Antecedentes

▪▪Durante la Pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19) se han suspendido todos los procedimientos endoscó picos electivos en el mundo, con el fin de optimizar recursos, disminuir la exposición del personal de salud y reducir la circulación de pacientes.

▪▪Las medidas de mitigación tomadas en la Argentina han achatado la curva de contagios, alargando la du ración de la Pandemia, de manera que la reanudación de Endoscopias electivas podría retrasarse por un tiempo indefinido.

▪▪Actualmente la Endoscopia gastrointestinal se limita a procedimientos de emergencia, urgencia y a pacien tes oncológicos (Tabla 1).

▪▪Debido a que la endoscopia es determinada como un procedimiento que produce aerosoles y por lo tanto es de alto riesgo para la transmisión del virus SARS-Cov-2, se recomienda el uso del Equipo de Protección Personal (EPP) para todos los procedimientos y para todo el personal.

Recomendaciones de la Comisión de Endoscopia Flexible

▪▪Debido a que diferentes regiones del país presentan escenarios epidemiológicos dispares, la Comisión de Endoscopia Flexible de la Asociación Argentina de Cirugía sugiere agregar a las indicaciones urgentes, emergentes y oncológicas un listado de procedimien tos endoscópicos denominados DE INDICACION PRIO RITARIA (Tabla 2). Este listado tiene como objetivo realizar un reinicio de la actividad endoscópica de ma nera escalonada, reprogramando los pacientes que fueron suspendidos durante el transcurso de la Pan demia. Para ello se sugiere estratificar las indicacio nes de los estudios electivos de acuerdo a la prioridad en alta, media y baja; basándose en la probabilidad de encontrar lesiones clínicamente relevantes. Sugi riendo realizar en primer lugar los de prioridad alta, a continuación los de media y por último los de baja. Se aclara que este listado es orientativo y que la indica ción se debe realizar de acuerdo al criterio médico y a la situación epidemiológica de la región .

▪▪Entre las endoscopias a reprogramar se encuentran las siguientes: 1. Para realización de terapéutica; 2. Por síntomas de reciente inicio; 3. Para seguimiento o vigi lancia de patologías previas; 4. Para screening de cán cer colorrectal (CCR). Recomendándose resolver las terapéuticas en primer lugar, para evitar la pérdida de oportunidad del tratamiento, mientras que los estu dios de vigilancia o los de screening en individuos con riesgo promedio deben ser los últimos en realizarse. Para llevar a cabo esta reprogramación se debe va lorar el pedido junto con la historia clínica del paciente y evolucionar en la misma el nivel de prio ridad en que se incluye la indicación, así como asegurar la comunicación efectiva entre los distintos efectores (médico tratante, paciente y endoscopista). Este plan debe monitorearse en forma periódica y modificarlo si fuese necesario.

▪▪Recomendamos que todos los pacientes tengan fir mado el Adjunto al Consentimiento Informado pro puesto oportunamente por la Asociación Argentina de Cirugía para los procedimientos a llevarse a cabo durante la Pandemia.

▪▪Se sugiere que el personal de salud que integre el equipo endoscópico firme una declaración de ausen cia de síntomas sospechosos de COVID-19 al ingreso diario a la Unidad de Endoscopia (UE).

▪▪La realización de estos procedimientos debe estar sujeta al control pre-endoscópico de Triage para CO VID-19, mediante anamnesis telefónica dirigida al paciente, 24 horas antes . Se debe investigar la pre sencia de síntomas de acuerdo a las definiciones del Ministerio de Salud de la Nación Argentina (MSN): fiebre (≥37,5ºC), tos, odinofagia, dificultad respira toria, anosmia/disgeusia de reciente aparición. An tecedentes en los 14 días previos de contacto con casos confirmados de COVID-19; historial de viaje o residencia en zonas de transmisión local (comunita ria o por conglomerados) de COVID-19 dentro o fue ra del país; resida o trabaje en Instituciones cerradas o de internación prolongada; sea personal esencial; o resida en barrios populares o pueblos originarios. Se debe repetir el mismo interrogatorio el día del es tudio previo al ingreso del paciente a la UE, tomarle la temperatura y valorar la presencia de síntomas gas trointesinales.

▪▪La realización de estudios de diagnóstico virológico (RT-PCR, test de antígeno rápido y estudios seroló gicos) previos a la endoscopia no será considerada una práctica universal en nuestro medio. Se podrán evaluar situaciones individuales. Debido a la baja sensibilidad de las pruebas y al riesgo que conllevan los falsos negativos para el personal de salud, como los falsos positivos para ellos mismos. En este último caso porque deben utilizar los circuitos establecidos para los pacientes positivos con el riesgo de contagio y porque deben cumplir con el aislamiento obligatorio y posponer el estudio.

▪▪ Se recomienda diferir los casos electivos sospechosos de COVID-19. El resto se realizará asumiendo que to dos los pacientes están infectados, mientras la situa ción epidemiológica de la región sea de alto riesgo de transmisión o de circulación viral . Por lo tanto se debe utilizar equipos de alta protección completos (Fig. 1) en TODAS las endoscopias y en TODO el perso nal de salud involucrado.

▪▪Es necesario establecer protocolos de circulación de los pacientes en la UE , desde su ingreso hasta su retiro (Fig. 2), minimizando cualquier contacto innecesario y su permanencia en la Unidad. Deben mantener a su paso una distancia interpersonal de 1,5-2 metros. Se les debe facilitar ropa hospitalaria, mascarilla quirúrgica y productos para la higiene de manos (agua y jabón ó alcohol en gel al 70%) al in greso y a la salida. Los acompañantes NO deben in gresar a la UE, en caso que fuese imprescindible de ben someterse al mismo Triage que los pacientes. Los pacientes con alta sospecha ó COVID-19 positivos se sugiere que utilicen un circuito físicamente sepa rado.

▪▪Para lograr el adecuado distanciamiento social y re ducir la exposición se debe evitar que los pacientes se crucen dentro del servicio y que los acompañantes lo hagan en la sala de espera, lo que se logra reduciendo la actividad endoscópica.

▪▪ Se ajustará el tiempo asignado a cada endoscopia y el volumen de turnos para cumplir con las medidas de seguridad e higiene adicionales. La circulación de los pacientes será más lenta debido a las medidas de higiene y al Triage al que serán sometidos. También la actividad del personal de salud se verá enlentecida por la necesidad de colocación y retiro del equipo de protección personal (EPP). Además hay que sumar el tiempo necesario para la limpieza, desinfección y ven tilación de la sala de endoscopia entre cada paciente.

▪▪ Todo el equipo deberá conocer y cumplir los protoco los utilizados.

▪▪ Es conveniente realizar las endoscopias en sala con presión negativa . De no contar con la misma, se de berá ventilar la sala donde se realicen los procedi mientos luego del retiro de los pacientes. En caso de pacientes con alta sospecha o positivos durante 1-3 horas , que es el tiempo que los aerosoles permane cen en el aire. Los pacientes positivos deberían pro gramarse al final de los turnos.

Las endoscopias deben ser realizadas por personal experimentado.

▪▪Se debe reducir al mínimo indispensable la cantidad de personas dentro de la sala de endoscopia para dis minuir la exposición y evitar la transmisión.

▪▪Implementar y cumplir las medidas de higiene básicas por el personal de salud.

▪▪Debido a la prevalencia de la enfermedad, y a que la endoscopia es un procedimiento que puede ge nerar aerosoles, utilizar equipo de alta protección personal en todos los pacientes , que incluya pro tección con antiparras herméticas, barbijo FFP3 ó N95-99, pantalla facial y camisolín impermeable. Se aconseja disponer de 3 a 6 EPP completos por cada procedimiento.

▪▪ Todo el personal deberá conocer adecuadamen te los protocolos de colocación y retiro de los EPP . La colocación del mismo se debe realizar en una zona limpia separada de la sala. El retiro es la etapa crítica ya que es donde mayor es el riesgo de con taminación inadvertida. Se sugiere que tanto la co locación como el retiro de los EPP sea monitoreada por una tercera persona para disminuir ese riesgo. Se aconseja el retiro del EPP en un área de transición entre la sala (área contaminada) y el área limpia. De no contarse con la misma se puede realizar en la puer ta de la sala, excepto las antiparras y el barbijo N95 que se deben retirar en área limpia.

▪▪Con respecto al manejo de la vía aérea , se aconseja la oxigenación durante la sedación, con cánula nasal a bajo flujo 5l/min, con la recomendación de usar una máscara facial por encima del mordillo. Para mi nimizar la emisión de gotas durante la endoscopia digestiva alta, se aconseja colocar una válvula he cha con un dedo de guante en el puerto del endos copio. Garantizar la perfecta sujeción de la máscara. En caso de necesitarse ventilación manual colocar filtro HMEF entre la máscara y el circuito Mapleson. Es recomendable que el endoscopista no insufle has ta no haber traspasado la orofaringe del paciente. El barbijo quirúrgico se recoloca al paciente una vez que se haya recuperado y mantenga una saturación de oxígeno por encima del 90%.

▪▪Se debe evitar la toma de biopsias cuando el impacto clínico sea menor. El procesamiento de las muestras se realizará de acuerdo a protocolos estandarizados de bioseguridad para sustancias de alta capacidad in fectiva. Detallar cuando sea de un paciente sospecho so o positivo.

▪▪ La desinfección y el reprocesamiento de equipos y dispositivos accesorios se realizará siguiendo las nor mas y protocolos habituales.

▪▪Siempre que sea factible, utilizar accesorios de un solo uso y NO reutilizarlos.

▪▪La limpieza y desinfección de las salas de endoscopia deberá seguir un protocolo específico y se realizará luego de cada paciente , asegurando la desinfección de todas las superficies y de todos los dispositivos que hayan entrado en contacto con el paciente y sus flui dos. Debe haber un personal de limpieza destinado exclusivamente a la UE.

▪▪La gestión de residuos seguirá el protocolo para mate rial de desecho de alta capacidad infectiva.

▪▪En las salas de recuperación se debe mantener la dis tancia física de 1,5-2 metros, mascarilla, medidas de higiene básicas (manos) y el flujo independiente de pacientes.

▪▪En este momento es recomendable mantener un pro grama de seguimiento telefónico (7-15 días) de los pacientes para investigar la aparición de síntomas compatible con infección por SARS-CoV-2, y en caso que estos se presenten poder identificar precozmente las personas que estuvieron en contacto con ese pa ciente y actuar en la cadena de transmisión, disminu yendo la aparición de focos.

▪▪ De esta manera creemos que se puede llevar a cabo un retorno a la actividad electiva de manera oportu na y segura.