Introducción

Globalmente, el traumatismo es la tercera cau sa de muerte, luego de las afecciones cardiocirculato rias y las enfermedades malignas. El traumatismo de tórax, a su vez, da cuenta del 25% de los fallecimientos por traumatismos. Entre los traumatismos torácicos ce rrados, las lesiones de la pared torácica son por lejos las más frecuentes (70%) y las fracturas costales son su ex presión más conspicua. Las lesiones parietales ocurren principalmente en accidentes de tránsito, se acompa ñan frecuentemente de diversas lesiones viscerales (en especial contusión pulmonar), tienen una alta mortali dad y determinan períodos prolongados de ausentismo laboral^1-3.

Patrones lesionales

Cuando más de 2 arcos costales consecutivos se fracturan en por lo menos 2 sitios distintos y oca sionan respiración paradojal, se constituye el llamado tórax inestable o volet costal. De hecho, no es más que un signo clínico que determina un mecanismo de falla respiratoria. Se ve en el 10% de todos los traumatismos torácicos y su mortalidad alcanza el 42% si se asocia con contusión pulmonar^1,2,5. Los volets costales en ge neral afectan de 4 a 8 arcos costales. Los anteriores son los más graves y pueden involucrar ambos hemitórax. El diagnóstico es esencialmente clínico, al visualizar el movimiento paradójico del sector involucrado; esto puede ser difícil de reconocer en pacientes ventilados. Los estudios imagenológicos contribuyen notablemen te a caracterizar los patrones lesionales, valorar lesio nes profundas concomitantes y planificar la cirugía⁶.

Asimismo, las fracturas costales múltiples que no alcanzan a constituir un volet pueden constituir le siones complejas y graves, que determinan per se una falla biomecánica de la pared que compromete la fun ción respiratoria. Por ello, Borrelly acuñó el término falla traumática de la pared torácica (anatómica y fun cional)⁷.

Fisiopatológicamente, la insuficiencia respira toria multifactorial es la vía final común de los grandes traumatismos torácicos. A ello contribuyen el intenso dolor que limita la respiración y la tos efectiva, altera ción de la elasticidad parietal y función de los músculos respiratorios, aumento del trabajo respiratorio que se torna inefectivo, hemoneumotórax y contusión pulmo nar acompañantes. En resumen, falla parietal biomecá nica.

Evolución histórica del tratamiento

A comienzos de la década del 50, los esfuer zos quirúrgicos estuvieron dirigidos solamente al tra tamiento de las fracturas (inmovilización, tracción, etc.). En los sesenta y comienzos de los setenta se je rarquizaron las lesiones asociadas y se preconizaron la traqueostomía y la asistencia respiratoria mecánica (ARM). Como muchos pacientes presentaban contu sión pulmonar concomitante y mejoraron luego de 2 o 3 semanas de ventilación, al tiempo que el volet se estabilizaba, se interpretó erróneamente que la ventila ción mecánica era el tratamiento de elección del tórax inestable y se lo llamó estabilización neumática interna. Los trabajos de Trinkle en 1975 esclarecieron este pun to, y un esquema basado en balance hídrico negativo, control del dolor, ventilación no invasiva, fisioterapia agresiva y corticoides demostró reducir la internación y mortalidad⁸. Sin embargo, en casos de falla respira toria severa secundaria a contusión pulmonar, la ARM es obligatoria^8,9.

Es interesante destacar las repercusiones so ciales y laborales de los supervivientes: 75% se queja ban de dolor u opresión torácica, 38% habían experi mentado cambios moderados a severos en su actividad laboral. Además, el 57% presentaron espirometrías al teradas, 33% con cambios restrictivos¹⁰.

Fundamentos de la osteosíntesis

A punto de partida de este trabajo se retomó el interés por las lesiones esqueléticas y los procedi mientos de fijación quirúrgica. Diversos procedimien tos de fijación fueron empleados: clavos de Kirchner, agrafes de Judet, prótesis costales de acrílico de Crosa, placas de Borrelly, hasta las modernas prótesis de tita nio^7-9,11. Desde las primeras publicaciones se advirtieron beneficios en cuanto a mortalidad, disminución de la internación y complicaciones. También mejoraron las limitaciones alejadas. Pero es el trabajo de Tanaka el que marca el punto de inflexión; se trata del primer es tudio prospectivo y aleatorizado, en pacientes con volet costal que recibieron ventilación mecánica y en los que se analizaron las diferencias entre aquellos que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y los que no lo fue ron¹². Tanto el grupo quirúrgico como el no quirúrgico fue tratado con un protocolo estandarizado de ARM, analgesia y fisioterapia respiratoria durante 5 días. Si los pacientes no podían ser retirados de la ventilación mecánica luego de los 5 días eran asignados al azar a un grupo u otro. Los pacientes del grupo en el que se rea lizó osteosíntesis tuvieron mejores resultados estadís ticamente significativos en días de ARM y duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Además, los pacientes operados presentaron valores de capacidad vital significativamente mejores. Trabajos posteriores reprodujeron similares resultados¹³.

Si bien la mayoría de los ensayos se han cen trado en el volet costal, algunos estudios más recientes han enfocado las fracturas costales, sin inestabilidad parietal, y su relación con el aumento de las complica ciones evolutivas. Cada vez hay más consenso en que la fijación temprana de fracturas costales que no constitu yen un voletdisminuye el desarrollo de complicaciones, como el hemotórax retenido, empiema, neumonía y distrés. Esto es más evidente en pacientes mayores de 65 años; de ahí que la indicación de osteosíntesis se ha vuelto cada vez más frecuente en ellos^13,14. Bulger y col. mostraron en un estudio retrospectivo que pacientes de edad avanzada con traumatismo cerrado de tórax con fracturas costales tienen el doble de mortalidad y morbilidad que pacientes más jóvenes con lesiones similares¹⁴. Además, en mayores de 65 años, por cada fractura costal adicional, la mortalidad aumentaba 19% y el riesgo de neumonía 27%. Estos datos refuerzan el interés en la fijación costal, sobre todo en pacientes mayores.

Conceptualmente, la osteosíntesis no es más que un procedimiento quirúrgico que pretende restau rar anatómicamente la caja torácica y con ello restable cer la mecánica respiratoria^15,16.

Indicaciones actuales de la osteosíntesis costal

Básicamente se indica la fijación costal en las siguientes situaciones:

1. Lesiones extensas de la pared anterolateral (toraco plastia traumática, volet severo, impactación costal dentro del tórax, pérdida de sustancia parietal ex tensa, pérdida significativa del volumen pulmonar, fracturas bilaterales con fractura esternal).

2. Al cerrar una toracotomía por otra causa (osteosín tesis de salida).

3. Mal control del dolor.

4. Deterioro progresivo del intercambio gaseoso en au sencia de contusión pulmonar.

5. Imposibilidad de independizar al paciente del respi rador.

Cada vez hay más consenso en realizar la os teosíntesis cuando hay más de 3 fracturas desplazadas, aun sin volet, pero con restricción mayor del 50%.

Además de las ventajas ya señaladas, los pa cientes con fracturas fijadas tienen menor tiempo de ventilación mecánica, y por ende menos neumonías, menor estadía en UCI y hospitalaria, menor dolor, me jor recuperación funcional y reintegro laboral.

A pesar de lo expuesto, la evidencia es aún mo derada.

Sin embargo, no todo paciente con alguna de estas condiciones es merecedor de osteosíntesis. Está contraindicada si existe inestabilidad hemodinámica, contusión o neumonia graves, neurotraumatismo seve ro (lesión encefálica grave o daño medular irreversible) e infección intratorácica en curso.

La edad, como ya se dijo, no es una contraindi cación, al contrario, es un factor favorecedor de fijación temprana. El paciente añoso se agota rápidamente y no tiene reserva orgánica ni funcional para un destete temprano o para superar complicaciones.

En cuanto al momento de realizar la osteosín tesis preferimos hacerlo en la primera semana. La fija ción tardía puede ser necesaria en pacientes cuidado samente seleccionados por dolor crónico invalidante, hernias de pared, o restricción severa, aunque estas situaciones, raras, son muy controvertidas y deben ser cuidadosamente ponderadas.

Consideraciones técnicas

La tomografía computarizada con reconstruc ción 3D es un examen de gran valor para caracterizar el patrón lesional y planificar la cirugía. Permite además diagnosticar lesiones parenquimatosas y óseas acom pañantes (neumonía, derrame, contusión, fracturas vertebrales, claviculares y escapulares) así como com plicaciones evolutivas.

La fijación se realiza con anestesia general y por lo común con intubación orotraqueal convencional, que permita una aspiración adecuada de la vía aérea. En casos puntuales de lesiones más limitadas en pa cientes estables, se ha propuesto la intubación bron quial selectiva o, mejor aún, el uso de bloqueadores bronquiales, cuando la cirugía se hará por video, aun que estas medidas no sean imprescindibles.

La posición del paciente depende de la exten sión y localización de las fracturas.

La incisión se centra de acuerdo con las cos tillas involucradas. Hay quienes utilizan la ultrasono grafía para localizar las fracturas costales, si bien con la tomografía computarizada con reconstrucción 3D y la exploración intraoperatoria, en general, se pueden localizar muy bien. La toracotomía posterolateral es aún la incisión estándar, aunque la tendencia es reali zar incisiones más limitadas. Las que evitan la sección muscular son aconsejables en la medida en que no difi culten o comprometan el resultado de la exploración o fijación o de ambas.

Se ha propuesto el uso VATS antes de realizar el abordaje en pacientes adecuados. Tendría la venta ja de explorar la cavidad pleural, evacuar derrames y descartar otras lesiones asociadas; además permite localizar fracturas desplazadas y emplazar mejor la inci sión. De todos modos, no siempre es aplicable a todos los pacientes. La ventaja de la cirugía oligotraumática se relativiza en quienes ya han sufrido un traumatismo tan severo; sin embargo, hay casos en que se justifica plenamente.

Hemos colectado una experiencia significativa con el empleo de las prótesis costales acrílicas de Cro sa¹¹. En la actualidad se han venido sustituyendo pau latinamente por las prótesis modernas. Aún presentan el inconveniente de su alto costo. Las más comunes son las de acero o titanio, en distintas medidas y con dife rentes sistemas de fijación.

Si bien no hay estudios que sugieran que un dispositivo sea superior a otro, hoy en día la prótesis más utilizada en nuestro medio es la de titanio pre moldeada, con tornillos bicorticales autobloqueantes, que se coloca sobre la superficie externa de la costilla.

En la práctica, las costillas más comúnmente reparadas son las que van desde la 4a hasta la 10a. Estas costillas son las que se fracturan con mayor facilidad, las que mayor alteración anatómica y funcional producen y también las que generan mayor dolor debido a su mo vilidad. Hay quienes fijan todas las costillas fracturadas; sin embargo, recomendamos realizar la osteosíntesis de aquellas severamente desplazadas. En las fracturas dobles (volets, por ejemplo), la opinión generalizada es la de estabilizar los dos trazos de fractura de cada cos tilla para, de esa forma, lograr la estabilidad adecuada y disminuir las complicaciones asociadas. En general se emplea una sola prótesis por costilla fracturada, aun que en casos de fracturas muy distantes hemos usado dos placas. En fracturas anteriores, o que involucren al cartílago costal, puede ser necesario avanzar sobre el esternón o aun al otro hemitórax para su fijación. Las costillas entre las que se realizó la toracotomía suelen quedar fijadas al cerrarla, por lo cual no es siempre ne cesario fijarlas con prótesis.

Se aconseja no desperiostizar las costillas. Para la colocación de las placas debe haber espacio sufi ciente para reducir la fractura y encontrar una zona de colocación de tornillos en número adecuado a ambos lados del trazo fracturario. Habitualmente se colocan tres tornillos a cada lado. Para el caso de fracturas que incluyan al cartílago costal, la placa debe fijarse a la pla ca esternal y no al cartílago. Tanto en este caso como cuando se trata de costillas osteoporóticas frágiles se puede adicionar como método de fijación la coloca ción de precintos de polipropileno. En caso de fractu ras conminutas preferimos resecar los pequeños restos óseos ya que son fuente de secuestros y focos de os teomielitis. Sistemáticamente hacemos el tratamiento de la pleura a través de la misma toracotomía o bien por toracoscopia, a fin de aspirar el hemotórax residual que es casi constante. Finalizado el procedimiento de fijación se emplaza un drenaje pleural que se retira en los primeros días.

Las complicaciones posoperatorias más comu nes están relacionadas con las lesiones subyacentes, contusión pulmonar y neumonía. La infección del mate rial de osteosíntesis es baja (1 al 3%), pero puede obli gar a la remoción de este aun sin haber logrado la esta bilidad total de las fracturas. En algún caso nos hemos visto obligados a su retiro tardío por infección alejada.

Otras complicaciones como el hemotórax o el empiema son poco frecuentes si la fijación es temprana¹⁵.

La recuperación suele ser favorable: pronta extubación, corta estancia en UCI, franca mejoría del dolor, deambulación temprana y secuelas en general leves.

A modo de conclusión, la osteosíntesis costal en los traumatismos torácicos, con volet o sin él, es un procedimiento cada vez más empleado y seguro. Sus beneficios, más allá de la estabilidad y remodelación torácica, incluyen menor morbimortalidad, menor tiempo de ARM y permanencia en UCI y hospitalaria, menor número de neumonías, menor dolor y recupe ración funcional más rápida con reintegro laboral más temprano. Estamos convencidos de que es un proce dimiento que debería emplearse con más frecuencia.