienes está ampliamen te aceptada esta modalidad.

La cirugía ambulatoria en laahernioplastia por vía abierta, en pacientes mayores de 80 años, ha sido aplicada de forma segura y eficaz.