Introducción

La pandemia por COVID-19 produjo numerosos cambios en el manejo de los pacientes quirúrgicos. La aparición de nuevos conocimientos y la dinámica de la pandemia condujeron a modificaciones en los protoco los de atención así como también generaron numerosas discusiones acerca de los riesgos del abordaje laparos cópico en pacientes sospechosos y positivos por CO VID-19, frente a la posible presencia del virus en el CO₂.

En nuestro Servicio, sobre la base de la literatu ra nacional e internacional, se considera continuar con la laparoscopia como vía de abordaje de elección en de terminadas patologías utilizando un sistema de filtrado de CO₂ desarrollado en el presente artículo.

Desarrollo

El 31 de diciembre de 2019 en la ciudad de Wu han (China) se notificó por primera vez sobre un caso de COVID-19. A partir de ese momento, hasta la fecha, se convirtió en una pandemia que presentó más de 30 millones de casos y más de 900 000 muertos, no respe tando nacionalidad, etnia ni ideología.

Ante esto se desarrollaron numerosos protoco los para la internación y la atención de pacientes quirúr gicos, priorizando la situación global e institucional ^5,6,11.

La patología quirúrgica de urgencia es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta la si tuación de cada institución^1,3.

Siguiendo recomendaciones internacionales y nacionales brindadas por la Asociación Argentina de Cirugía (AAC) se estableció de forma general no cam biar el modo de abordaje, a no ser que el contexto de la institución y del paciente así lo determine. Cada de cisión debe ser individualizada y deberá basarse en un diagnóstico de certeza¹.

En caso de elegir la vía laparoscópica como abordaje, conociendo sus ventajas, se debe tener en cuenta que en la bibliografía existe evidencia con res pecto a la contaminación viral y la exposición del per sonal que se produce durante el acto laparoscópico a través de los aerosoles^1,3. La evidencia del riesgo de aerosolización de partículas y fluidos relacionado con la presencia de la partícula viral en el neumoperitoneo durante una laparoscopia se restringe a una sola expe riencia con el virus de la hepatitis B^7,8. Como es lógico, por el momento con respecto al SARS-CoV-2 solo se dis pone de datos preliminares y las experiencias comuni cadas se limitan a casos o series de casos^1,3.

Por esto, si bien no existe ningún estudio es pecífico de transmisión de COVID-19 en cirugía lapa roscópica, es de vital importancia el uso de sistemas de filtrado de CO₂ durante el procedimiento quirúrgico^1-3.

Si bien existen filtros de CO₂ comerciales (de diferentes empresas) que cumplirían con la función re querida, su alto costo, la imposibilidad de reutilización y el difícil acceso para nuestro sistema de salud, lleva ron a buscar alternativas con elementos de los que se dispone en todos los quirófanos.

El sistema de filtrado que desarrollamos fue creado siguiendo recomendaciones establecidas por asociaciones quirúrgicas^1,2,4, con elementos accesibles y presentes habitualmente en quirófano, de sencilla confección y bajo costo, adaptables a nuestra situación sanitaria. Este sistema debe estar preparado antes del ingreso del paciente en quirófano.

Entre tantos sistemas de filtrado propuestos, a continuación se describe el empleado en nuestra insti tución.

Los elementos necesarios son (Fig. 1):

1. Frasco bitubulado.

2. Sonda T-63 (utilizada para insuflar CO₂)

3. Sonda T-95 o similar

4. Filtro HMEF (filtro electrostático fabricado a partir de fibras cargadas bipolarmente, divididas de mane ra rectangular, capaces de capturar las partículas del aire. La naturaleza de este material proporciona una buena resistencia y garantiza una larga vida útil, sin una gran degradación del filtro. Eficacia de la filtra ción (bacterial/viral): 99,999%+/99,9%+

5. Adaptador de tubo endotraqueal (TET) No 7 o 6 ½.

6. Codo bolsa.

Dicho sistema de filtrado y evacuación de neu moperitoneo consiste en:

1. Conexión de sonda T-63 (sonda que se utiliza para insuflar CO₂) (Fig. 2 A) a filtro HMEF (filtro para virus y bacterias). Puede utilizarse entre ambos un adap tador de tubo endotraqueal 7 o 6 ½.

2. Distal al filtro se puede utilizar un codo bolsa (o adap tador similar) adaptado a una sonda T- 95 (Fig. 2 B) y esta a su vez a un reservorio bitubulado (Fig. 2 C).

3. El reservorio bitubulado con sello bajo agua debe contener solución de amonio cuaternario o solución con hipoclorito de sodio (lavandina) (Fig. 3 A).

4. El reservorio bitubulado debe tener una conexión a la aspiración central (Fig. 3 B).

5. La aspiración debe contar con un sistema de filtrado si el reservorio no es hermético y no presenta me canismo antirreflujo. Debe colocarse un filtro HMEF entre el reservorio y la aspiración central (Figs. 4 A y B).

6. Utilizamos un trocar para insuflar el CO₂, y en otro trocar va conectado el sistema de evacuación de CO₂ anteriormente descripto. Las válvulas con llave de paso on/off de los trocares nos permiten coordinar la insuflación-evacuación.

7. En lo posible se deben utilizar trocares nuevos (des cartables o no) o en buen estado para evitar la salida de CO₂ innecesaria y accidental. De acuerdo con las condiciones de los trocares (y sus válvulas) es reco mendable la evacuación del CO₂ antes de la extrac ción o introducción de instrumental.

8. En caso de que el equipo insuflador de CO₂ no cuen te con mecanismo antirreflujo, puede colocarse un filtro HMEF interpuesto.

9. Además de contar con el sistema de filtrado de CO₂ anteriormente descripto es necesario tener en cuen ta las recomendaciones generales para una cirugía laparoscópica en pacientes sospechosos o confirma dos de COVID-19^1,4,6:

▪▪Cumplir estrictamente el procedimiento de protec ción individual (antiparras, guantes, cofias, botas, barbijo N95, camisolín hidrohemorrepelente, esca fandra)^5,9,10.

▪▪Utilizar y seguir estrictamente los protocolos de traslado y circulación del paciente tanto fuera como dentro de quirófano (establecidos por cada institu ción)^6,9,10.

▪▪Trabajar a la menor presión de neumoperitoneo posi ble, siempre y cuando no comprometa la exposición del campo quirúrgico^1,8.

▪▪Intentar minimizar el número y tamaño de las inci siones para los trocares. Utilización, en lo posible, de aguja de Veress para la insuflación^2,11.

▪▪Evitar posición de Trendelenburg prolongada para prevenir los efectos deletéreos sobre la función car diopulmonar del paciente COVID-19^2,3

▪▪Por el efecto aerosol, debe limitarse la acción de fuen tes de energía^1,2.

▪▪Considerar usos de drenaje, solo si es estrictamente necesario (no se recomienda el uso de drenaje en pa cientes COVID-19 positivos)^2,3.

▪▪Lograr el mayor beneficio posible con el menor ges to quirúrgico y contemplar aquel que origine una menor probabilidad de complicaciones posoperato rias^1,2,6.

▪▪La cirugía debe ser liderada por el cirujano que tenga más experiencia, con el objeto de minimizar riesgos, com plicaciones y el tiempo de exposición en el quirófano ^2,3.

Conclusiones

El método de sistema de filtrado de CO₂ an teriormente descripto es una medida sencilla y eficaz para la evacuación y la captación de humo y aeroso les. Su confección es simple, de bajo costo: un filtro HMEF tiene un costo aproximado de $ 135-150, y se encuentra fácilmente disponible en todas las salas de operaciones, a diferencia de los filtros comerciales de alto costo (en el inicio de la pandemia existían valores de hasta US$20 por filtro, si bien en la actualidad son más económicos) y escasa accesibilidad en nuestro sis tema de salud.

Esto nos permite seguir utilizando la vía lapa roscópica como abordaje de elección en determinadas patologías durante la pandemia de COVID-19.