La carcinomatosis peritoneal (CP) constituye una vía de metástasis para una gran variedad de tu mores con tratamientos limitados. En la actualidad se considera la CP como una diseminación localizada ha cia la cavidad peritoneal. La técnica PIPAC, del inglés Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy, es un procedimiento para la aplicación de quimioterapia (QMT) en forma de aerosol presurizado dentro de la cavidad abdominal por vía laparoscópica¹. Su principio de acción es aumentar la penetración tisular de los quimioterápicos por medio de la hiperpresión. La concen tración de los fármacos utilizados es menor que cuando se los infunde por vía intravenosa, por lo que la toxici dad sistémica debería ser menor con reducidos efectos adversos.

Las selección de los pacientes para PIPAC se ba sará en la presencia de CP no resecable, tipo tumoral, la extensión de la enfermedad y el estado general del paciente². Puede ofrecerse a quienes tienen enferme dad estabilizada por QMT sistémica, pero que no son resecables por compromiso extenso (imposibilidad de llegar a una citorreducción completa [PCI > 20] y no son candidatos para una quimioterapia hipertérmica [HI PEC]), o que quisiesen discontinuar la quimioterapia in travenosa; pacientes con resistencia a los quimioterápi cos intravenosos o de primera línea como refuerzo de la quimioterapia intravenosa para convertir en resecable una enfermedad peritoneal extensa³. Diversos estudios sobre carcinomatosis han demostrado un beneficio en la utilización de PIPAC como alternativa a la HIPEC en el tratamiento de la CP en diferentes tipos tumorales⁴.

El procedimiento PIPAC se realiza a través de un laparoscopio estándar bajo anestesia general⁵. Lue go de la administración de antibiótico profilaxis con 3 g de cefuroxima y 1,5 g de metronidazol, se realiza el acceso laparoscópico de manera abierta, con aguja de Veress o guiado por ecografía si existiese la sospecha de adherencias parietales. El neumoperitoneo se reali za con CO₂ normotérmico a una presión de 12 mm Hg y trocares de seguridad con fijación con balón para pre venir su movilización accidental y escape del neumope ritoneo y quimioterápico durante el procedimiento. Se utilizan dos trocares de trabajo de 5 (lateral) y 12 mm (línea media infraumbilical). Un laparoscopio de 30° provee una adecuada visualización. Se realiza inicial mente la cuantificación de la CP basada en la distribu ción y el tamaño de las lesiones, siguiendo el mapeo de lesiones propuesto por Sugarbaker (Peritoneal Cáncer Index (PCI))⁶. La ascitis es evacuada y la cavidad abdo minal lavada con 500 mL de solución fisiológica a 37 °C. Se deben realizar por lo menos 4 biopsias de los im plantes para obtener una confirmación histológica de la progresión o respuesta de la enfermedad. Durante la cirugía no es sencilla la diferenciación entre implantes y nódulos de fibrosis. Idealmente, las biopsias deben provenir de los 4 cuadrantes del abdomen. Los sitios de las biopsias pueden marcarse con clips, y una perito nectomía localizada de 2 × 2 cm² parecería aumentar la eficacia del diagnóstico histológico.

Una vez finalizada la evaluación de la extensión de la enfermedad, se comienza con el procedimiento PIPAC propiamente dicho. La cánula de PIPAC de 9 mm (Capnopen®, Capnomed, Villingendorf am Rhodweil, Alemania) consiste en un nebulizador de alta presión. Este genera una esfera de aerosol con QMT que se dis tribuye de manera homogénea a nivel peritoneal. A tra vés del trocar de 12 mm se introduce la cánula PIPAC conectada a un inyector de alta presión (Figs. 1 y 2).

Figura 1 El dispositivo es un tubo concéntrico que encierra una válvula central. La quimioterapia líquida llega al extremo conectado a una manguera de alta presión, a través del interior con una luz en espiral axial, llega al extremo distal donde existe un conversor aerosolizante en forma de aguja rotativa con un pivote manométrico. A su vez, cuenta con un mecanismo valvular que evita el reflujo del quimioterápico a la guía de infusión. La fuerza excéntrica de presión hace que el líquido se convierta en micro partículas que finalmente saldrán en forma de aerosol de quimioterápico por la punta del Capnopen hacia el abdo men del paciente. 

Figura 2 Diagrama de la administración de quimioterapia intraperitoneal presurizada y aerosolizada (PIPAC). El agente quimioterápico es administrado por una bomba de alta presión operada a distancia con un control remoto. Esta se conecta a través de una manguera de alta presión al dispo sitivo Capnopen, con acceso al abdomen a través de un trocar de seguridad con balón. La administración se controla con visión laparoscópica en tiempo real. El aerosol se distribuye por todo el abdomen gracias al tamaño de las partículas presurizadas. 

Es indispensable excluir cualquier fuga del qui mioterápico para evitar la exposición accidental del pa ciente o el equipo quirúrgico. Durante el procedimiento debe existir una contención adecuada del neumoperi toneoy no deben existir fugas a través o alrededor de los trocares; este sello se evalúa con un neumope ritoneo de flujo 0 (ausencia de flujo en el insuflado). La inyección de la quimioterapia se realiza de manera remota y no debe permanecer nadie dentro de la sala de operaciones durante la administración del fármaco. La nebulización se controla a través del laparoscopio sostenido por un brazo instrumental. El riesgo de ex posición ambiental puede medirse con el análisis del aire del quirófano o con el dosaje de compuestos con platino en muestras de sangre de los integrantes del equipo PIPAC. Reymond y col. recomiendan colocar un sistema de vacío o aspiración cerrada con dos filtros de micropartículas secuenciales conectados al trocar por el que se evacuará el neumoperitoneo. Se recomienda el uso de flujo laminar durante la cirugía o colocar una tienda plástica sobre el paciente conectada a aspiración con dos filtros secuenciales de partículas para evitar la permanencia de suspensión del quimioterápico en el aire^4,7,8.

Una vez realizados los chequeos de seguridad indicados, se procede a la aerosolización del QMT. Esta dura aproximadamente 5 a 8 minutos dependiendo de la dosis que se va a administrar. Para pacientes con CP de origen colorrectal se recomienda la administración de una solución de oxaliplatino 92 mg/m² en 150 mL de dextrosa al 5%, mientras que ‒para pacientes con CP de otros orígenes‒ una solución en fisiológico combinada de cisplatino 7,5 mg/m² en 150 mL y doxorrubicina 1,5 mg/m² en 50 mL de solución fisiológica⁴. El flujo de in fusión debe ser de alrededor de 30 mL/min a 37 °C con una presión máxima 200 psi (13,8 bar). Una vez finaliza da la administración, se espera 25 minutos de difusión simple del agente.

A continuación se evacua el neumoperitoneo por el sistema de doble filtro secuencial al sistema de extracción de gases y ventilación del quirófano. Luego se desinflan y extraen los trocares, y la pared se cie rra de manera habitual. Es indispensable, al finalizar el procedimiento, respetar las regulaciones de manejo y descarte del material utilizado incluidos los trocares, campos, guías y soluciones.

En caso de una recuperación posoperatoria sin complicaciones se puede otorgar el alta el mismo día del procedimiento o al siguiente. Se deben obte ner muestras de sangre en el día 1 y 10 pos-PIPAC para documentar la toxicidad. Se recomienda la pesquisa de efectos adversos según la terminología de criterios para efectos adversos (Common Terminology Criteria for Ad verse Events (CTCAE) version 4.0 del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos hasta el 30.o día poso peratorio⁴. Las biopsias y muestras de citología deben informarse según la escala de regresión peritoneal (pe ritoneal regression grading score [PRGS]); los valores posteriores al primer procedimiento PIPAC son los ba sales para comparaciones futuras⁹ (Tabla 1). La calidad de vida de los pacientes con CP se monitoriza con cues tionarios EORTC-QLQC30 al día 1, 60, 120 y 180 poste riores al procedimiento¹⁰. La enfermedad oncológica y los cuidados de seguridad en el manejo de los fármacos quimioterápicos hacen que sea indispensable tener en cuenta algunas consideraciones éticas y técnicas. Para la implementación de la técnica PIPAC se necesita una certificación, la cual se obtiene luego de realizar un curso de formación teórico- práctica bajo supervisión de la Sociedad Internacional de Pleura y Peritoneo que habilita al cirujano a realizar un procedimiento PIPAC. Esta certificación garantiza la implementación de los protocolos de PIPAC dentro de los estándares interna cionales, y minimiza la posibilidad de complicaciones relacionadas con la técnica. A partir de junio de 2019, la distribución del Capnopen se encuentra habilitada en la Argentina por ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica).

La experiencia de los autores incluye 12 pa cientes tratados con la técnica de PIPAC para cáncer colorrectal, gástrico y ginecológico.