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Revista argentina de cirugía

On-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.112 no.4 Cap. Fed. Dec. 2020

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v112.n4.andev 

ARTÍCULO ESPECIAL 60º ANIVERSARIO

Litiasis del hepatocolédoco

José De Vinatea de Cárdenas1  * 

Fernando Revoredo Rego1 

1 Servicio de Cirugía de Páncreas, Bazo y Retroperitoneo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.

RESUMEN

Anteriormente, cuando se diagnosticaba litiasis en la vía biliar, el procedimiento consistía en una co lecistectomía, coledocotomía, extracción de los cálculos y colocación de un drenaje de Kehr. En otros casos se podía hacer papiloesfinteroplastia o una derivación biliodigestiva. Actualmente tenemos mu chas herramientas diagnósticas y terapéuticas como la colangiorresonancia, la pancreatocolangio grafía retrógrada endoscópica, la cirugía laparoscópica de la vía biliar, la ecoendoscopia y la ecografía intraoperatoria. Los procesos de decisiones son más complejos y sin un sustento con evidencia con cluyente. Tenemos estudios que enfocan parceladamente el tema, por lo que, dependiendo de si el diagnóstico se hace antes o durante la colecistectomía laparoscópica, el cirujano empleará su sentido común individualizando cada caso.

El manejo ideal de la litiasis de la vía biliar sigue siendo motivo de controversia. Decidir por un manejo endoscópico, laparoscópico o convencional requiere logística, entrenamiento y juicio clínico adecua dos. La cirugía convencional sigue siendo una opción vigente.

Palabras clave: Litiasis billiar; Litiasis hepática; Litiasis coledociana

ABSTRACT

Previously, when a surgeon diagnosed bile duct lithiasis, he/she performed cholecystectomy, chole docotomy, stone removal and placement of a Kehr’s “T” tube. Some cases might require sphinctero plasty or bilio-digestive bypass. Nowadays, magnetic resonance cholangiopancreatography, endosco pic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic ultrasound and intraoperative ultrasound have emerged as diagnostic and therapeutic tools. Decision-making processes are complex and there is no conclusive evidence supporting them. Many studies have focused on the matter with a non-compre hensive approach so that each surgeon will use his/her common sense for each individual case.

The optimal management of the common bile duct is still controversial. Deciding on endoscopic, lapa roscopic or conventional management requires adequate training and clinical judgment. Conventional surgery is still in valid option.

Keywords: Biliary stone; Hepatic stone; Ductal stone

Introducciòn

Cuando hay pocas opciones para escoger, los procesos para tomar decisiones son más cortos y sen cillos. Anteriormente cuando un cirujano diagnostica ba litiasis en la vía biliar (antes, durante o después de una cirugía), el procedimiento era una colecistectomía, colangiografía intraoperatoria (CIO), coledocotomía, extracción de los cálculos, colocación de un drenaje de Kehr, colangiografía de control y fin de la operación. En algunos casos se podía hacer un cierre primario de la vía biliar o una duodenotomía (con extracción de cálcu lo enclavado y papiloesfinteroplastia), o una derivación biliodigestiva. Posteriormente, en forma ineludible, fueron apareciendo más herramientas diagnósticas y terapéuticas, convirtiendo los procesos de decisión en algo mucho más complejo: cirugía laparoscópica, co langiorresonancia (CRMN), colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), ecoendoscopia (EE), por mencio nar solo algunas.

Guías de manejo

Una evaluación de 14 guías internacionales sobre el manejo de la patología litiásica biliar concluye que el promedio de calidad es bajo y que muchas de sus recomendaciones tienen un bajo nivel de evidencia y están sujetas a controversia1.

En el Southwestern Surgical Congress Multi- Center Trial se resalta la variabilidad de las estrategias interinstitucionales para el manejo de la litiasis biliar2. A todo cirujano nos gustaría que, frente a un determi nado problema (coledocolitiasis, por ejemplo), el menú de opciones de manejo sea sustentado por evidencia concluyente: que existan estudios con fuerte eviden cia y que incluyan todas las variables (edad, síntomas, comorbilidades, análisis de laboratorio, hallazgos de imágenes, calibre de vía biliar, tamaño, número y locali zación de cálculos, tipo de procedimiento, material, pe ricia, evolución y un largo etc.). Ese estudio no existe y difícilmente existirá. Tendremos que contentarnos con estudios (son muy abundantes) que enfocan parcela damente el tema y, a manera de un inconcluso rompe cabezas, cada cirujano pondrá con su sentido común e individualizando cada caso, las piezas que faltan.

Por estas razones no creo que pueda exis tir un algoritmo del manejo de la coledocolitiasis que contemple todas esas variables. Comencemos con el rompecabezas: quisiera plantear 3 escenarios iniciales basales antes de empezar la búsqueda de respuestas. Esta información no está presente necesariamente en todas las publicaciones, lo que puede sesgar nuestras conclusiones.

▪▪1) Si la litiasis de la vía biliar se presenta en un pa ciente con vesícula biliar presente o sin ella. Cuando un paciente tiene coledocolitiasis y litiasis vesicular, la decisión de operar (colecistectomía) no entra en discusión. Las diferentes opciones se concen tran en el manejo de la coledocolitiasis, motivo de la presente revisión. En la litiasis biliar posterior a la cole cistectomía, el manejo de elección es por CPRE3.

▪▪2) Si el diagnóstico de coledocolitiasis se hizo en el preoperatorio, el intraoperatorio o en el posoperato rio.

El diagnóstico en el preoperatorio y posopera torio se basan casi en lo mismo: datos clínicos, labora torio, imágenes (ecografía, colangiorresonancia, ecoen doscopia, CPRE, colangioscopia y otros). El diagnóstico en el intraoperatorio se hace con la CIO, la ecografía, la coledocoscopia y otros.

▪▪3) Si el diagnóstico de litiasis de la vía biliar incluye los detalles de los cálculos (tamaño, número, locali zación, impactación) y de los conductos (calibre, ana tomía).

Si se hace el diagnóstico de coledocolitiasis ANTES de la colecistectomía laparoscópica (COLELAP), ¿cuáles son las opciones?

▪▪1) Extracción preoperatoria por vía endoscópica y luego COLELAP (procedimiento en dos tiempos). Ha cer la CPRE preoperatoria es una de las opciones más usadas4,5. Las desventajas son las complicaciones de la CPRE (pancreatitis, hemorragia, perforación duo denal, colangitis, entre otras) y el mayor costo. Las ventajas: una vez resuelto el problema de la vía biliar, la cirugía posterior es más rápida. Ausencia de coledo cotomía y sus eventuales complicaciones. No requiere logística ni la pericia de la exploración quirúrgica de la vía biliar.

▪▪2) COLELAP y extracción laparoscópica de cálculos (procedimiento en un tiempo). Este abordaje es cada vez más recomendado en múltiples trabajos6-8. Esta exploración de las vías biliares presenta a su vez di ferentes opciones, cada una de las cuales ofrece ven tajas y desventajas. Puede hacerse por coledocotomía o a través del cístico. Si se hace coledocotomía, el cierre puede ser primario o dejando un drenaje de Kehr (tubo en T) o un stent transpapilar9. Otra posi bilidad es haciendo una extracción vía endoscópica intraoperatoria10,11. Esto significa que el manejo en un solo tiempo tiene múltiples variables que habría que cruzar para analizarlas individualmente y com pararlas, con el fin de poder aproximarse a una con clusión. Gupta5 recomienda que la decisión dependa del número y tamaño de los cálculos y del calibre del cístico y de la vía biliar. También reconoce que aún no hay consenso sobre el manejo de la litiasis biliar. La decisión, en realidad, dependerá de un conjunto de factores.

▪▪3) COLELAP y CPRE posoperatoria. Se deberían reser var para situaciones muy particulares (necesidad de tiempo operatorio corto, algún evento intraoperato rio, ausencia de logística adecuada, etc.). Esta opción es más usada cuando el diagnóstico no se hizo en el preoperatorio.

▪▪4) Colecistectomía y exploración de vías biliares por cirugía convencional. Se debería reservar para casos de algunos cálculos impactados, sospecha de neoplasia asociada, algunas anomalías anatómicas, realización de algún procedimiento complejo complementario, síndrome adherencial severo, etc.12.

Algunos estudios muestran que el manejo en un solo tiempo es superior al manejo en dos tiempos6-8. Otros muestran que no hay diferencia en los resultados (morbimortalidad, litiasis residual)5,7. Otros concluyen que en dos tiempos es mejor13. La Guía de manejo ac tualizada de Gran Bretaña3 concluye con alta evidencia y fuerte recomendación que no hay diferencia en efica cia ni morbimortalidad entre exploración laparoscópica y CPRE perioperatoria. La guía de la ASGE 201914 reco mienda que el manejo por CPRE perioperatorio o por vía laparoscópica dependerá de las capacidades técni cas de los cirujanos y de los endoscopistas.

Pan15 publica un metanálisis donde se compara la exploración laparoscópica de la vía biliar más COLE LAP en un solo tiempo vs .CPRE preoperatoria y poste riormente COLELAP. Concluye que el procedimiento en un solo tiempo es mejor en casi todos los parámetros y lo recomienda. Pero tiene algunos resultados cuestio nables: afirma que el tiempo operatorio es significativa mente mayor en la cirugía del abordaje en dos tiempos, cuando se supone que una exploración laparoscópica de la vía biliar alarga notablemente el acto quirúrgico. También advierte que el porcentaje de conversiones es significativamente menor en la cirugía de un solo tiem po, aun cuando es más compleja.

Ricci10, en un metanálisis, compara 4 procedi mientos: 1)CPRE preoperatoria y COLELAP posterior mente,2)COLELAP más exploración laparoscópica de la vía biliar,3)COLELAP más CPRE intraoperatoria,4)COLE LAP y CPRE posoperatoria. Concluye que, con la CPRE intraoperatoria, se obtienen los mejores resultados en cuanto a éxito y morbilidad. Los otros 3 procedimientos tienen sus ventajas y desventajas (bilirragia, pancrea titis). El menos estudiado fue el de la CPRE posterior a COLELAP.

Tan11, en un metanálisis, compara CPRE preoperatoria con CPRE durante la COLELAP. Conclu ye que con esta última hay menos morbilidad general, menos pancreatitis y menor estancia hospitalaria. Los resultados en cuanto al éxito de limpiar la vía biliar fue ron semejantes.

Realizar CPRE intraoperatoria exige la confor mación armónica de dos equipos. Además, una extrac ción exitosa de cálculos en decúbito dorsal tiene sus características propias. Siempre la superposición de procedimientos por diferentes equipos trae desafíos, desde los más simples (coordinación, manejo de indi caciones, liderazgo), hasta las no tan simples como por ejemplo el manejo de la responsabilidad de las compli caciones.

Vale la pena resaltar que la definición de que un método es mejor que otro no está estandarizada porque también están involucradas muchas variables: se puede considerar que un determinado abordaje es mejor o peor por su mortalidad o por su morbilidad. (Además hay que tener en cuenta que las complicacio nes no son comparables: por ejemplo, pancreatitis pos- CEPRE con fístula biliar poscoledocorrafia). También puede serlo por el éxito en extraer todos los cálculos (tampoco está estandarizado si esto se evalúa posope ratoriamente por colangiografía, coledocoscopia, imá genes, clínica, recurrencia, etc.), o por la presencia de litiasis residual o estenosis, por la estancia hospitalaria, los costos, la reincorporación laboral, o por la frecuen cia con la que es usada por cirujanos o instituciones, etcétera.

Se puede afirmar que el tema es controverti do y probablemente lo siga siendo, por la dificultad de comparar dos procedimientos con muchas variables in volucradas, no solo de los procedimientos quirúrgicos y endoscópicos sino de su control de calidad.

Si se hace el diagnóstico de coledocolitiasis DURANTE la COLELAP, ¿cuáles son las opciones?

Hay tres opciones:

▪▪1) Resolución laparoscópica del problema biliar y vesi cular (un solo tiempo).

▪▪2) Convertir a cirugía convencional para resolver am bos problemas (un solo tiempo).

▪▪3) Completar COLELAP, CIO y CPRE en el posoperato rio (dos tiempos).

Las dos primeras opciones ya fueron descrip tas en párrafos anteriores. El dilema más importante se encuentra en la tercera opción: completar la COLELAP y dejar el cálculo para que sea extraído por CPRE en el posoperatorio o proceder con cualquiera de las dos pri meras opciones. Cualquiera de estas decisiones deberá ser evaluada con todas sus aristas.

En primer término, si fue un hallazgo sorpresa para el cirujano, también lo es para el paciente y sus familiares. Aun si el cirujano realizó una minuciosa ex plicación al paciente antes de la cirugía, sobre las op ciones frente a hallazgos inesperados, las posibilidades de manejo con las diferentes ventajas y desventajas de este hallazgo en particular son muchas y difíciles de en tender. Más aún si la explicación está dada dentro de un marco hipotético y sin la información que se tiene en un escenario real, como el número de cálculos, tama ño, ubicación, calibre real de la vía biliar, posibilidad de explorar a través del cístico o necesidad de coledocoto mía, drenajes, etcétera.

Además, es diferente la actitud de un ciruja no frente a un hallazgo inesperado cuando el procedi miento que realizará es de baja o alta morbimortalidad. También es diferente cuando el procedimiento que rea lizará es la única opción o si hay diferentes opciones. También es diferente cuando el procedimiento está consensuado y avalado por evidencia o si es un tema controvertido o por lo menos opcional o discutible.

Se puede hacer una pausa en la operación y salir a explicar los hallazgos a los familiares y las dife rentes opciones ya mencionadas. Pero, probablemen te, los escenarios los abrumen y dejen la decisión en manos del cirujano. El paciente obviamente no puede participar ni tampoco hay espacio para que la familia busque una segunda opinión que les alivie el peso de la decisión.

Existe la posibilidad de intentar una extracción transcística de los cálculos, de baja morbilidad. Si es exi tosa, el problema está resuelto. Una alternativa sería realizar una CPRE intraoperatoria. Otra opción podría ser dejar un dren transcístico para favorecer posterior mente la canulación de la papila.

Algunos procedimientos más complejos pue den traer más morbilidad. De presentarse una compli cación (p. ej., bilirragia luego de coledocorrafia), el pa ciente podría alegar por qué no se dejó el cálculo para que fuera extraído vía CPRE en el posoperatorio.

Por otro lado, si se encuentra el cálculo en la vía biliar y se completa la COLELAP dejando diferida la CPRE para el posoperatorio, puede ocurrir exactamen te lo contrario. Puede presentarse alguna complicación (pancreatitis pos-CPRE, biliperitoneo por desplaza miento del clip del muñón cístico) y cuestionarse la ac titud de no haber explorado la vía biliar en la operación. También puede ocurrir que la CPRE sea frustra y se ten ga que someter a una nueva operación o a un manejo percutáneo por radiología intervencionista3,16. Algunas pautas para decidir podrían ser de carácter obvio: no explorar laparoscópicamente una vía biliar, ni dejar para realizar una CPRE posoperatoria, si uno no cuenta con la logística y el entrenamiento adecuados.

Calibre de la vía biliar: realizar una coledoco tomía en una vía biliar delgada no es aconsejable. Nú mero de cálculos: una panlitiasis de la vía biliar no es el mejor caso para ser manejado endoscópicamente. Tamaño de los cálculos: los cálculos gigantes usualmen te tienen mejor manejo quirúrgico que endoscópico. Anatomía del cístico: puede prestarse, o no, para su abordaje. Algunas otras consideraciones como edad, comorbilidades, colangitis, etc. pueden inclinar la ba lanza de decisiones hacia un lado o el otro.

Es por eso que se debe hacer un esfuerzo para alcanzar el diagnóstico en el preoperatorio.

Hacer el diagnóstico preoperatorio es comple tamente diferente de hacerlo en el intraoperatorio. Si uno sabe que el paciente es portador de litiasis biliar antes de realizar una COLELAP, el menú de opciones se incrementa. Se pueden precisar los datos específicos so bre los cálculos, la anatomía de la vía biliar(incluyendo el cístico), la presencia de variantes anatómicas y otros. Se podrá planificar mejor la logística, se podrá incluir al paciente en el proceso de decisiones (usualmente al margen, en casi todos los trabajos publicados). Se po drá firmar un consentimiento informado específico. Se podrá coordinar mejor con las compañías aseguradoras y otras muchas ventajas. Todo esto no se puede realizar si es un hallazgo intraoperatorio. Esto último debería ser la excepción.

Sin embargo, hay un trabajo16 en el cual se hizo el diagnóstico por CIO y se dejó el manejo de la litiasis biliar para el posoperatorio. Curiosamente, solo se con firmó la presencia de cálculos en la mitad de los pacien tes (por ecografía endoscópica). A la gran mayoría (25 de 26 pacientes) se le resolvió exitosamente por CPRE. El único caso fallido por presencia de un divertículo duodenal se manejó por vía percutánea.

La literatura es homogénea en considerar que la coledocolitiasis se encuentra en un rango muy am plio: 4-20%11. Lo que no se precisa con claridad es si corresponde a diagnósticos preoperatorios o intraope ratorios. El contexto de las publicaciones sugiere que se refiere a un diagnóstico hecho antes de ser operado el paciente.

La guía de ASGE del año 201017 propone que, si un paciente tiene criterios de baja posibilidad de cole docolitiasis, se le realice COLELAP sin necesidad de CIO. La guía actualizada de 201914 propone que, si el pacien te tiene criterios de alto riesgo de coledocolitiasis (bili rrubinas > 4 mg/dL, colangitis, visualización del cálculo en el colédoco en ecografía, vía biliar dilatada) o crite rios intermedios (mayor de 55 años, aumento de enzi mas hepáticas, dilatación de la vía biliar) corresponde CRMN o ecoendoscopia o CIO o ecografía intraoperato ria. Para los que no tienen criterios de riesgo, proceder a COLELAP con CIO o sin ella.

Si la CPRE falla: por tamaño, número o im pactación de cálculos, presencia de divertículo duo denal yuxtapapilar, síndrome de Mirizzi, estenosis, anomalías anatómicas, etc., las opciones sonrepetir el procedimiento con ayuda de guía introducida por vía percutánea3, exploración laparoscópica o por cirugía convencional de la vía biliar o la extracción percutánea por radiología intervencionista3,16. Gad concluye que el manejo quirúrgico laparoscópico o convencional de los casos complejos de litiasis biliar después de un intento frustro de CPRE tiene resultados semejantes12. Otra al ternativa recientemente utilizada consiste en un abor daje de la vía biliar guiado por ecoendoscopia a través del estómago o del duodeno18.

Algunas situaciones especiales

En caso de coledocolitiasis sin cálculos vesi culares no hay una posición clara, pero está abierta la opción de extracción endoscópica de los cálculos sin colecistectomía3. Para la toma de decisiones en casos poco frecuentes como este se recomendaría individua lizar cada caso.

Pacientes con antecedente de reconstrucción tipo Billroth II: favorecerían el uso de endoscopio de visión frontal o una esfinterotomía mínima comple mentada con dilatación con balón3. Pacientes con by-pass gástrico con Y de Roux: CPRE con enteroscopio. Otra opción es el abordaje del remanente gástrico por vía percutánea y realización de una gastrostomía por donde se introduce el duodenoscopio y se procede a la CPRE19. También se puede realizar una gastrostomía laparoscópica, proceder con la CPRE y cierre de la gas trostomía20.

Conclusiones

▪▪El manejo ideal de la litiasis de la vía biliar sigue sien do controvertido.

▪▪Decidir por un manejo endoscópico, laparoscópico o convencional de la litiasis de la vía biliar requiere con tar con la logística, la institución, el entrenamiento y el juicio clínico adecuados.

▪▪Debido a la gran variedad de elementos involucrados en la toma de decisiones, cada caso debe ser analiza do individualmente.

▪▪Hacer el diagnóstico preoperatorio permite un mejor manejo de los procesos de decisión.

▪▪La cirugía convencional sigue siendo una opción vi gente en algunos casos.

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*Correspondencia Correspondence: José De Vinatea de Cárdenas E-mail: josedevinatea@gmail.com

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