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Introducción
La fisura anal es una patología proctológica frecuente caracterizada por un desgarro lineal de la mucosa anal, distal a la línea pectínea (Fig. 1). Esta en fermedad dolorosa se clasifica en aguda, cuando los síntomas duran menos de 6 semanas, o crónica cuando la duración es mayor de 6-8 semanas. Las fisuras cró nicas se diferencian macroscópicamente de las agudas porque estas presentan un desgarro simple del anoder mo, mientras que en las crónicas se pueden observan las fibras musculares del esfínter anal interno. También se suele encontrar un colgajo cutáneo centinela y papi las hipertróficas. La mayoría de las fisuras se localizan en la línea media: 90% son posteriores y 10% anterio res. La localización atípica de una fisura puede indicar la presencia de una enfermedad subyacente, como en fermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad de Crohn primaria, tuberculosis, sífilis, herpes, gonorrea, leucemia o VIH.
Anatomía
Canal anal
El canal anal es la porción terminal del colon y constituye una estructura anatómica compleja y amol dable para su papel vital en la continencia. El canal anal “anatómico” o “embriológico” mide 2 cm y se extiende desde el margen anal hasta la línea pectínea. El canal anal “quirúrgico” o “funcional” tiene una longitudinal mayor, de 4 cm, y se extiende desde el margen anal has ta el anillo anorrectal (Fig. 2). Si bien este anillo muscular carece de importancia embriológica, es importante des de el punto de vista quirúrgico ya que su daño durante la cirugía anorrectal puede provocar incontinencia fecal.
Figura 2 Anatomía del canal anal. *Reproducido con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2020. Todos los derechos reservados
El canal anal está recubierto por cuatro tipos de epitelio (véase Fig. 2). El revestimiento más proximal está constituido por epitelio cilíndrico simple, similar al de la mucosa rectal. Esta capa se extiende 1 cm hasta la línea pectínea y se continúa con la zona de transición que está formada por varias capas de células cuboides y presenta un color púrpura intenso debido al plexo hemorroidal interno subyacente. Por debajo de la línea pectínea, el canal anal está revestido de epitelio esca moso modificado, sin piel ni glándulas. El margen anal indica el extremo inferior del canal anal, a partir del cual el epitelio se engruesa y pigmenta presentando las características de la piel normal, con folículos pilosos y glándulas apocrinas.
Esfínter anal
La región anorrectal comprende dos grupos musculares: los esfínteres y los músculos de compre sión lateral. En esta revisión nos centraremos en los es fínteres, ya que todo cirujano que trate fisuras anales debe conocer su anatomía.
Esfínter anal interno (EAI)
El EAI es un músculo liso de forma anular con un espesor entre 2 y 3 mm y un largo de 2,5 a 4 cm, compuesto por una condensación de la capa muscular circular interna del recto. En el examen físico, los bor des inferiores del EAI se encuentran a 1 cm de la línea pectínea.
Esfínter anal externo (EAE)
El EAE es un músculo estriado cilíndrico que envuelve el tubo interior de la musculatura lisa en toda su longitud. En su parte superior se confunde por com pleto con el fascículo puborrectal del elevador del ano. Este esfínter termina algo más inferior al EAI.
Músculo longitudinal conjunto
Este músculo está compuesto por fibras en abanico que atraviesan el esfínter anal interno, el sur co interesfinteriano y los haces del esfínter externo, y finalmente se fijan en la piel perianal. La distribución especial de las fibras longitudinales hace que este con junto de músculos lisos y estriados funcionen como una unidad sólida, de extrema importancia durante el acto de la defecación.
Fisiopatología
La etiología de las fisuras anales continúa en discusión. Aunque muchos estudios han demostrado que los pacientes con fisuras anales tienen un aumento de la presión dentro del canal anal, aún no está claro qué es lo que sucedió antes: si la fisura o el aumento de la presión anal. Algunos autores también formularon la hipótesis de que la fisura anal es una secuela de un pro ceso infeccioso. En su artículo histórico de 1960, Dubra, Petrozzi y col. afirman que “la fisura anal y la fístula anal tienen la misma etiopatogenia: la infección de las glán dulas anales”1. Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría de los autores creen que el traumatismo del anodermo, ya sea por el pasaje de heces duras o grandes, la irrita ción por heces frecuentes o diarrea, la cirugía anorrec tal o la instrumentación anal son causas predisponen tes para el desarrollo de fisura anal2. El desgarro del anodermo expone las fibras del esfínter anal interno y las terminaciones nerviosas, provocando espasmos de dicho esfínter y dolor, y en consecuencia aumento de la presión del canal anal. La hipertonía del esfínter agrava aún más el problema ya que disminuye el flujo sanguí neo, produciendo hipoxemia tisular e impidiendo así la cicatrización. Está hipertonía se ha asociado con fisuras anales3 y, por lo tanto, con una disminución del flujo san guíneo hacia el anodermo4. Esta relación entre la hiper tonía esfinteriana y la disminución del flujo sanguíneo es la base del tratamiento moderno de la fisura anal.
Tratamiento
Tratamiento médico
El tratamiento médico se basa en fármacos que disminuyen la hipertonía del esfínter anal y facilitan el flujo sanguíneo hacia el anodermo. La medicación puede aliviar los síntomas en muchos pacientes con fisura anal aguda y se puede intentar en algunos con fisuras crónicas.
Nitritos tópicos
Los nitritos tópicos liberan óxido nítrico y rela jan el esfínter anal interno. El tratamiento de las fisuras anales con nitritos fue descripto por Gorfine en 1995 en una investigación preliminar5. El óxido nítrico actúa sobre la enzima guanilato ciclasa aumentando los nive les de GMP cíclico que produce relajación del músculo liso. Los donadores exógenos de óxido nítrico, como la nitroglicerina (NTG), disminuyen el espasmo del esfín ter y pueden curar las fisuras anales crónicas. En una revisión Cochrane sobre tratamientos no quirúrgicos de las fisuras anales que incluyó 18 ensayos clínicos con asignación aleatoria (ECA), la NTG resultó ser leve pero significativamente mejor que el placebo para curar fisu ras anales (48,9 frente a 35,5%, p < 0,0009), pero el 50% de los pacientes que se curaron inicialmente presentó recurrencias tardías6. La cefalea intensa es un efecto adverso importante del uso de nitratos, que puede ser invalidante en el 20% de los pacientes. En ocasiones pueden desaparecer al disminuir la cantidad de poma da aplicada, pero muchas veces es necesario suspender el tratamiento.
Antagonistas cálcicos
El uso de tópico de antagonistas cálcicos es una alternativa al tratamiento con NTG de las fisuras anales. Estos fármacos bloquean los canales de calcio tipo L en las fibras musculares del esfínter anal inter no, relajando el músculo y disminuyendo el tono anal. Existen formas farmacéuticas de administración por vía oral, pero pueden producir efectos adversos sistémicos como hipotensión o síntomas ortostáticos. Por este motivo, la nifedipina o el diltiazem se suelen mezclar en un gel para aplicación tópica. En un estudio aleatoriza do que comparó nifedipina con NTG para el tratamien to de la fisura anal crónica se concluyó que la nifedipi na era más eficaz para curar las fisuras anales crónicas con menos efectos adversos, pero con alto porcentaje de recurrencias para ambos fármacos7. El prurito es el principal efecto adverso, pero su incidencia es baja y no suele ser causa de suspensión del tratamiento.
Toxina botulínica
La toxina botulínica (TB) se utiliza para paralizar los esfínteres anales interno y externo de manera tran sitoria y mejorar el flujo sanguíneo hacia el anodermo. La toxina es producida por una bacteria anaeróbica, el Clostridium botulinum, que actúa en la terminación nerviosa presináptica a nivel de la unión neuromuscu lar, bloqueando la liberación de acetilcolina en la sinap sis. Jost8 fue el primero en informar que la inyección de TB era un tratamiento eficaz de las fisuras anales, ya que disminuía la presión anal de reposo en un 30%. El procedimiento es ambulatorio, se realiza bajo vigilancia anestésica monitorizada (VAM), y su efecto dura hasta tres meses. En un metanálisis de 6 ECA que incluyeron 393 pacientes de los cuales 194 fueron tratados con TB y 199 con NTG, Sahebally y col. concluyeron que no hubo diferencias significativas entre ambos tratamien tos para curar las fisuras anales. La TB se asoció con mayor incidencia de incontinencia fecal transitoria (OR = 2,53, IC 95%, 0,98-6,57, p = 0,06) pero la incidencia de efectos adversos y de cefalea fue mayor (OR = 0,12, IC 95% = 0,02-0,63, P = 0,01, y OR = 0,10, IC 95% = 0,02-0,60, p = 0,01, respectivamente) comparada con la NTG9. Aún no existe acuerdo sobre el sitio de punción y la cantidad de TB que se debe inyectar. Entre los sitios de inyección se han mencionado el esfínter anal interno y el surco in teresfintérico. También se ha descripto la inyección di recta sobre la fisura o a cada lado de esta. Generalmente se utilizan 20 unidades de TB, pero algunas investigacio nes han informado tasas de éxito más altas luego de la administración de 40 unidades, sin aumentar la tasa de complicaciones10. En un metaanálisis dirigido a deter minar la eficacia en función de la dosis, el número total de unidades de TB osciló entre 5 y 150 UI por sesión. Los autores no observaron que la eficacia dependiera de la dosis; la tasa de incontinencia posquirúrgica no estaba relacionada con la dosis de TB y tampoco se ob servó ninguna diferencia en la tasa de curación con res pecto al lugar o el número de inyecciones por sesión11.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser el único tratamiento para las fisuras crónicas y aquellas refractarias al tratamien to médico. En el pasado la esfinterotomía posterior era el tratamiento indicado, pero este método producía una deformidad en ojo de cerradura. Eisenhammer describió la esfinterotomía lateral interna y este méto do ha sido universalmente aceptado 11, ya que presenta una tasa de curación muy alta que llega al 95% en algu nos trabajos, de tal manera que se ha convertido en el método de referencia para el tratamiento de las fisuras anales y es utilizado como comparador de las otras op ciones terapéuticas.
Esfinterotomía lateral interna abierta
Este procedimiento se realiza con el paciente en posición de litotomía o en navaja sevillana. La mayo ría de los autores prefieren esta última porque permite una mejor exposición. Se puede realizar con anestesia general o VAM más bloqueo local con bupivacaína y epinefrina. El bloqueo local permite la relajación del es fínter y facilita la cirugía. Con la ayuda de un retractor anal se identifica el esfínter interno y el surco interes fintérico. Luego se realiza una incisión en la piel peria nal que recubre el surco interesfinteriano. Se introduce un instrumento delicado en el plano interesfinteriano y se aísla el esfínter interno hasta la línea pectínea (Fig. 3) para luego dividir el esfínter interno con tijeras deli cadas o electrocauterización. El procedimiento clásico consiste en dividir el esfínter hasta la línea pectínea, pero en la esfinterotomía modificada se llega hasta el nivel proximal de la fisura. Luego se cierra la incisión perianal con sutura de material absorbible.
Figura 3 Esfinterotomía lateral abierta-fibras musculares expuestas. *Reproducido con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2020. Todos los derechos reservados
Las complicaciones son poco frecuentes e in cluyen dolor, hemorragia, retención urinaria, formación de abscesos y fístula, y cicatrización lenta. La inconti nencia es la complicación más preocupante con una incidencia global de 3,4 a 4,4% según un metanálisis re ciente12. El tratamiento quirúrgico se asoció con mayor rapidez en el alivio de los síntomas, tasa de curación más altas y menor recurrencia, con una tasa de éxito > 95%.
Esfinterotomía lateral interna cerrada
Esta técnica consiste en introducir un bisturí angosto en el surco interesfinteriano y avanzarlo hasta el vértice de la fisura (Fig. 4); luego se gira el bisturí y se secciona el esfínter anal interno al retirar el bistu rí. Pueden ser necesarios varios intentos superficiales para lograr la transección necesaria del músculo. No es necesario suturar el anodermo porque la incisión es mínima. Las complicaciones son poco frecuentes y simi lares a las descriptas con la técnica abierta.
Colgajos de avance
La fisurectomía con un colgajo cutáneo de avance está indicada en algunos casos de fisura sin hi pertonía del esfínter o cuando la esfinterotomía está contraindicada. El procedimiento consiste en la escisión de la fisura, convirtiendo una fisura crónica en aguda, preservando la integridad del EAI. Luego se transfiere un colgajo cutáneo bien vascularizado dentro del canal anal, cubriendo la base de la fisura anal, y se sutura. En un metanálisis se comparó la esfinterotomía lateral in terna con el colgajo de avance en 150 pacientes en cada grupo, y se observó una menor tasa de curación con el colgajo de avance, pero la diferencia no alcanzó la signi ficación estadística (OR = 2, 21, IC 95% = 0,25-19,33, p = 0,47). El colgajo de avance también se asoció con una tasa de incontinencia significativamente menor que la de la esfinterotomía (OR = 0,06, IC 95% = 0,01-0,36, p = 0,002)13.
Tratamientos futuros
Andjelkov y col. describieron una estrategia novedosa y prometedora utilizando medicina regene rativa con células regenerativas autólogas derivadas de tejido adiposo, para el tratamiento de la fisura anal cró nica. Luego de tres meses de tratamiento lograron la curación de las fisuras anales en 12 pacientes14. En otro estudio piloto se encontró que el 75% de los pacientes con fisura anal crónica refractaria al tratamiento mé dico o quirúrgico que fueron tratados con trasplante de tejido adiposo autólogo lograron la curación de la fisura. Si bien estos estudios son preliminares e inclu yen pocos pacientes, permiten analizar el posible papel prometedor de la medicina regenerativa en el trata miento de las fisuras anales crónicas.
Conclusión
La fisura anal es una enfermedad frecuente y dolorosa que se asocia con hipertonía del esfínter anal. La disminución de la presión del canal anal es la base del tratamiento médico y quirúrgico. Las diferentes opciones terapéuticas han evolucionado considerable mente desde la publicación histórica de Dubra y col., incluyendo actualmente en el tratamiento fármacos que disminuyen el tono del esfínter anal. Estos medica mentos se utilizan en primera instancia y la cirugía está indicada en los casos de recurrencia y en fisuras cróni cas. La esfinterotomía lateral interna continúa siendo el tratamiento de referencia.
