El primer caso de migración de malla fue in formado en el año 1976 por Herrera¹ y seguido de un segundo caso referido por Majeski² de una mujer a la que se le realizó una eventroplastía con malla metálica y presentó una complicación tardía por obstrucción in testinal a los 30 años.

Se informa en la literatura un caso de migra ción de malla luego de reparación de hernia incisional, que ocasionó un tumor de tipo inflamatorio con com promiso de intestino delgado y adhesión a la pared ab dominal³. El diagnóstico es dificultoso debido a la varie dad de signos y síntomas que presenta el paciente. En la mayoría de los casosse describe el dolor abdominal como único síntoma, mientras que la pérdida de peso, anorexia, obstrucción intestinal y masa palpable se mencionancon menor frecuencia⁴.

Presentamos el caso de una mujer de 37 años con antecedente de tabaquismo, IMC=30, asma, even troplastía umbilical con malla (hace 3 años) y tres ce sáreas, que consulta en guardia por presentar dolor abdominal de 10 días de evolución, localizado en hipo condrio. derecho y epigastrio, con defensa, sin reacción peritoneal, asociado a fiebre, diarrea y disnea clase fun cional II.

Laboratorio de ingreso: HTO 37%, Hb 12, GB 20 420, con desviación a la izquierda. El resto, normal. Derrame pleural con predominio derecho. Se decide in ternación para control y seguimiento.

Al examen físico, hipoventilación bibasal con predominio derecho, Sat. O2 85% aire ambiente, abdo men asimétrico (cicatriz mediana infraumbilical), zona indurada con secreción serosa constante. Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio, con defensa, sin reacción peritoneal.

Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis: en flanco derecho se observa engrosamiento de las paredes del íleon terminal, asociado a alteraciones de la densidad de la grasa pericólica, con imágenes de aspecto trabecular y micronodular. Cambios inflamato rios. También se observan dos imágenes hipodensas, con densidad líquida, una en flanco derecho, en contac to con asas intestinales, de 31 mm y otra en el espacio subhepático de 50 mm, con burbujas aéreas, probable mente en relación con absceso (Fig. 1).

Se decide realizar laparoscopia diagnóstica. Se realiza neumoperitoneo por punto de Palmer, se coloca T1 supraumbilical y se realiza semiología que evidencia gran proceso fibroadhesivo en hemiabdomen derecho y múltiples debilidades de la pared en línea media, por lo que se decide la conversión. Se realiza incisión me diana infraumbilical, uniendo zonas de debilidad. A la semiología, se evidencia: tumoración en flanco dere cho que involucra colon e íleon distal (con perforación intestinal), adherido a pared abdominal. Se decide he micolectomía derecha e íleo transverso y anastomosis término-terminal. Se envía pieza a anatomía patológica.

Al segundo día posoperatorio, la paciente se encuentra afebril, estable hemodinámicamente, y muestra buena tolerancia a líquidos. Abdomen blan do depresible, con leve dolor en la zona de la herida quirúrgica, sin defensa ni reacción peritoneal, RHA po sitivos. La herida presenta seroma escaso, que drena espontáneamente.

Diez días después de la cirugía se decide el alta hospitalaria.

Se efectúan controles posteriores (a los 15 y a los 30 días) con buen estado general, tolerancia vía oral y sin complicaciones de la herida.

Anatomía patológica

Informa tejido fibroconectivo y adiposo con proceso inflamatorio crónico granulomatoso por cuer po extraño (hilos metálicos y sintéticos), con áreas de reagudización, “abscedacíon”, foco de calcificación distrófica, elastólisis, con trayectos fistulosos y tejido granulomatoso (plastrón inflamatorio crónico). Com promete la serosa, la pared de íleon y el colon. (Fig. 2A y 2B).

La eventración es una complicación frecuente, ya sea mediata o inmediata, de la cirugía abdominal. Su incidencia corresponde al 10-15% de la patología de paredes (la segunda en frecuencia luego de la hernia inguinal) y la tasa de recurrencia es de 20-45%¹. La re paración protésica es la técnica de elección para evitar la recidiva.

La prótesis más utilizada es la de polipropileno debido a su costo y resultados a largo plazo más allá de las complicaciones informadas. Se describen com plicaciones asociadas a la utilización de mallas como: formación de seroma-hematoma 30% y recidiva 20- 45%, infección superficial (inferior al 2%) y otras aún menos frecuentes como la reacción de cuerpo extraño, infección profunda con la consecuente migración y per foración de víscera hueca. La incidencia de estas com plicaciones no se informa en la bibliografía mundial⁴.

Mavros y col. en un estudio multicéntri co retrospectivo de 2418 pacientes (año 2011) expresa que el tabaquismo y la obesidad (IMC > 30) son factores de riesgo para la infección de malla luego de la eventro plastìa⁵. Si bien en nuestro caso no se demostró infec ción de malla, se cumplían ambos factores de riesgo.

Se describen dos mecanismos probables de migración:

Ocurre cuando la malla no se encuentra debi damente fijada y comienza a migrar por planos sin re sistencia, o cuando, aun correctamente fijada, fuerzas externas provocan la migración.

Como resultado de la infección profunda del sitio quirúrgico. Se produce la erosión de la pared ab dominal por reacción inflamatoria de cuerpo extraño. La malla migra atravesando las capas de la pared ab dominal. Este proceso es gradual, y tarda años en de sarrollarse⁴.

La malla migrada genera reacción inflamato ria de tipo cuerpo extraño, y puede causar obstrucción intestinal, pseudotumor, perforación intestinal o dolor abdominal crónico que da origen a diversas formas de presentación clínica. Estas complicaciones son más fre cuentes cuando se emplean prótesis de polipropileno⁵.

El diagnóstico y el tratamiento en este tipo de pacientes son dificultosos por la varie dad de signos y síntomas. Requieren un alto índi ce de sospecha y usualmente la reparación qui rúrgica es compleja y con elevada morbilidad⁶. Los exámenes complementarios recomendados son:

▪▪Ecografía: limitada sensibilidad y especificidad.

▪▪Tomografía: ofrece mejores imágenes, pero aun así no es útil para el diagnóstico definitivo.

▪▪Colonoscopia: permite la visualización del material protésico en la luz intestinal en caso de erosión⁶. En nuestro ejemplo, la presentación clínica (diarrea in fecciosa asociada a neumonía) retardó el diagnóstico de abdomen agudo por tumor inflamatorio. Tanto los estudios de imágenes como el ingreso por videolapa roscopiaresultaron útiles para el diagnóstico y la loca lización de la causa y su abordaje, evitando incisiones inadecuadas. En la bibliografía consultada solo existen muy escasos informes de casos.

El diagnóstico y el tratamiento en este tipo de pacientes son dificultosos por la variedad de manifesta ciones clínicas que presentan. Requieren un alto índice de sospecha y las cirugías que se realizan son complejas y con alta morbilidad.