Introducción

El sistema de residencias es, sin dudas, el ma yor progreso en Educación Médica en la Historia de la Medicina. Este progreso es aún más relevante cuando se trata de especialidades que requieren habilidades manuales, como la Cirugía General. Esto destaca la vi sión de futuro del discurso presidencial del Profesor Dr. Mario M. J. Brea durante la inauguración de XXX Con greso Argentino de Cirugía en 1960. En dicho discurso, el Dr. Brea presenta una revisión de la literatura y la experiencia propia con la creación de la primera resi dencia de Cirugía en la Argentina en el Hospital Durand posteriormente trasladada al Hospital de Clínicas. Entre los primeros residentes se pueden destacar: Oscar Ro catagliata, Florentino Sanguinetti, Mario Capurro y Jor ge Albertal¹. Asimismo expresa que, ante la falta de un sistema de formación de cirujanos, organizado y que no dependa de la buena voluntad de los maestros, es ne cesaria la implementación del sistema de residencias. Al mirar la realidad, 60 años más tarde, se puede apre ciar que los deseos del Dr. Brea se vieron cumplidos. En el discurso se define el sistema de residencias como “un sistema de adiestramiento progresivo que lleva agregado un programa preestablecido, promociones y adjudicación de responsabilidades crecientes, hasta alcanzar los que corresponden al cirujano de carrera… requiere una dirección, una conducción y una vigilancia estrecha.² Esta definición aún tiene vigencia. El pro pósito de la presente revisión es tratar de mostrar el panorama del sistema de residencias en el año 2020, con especial foco en la formación de cirujanos en los Estados Unidos.

Breve historia

Las residencias se originaron como evolución natural del practicantado. Este viejo sistema fue utiliza do por alrededor de 1000 años, duraba de 5 a 7 años y se comenzaba a la temprana edad de 13 años (tener en cuenta la expectativa de vida en esa época)³. Histórica mente, el practicantado dependía de la buena voluntad del maestro y la motivación del alumno; recién en el siglo XVI, en Edimburgo, se transformó en obligatorio para un Maestro instruir a un Aprendiz sin poder trans ferirlo hacia otro Maestro. Este sistema carecía de un currículo específico de enseñanza y estaba basado en las experiencias del Maestro.

A fines del siglo XIX y principios del XX se pro dujo el nacimiento de un nuevo modelo de aprendizaje que revolucionaría la Educación Médica, el sistema de residencias. El sistema fue propuesto por el Dr. William Osler en 1890 en el Hospital John Hopkins, en Baltimo re. Su intención era que los estudiantes tuvieran con tacto con los pacientes y participaran en las recorridas junto con los Cirujanos Maestros. En simultáneo, el Dr. William Halsted⁴ se hizo cargo de la jefatura de Cirugía del Hospital Johns Hopkins y, luego de haber visitado Europa, se vio rápidamente comprometido con el siste ma que estaba naciendo. De esa forma integró al currí culo de formación el sistema alemán de incorporación de las ciencias básicas con el sistema de Osler y desa rrolló sus propios principios de formación de cirujanos:

▪▪Realizar una tarea en forma iterativa

▪▪Supervisión directa

▪▪Completo conocimiento de la clínica quirúrgica

▪▪Complejidad creciente hasta lograr la independencia⁵.

Han pasado 120 años desde los postulados de Osler y Haslted; sin embargo, siguen vigentes y todavía se practican, aunque, como es de suponer, el contex to hace que se modifique la implementación en forma constante

Proceso de selección

La selección de residentes en los Estados Uni dos se realiza en forma anual, a través de un sistema uni ficado coordinado por la Association of American Medi cal Colleges (AAMC) mediante una plataforma llamada ERAS® (Electronic Residency Application Service). To dos los años, los estudiantes de tercero y cuarto año de la Escuela de Medicina, comienzan con la búsqueda de las potenciales posiciones a las que quieren aplicar. Una vez ingresados los datos en el ERAS, el candidato debe ingresar su curriculum vitae, cartas de recomendación, carta de intención, la evaluación de performance del estudiante, y seleccionar las potenciales instituciones a las que aspira. Posteriormente, se realiza el matching entre los aspirantes y las instituciones. La entrevista aporta a ambos actores del proceso una aproximación a las necesidades de cada uno, es decir, si la institución cumple con las expectativas y el proyecto de forma ción del futuro residente, y si el candidato satisface el perfil de residente que necesita la institución. Una vez cumplidos estos pasos, se procede a la publicación de los resultados finales y a la adjudicación de los cargos. En 2019, sobre un total de 304 programas se abrieron 1432 posiciones (llamadas categóricas y por 5 años) y se presentaron 2563 postulantes, es decir, que hubo dis ponibilidad de cargos para el 55,9% de los candidatos⁶.

Funcionamiento de la residencia

El funcionamiento de los sistemas de residen cias está regulado por el ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education), incluida la residencia de Cirugía General. Ésta tiene una duración de 5 años: el primero es el año de Internship y el 5 año, la jefatura de residentes (que todos los residentes deben realizar). Una vez completada la formación, la especialidad es otorgada por el American Board of Surgery (ABS).

Desde el año 2003 se impuso una nueva nor mativa del ACGME que determinó un límite en la carga horaria semanal, con un máximo de 80 horas. En 2011, esta limitación se volvió más rigurosa al establecer tam bién límites en los tiempos entre guardias, la duración de las guardias y la cantidad máxima de guardias por se mana⁷. Esto despertó muchas críticas al potencial detri mento en la formación de los residentes, pero la mayo ría de los trabajos al respecto no demostraron tal cosa.

Hoy no se debería discutir más la limitación de las 80 horas, pero todavía son tema de debate las res tricciones agregadas posteriormente. En 2016, el New England Journal of Medicine publicó el primer trial, prospectivo y aleatorizado que comparó las restriccio nes de 2011 con una cohorte más flexible en cuanto a períodos interguardias (siempre respetando el límite de 80 horas semanales promedio en 4 semanas). El estudio no demostró peor morbimortalidad en los pacientes en el grupo de trabajo más flexible y, no menos importan te, demostró igual satisfacción entre los residentes en cuanto a formación médica y bienestar⁸.

Otra herramienta que se implementó para cumplir con las 80 horas fue la rotación nocturna: esta reemplaza a los residentes que realizan turnos diurnos para que puedan ir a descansar. Dicha medida elimina del calendario las guardias de 24 horas en muchos ca sos, sobre todo en los primeros años cuando la tarea demanda aún más tiempo⁷. Esta modalidad requiere un delicado plan organizativo, para que no resulte en detrimento de la formación de los residentes. En este sentido, el ACGME es estricto en cuanto a los tiempos máximos, que no deben superar por ningún motivo los 2 meses continuos, con un máximo de 4 meses por año de residencia y un total de 15 meses en toda la residen cia, siempre respetando un día libre semanal.

El ACGME establece un número mínimo de procedimientos para otorgar la especialidad (Tabla 1). En este sentido, se compromete al residente para llevar a cabo un registro detallado de los procedimientos que realiza. Esto se completa a diario, online, en un sistema de acceso personal que es supervisado por el Director del Programa de Residentes. Este paso es importante porque es el que realmente enumera la cantidad de procedimientos en los que participó.

Tabla 1 Número mínimo de cirugías de acuerdo con ACGME en 2018¹⁵  

La investigación es una actividad que se esti mula frecuentemente, sobre todo en las instituciones con fuerte impronta académica. La publicación de ar tículos en revistas indizadas no solo mejora el currí culo, sino también abre posibilidades para aplicar a fellowships y puestos de trabajo mejor remunerados y en instituciones más prestigiosas. El ACGME, de todas maneras, limita el tiempo de investigación a no más de 6 meses durante toda la residencia.

Un tema importante en la evolución de los re sidentes es el proceso de evaluación. En el año 1999, el ACGME y el ABS definieron las 6 competencias que debe cumplir un residente durante su entrenamiento; ellas son:

▪▪Conocimiento médico

▪▪Cuidado del paciente

▪▪Habilidades en comunicación e interpersonales

▪▪Aprendizaje superador basado en la práctica

▪▪Profesionalismo

▪▪Práctica basada en sistemas.

Al definir estas 6 competencias se describieron los milestones (hitos) que abarca cada una de ellas y que se deben evaluar cada 6 meses. Es importante re calcar que los milestones no evalúan en totalidad una disciplina clínica sino representan el centro de la disci plina⁷. Cada milestone se mide en 5 niveles, debiendo el residente llegar al nivel 4 en cada uno de ellos para poder concluir la residencia (Tabla 2).

Tabla 2 Descripción general de los niveles de milestones¹⁶ 

A su vez, el residente es sometido a una eva luación anual llamada ABSITE (American Board of Sur geons In-Training Examination). Esta se realiza en simul táneo a todos los residentes del país, y los resultados se muestran utilizando la distribución gaussiana de los evaluados.

Como el sistema de evaluación está unificado en todo el país, en el año 2002 se sugirió la formación de una organización que elaborara un currículo nacio nal, estandarizado. Así se conformó el SCORE (Surgical Council on Resident Education). Esta organización está compuesta por el ABS, el American College of Surgeons, la American Surgical Association, la Association of Pro gram Directors in Surgery, la Association for Surgical Education, el Residence Review Committee for Surgery de la ACGME y por último se agregó la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). El SCORE se encarga de proveer al residente toda la in formación necesaria (en forma de libros, videos, clases y presentaciones) para la formación y actualización per manente de los residentes⁹.

Una vez completados los exámenes por miles tones, los ABSITE y el examen del ABS, un cirujano se encuentra habilitado para ejercer la cirugía en los Es tados Unidos.

Fellowships

La instancia superior a la finalización de la resi dencia es el fellowship. En este nivel, opcional por cier to, es donde el cirujano realiza una subespecialidad. El fellowship tiene una duración de entre 1 y 3 años, con un año de investigación, en general también opcional. La realización de esta subespecialidad, prolonga la du ración de la formación y también plantea un desafío al competir, en muchos casos por superposición de ta reas, con la residencia (Tabla 3).

Tabla 3 Oferta y demanda de fellowships en 2019 en Estados Unidos¹⁷ 

Calidad

Todo el avance que ha tenido la formación del cirujano en el último siglo busca principalmente mejo rar la educación quirúrgica y generar un producto final mejor capacitado para llevar a cabo procedimientos cada vez más complejos y más dependiente de la tec nología. El Instituto de Medicina (ahora llamado Acade mia Nacional de Medina) definió los 6 elementos que componen la calidad en medicina, a saber:

▪▪Seguridad

▪▪Eficacia

▪▪Eficiencia

▪▪Oportunidad

▪▪Equitativo

▪▪Centrado en el paciente¹⁰.

Lo que se busca con estos 6 elementos es au mentar la calidad de la atención, centralizándose en disminuir el error médico (mediante la simulación y el trabajo en equipos), aumentando la eficacia (utilizando los métodos que demostraron tener los mejores resul tados) y aumentando la eficiencia (obteniendo los me jores resultados con los menores recursos). Todo esto tiene que darse en el momento adecuado, poniendo al paciente en el centro del sistema de salud y llegando a todos por igual. Esto no siempre se logra, pero hay equipos que trabajan en optimizar cada uno de los aspectos¹¹.

Con iniciativa en el Gobierno de los Estados Unidos y posteriormente transferido a la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), se desarro lló un programa de instrucción en el trabajo de equi pos llamado TeamSTEPPS® (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety). En este curso dictado en todo el país se busca establecer es trategias de comunicación para disminuir el error mé dico, cuya principal causa es la mala comunicación o la falta de ella. Los destinatarios son todos los actores del sistema de salud, desde alumnos de Medicina y carreras conexas, hasta médicos, personal paramé dico y administrativo. El curso se basa en brindar he rramientas de comunicación efectiva (muchas de ellas utilizadas en el mundo de la aeronáutica) y usando la simulación¹².

Simulación

La simulación se utiliza desde hace varios años con distintos nombres (cirugía experimental, cursos hands-on, etc.). Sin embargo, últimamente, ha tenido un aumento exponencial en su desarrollo, siempre tratando de apuntar a trabajar en los 6 elementos de calidad en atención definidos en el apartado anterior. Mediante la simulación no solo se pueden enseñar destrezas quirúrgicas, sino también es muy importante el aprendizaje de habilidades clínicas y comunicacionales (llamadas también habilidades no técnicas, o non-technical skills [NTS]) ¹³.

En simulación, lo que se busca es que el resi dente realice trabajos en forma repetitiva, en modelos con el mayor grado de fidelidad y realismo posible, en un ambiente protegido, con tutorización (en lo posible directa) y con un feedback (devolución) al final de la actividad. Los modelos de los que se dispone en la ac tualidad van desde los ejercicios básicos de habilidad manual como el FLS® (Fundamentals of Laparoscopic Surgery), pasando por maniquíes de baja y alta fideli dad (Figura 1), hasta la utilización de animales y cadáve res. Hay que agregar también la simulación digital, que hoy se desarrolla mediante simuladores ya sea en mó dulos o integrados a un sistema como el que acompaña al robot DaVinci®. Usando estos instrumentos se puede exponer a los estudiantes de Medicina y residentes a que adquieran destrezas y se familiaricen con los pro cedimientos e instrumentos en un ambiente fuera de quirófano, lugar en el cual se solía enseñar con el ries go que ello implicaba para el paciente¹⁴. Se debe hacer hincapié en la simulación de procedimientos básicos tales como confección de nudos y suturas, fundamen tos de cirugía laparoscópica, coordinación mano-ojo, cirugías prevalentes (hernioplastias, colecistectomías, traqueotomías, etc.), así como también procedimien tos no tan prevalentes pero que todo cirujano debería conocer (cricotiroidotomía).

Figura 1 Modelo de laparotomía del Advanced Modular Manikin (AMM®) para el entrenamiento en cirugía de traumatismo. Proyecto llevado a cabo en el Laboratorio CREST (Center for Research in Education and Simulation Technologies) de la Universidad de Washington, con fondos del Departamento de Defensa de los Estados Unidos. 

Es importante que los métodos que se uti licen en la simulación sean los adecuados y ten gan la supervisión suficiente. Un simulador óptimo debería cumplir con las siguientes características:

▪▪accesible

▪▪económico

▪▪realista

▪▪reusable.

Con estos requisitos, uno lograría que los si muladores estén disponibles en todos los programas de residencias y que las competencias adquiridas en ellos sean transferidas al paciente en el quirófano (o en el consultorio en el caso de las NTS), minimizando el riesgo hacia él. Probablemente, el modelo final de simulación sea la realidad virtual, campo actualmente en desarrollo y mediante el cual la cirugía se verá am pliamente beneficiada. Con la simulación se replantea el principio de “mirar uno, hacer uno, enseñar uno” frente al principio “mirar uno, simular uno (o muchos), hacer uno, enseñar uno”.

La formación de residentes de cirugía es un fenómeno dinámico que está en constan te reinvención y evolución. Es responsabilidad de todos los actores que esto permanezca vigente y siempre buscando la mejora constante en la cali dad para una mayor seguridad en la atención de los pacientes.