Introducción

El abdomen agudo motiva el 7 al 10 % de todas las consultas de Guardia; siendo la apendicitis aguda (AA) es la causa más común de dolor en el hemiabdo men inferior en estos pacientes ¹. Existe una relación directa entre la demora en la consulta por este cuadro y la evolución de este, con mayor cantidad de resultados adversos ².

La pandemia por el coronavirus fue declarada por la Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo del año 2020 con 118 000 casos en 114 países y 4291 muertes ³. Hasta el 13 de julio se informaron en la Ar gentina 97 509 casos y 1818 muertes ⁴.

Además de las implicaciones asociadas a la atención de pacientes con COVID-19, el cambio en la organización del sistema de salud afectó directamente a pacientes con otras patologías. Teniendo en cuenta a aquellos que requieren manejo quirúrgico, se han pre sentado desafíos tanto en los cuidados prequirúrgicos, como en los intraoperatorios y posoperatorios. Dicha problemática incluye el manejo de consultas en la Guar dia, debatiéndose entre el tratamiento conservador y el quirúrgico, pacientes oncológicos que requieren ci rugía, la postergación y demora de cirugías electivas en pacientes sintomáticos y el cuidado y preservación de los trabajadores de la salud ⁵.

En nuestra Institución, desde que se decretó el Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio, el 20 de marzo del corriente año, se ha comprobado una marca da disminución en la consulta por cuadros abdominales al Servicio de Emergencias.

El presente estudio se propone analizar los resultados de una cohorte de pacientes operados por AA durante la pandemia por COVID-19 en un Hospital Universitario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y comparar dichos resultados con aquellos de pacientes operados en el mismo período de tiempo del año pre vio, evaluando diferencias en cuanto a la incidencia, la severidad de los casos y su evolución.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo sobre una base de datos confeccionada de forma prospectiva, to mando en cuenta a todos aquellos pacientes operados por AA en un Hospital Universitario de Buenos Aires, durante los períodos comprendidos entre el 20 de mar zo y el 13 de julio de 2019 y 20 de marzo y 13 de julio de 2020. Dichos pacientes fueron asignados a 2 grupos según fueron operados durante la pandemia (2020) o no (2019).

Se tuvieron en cuenta los siguientes datos:

▪▪Preoperatorios: sexo y edad, comorbilidades, antece dente de cirugías abdominales previas.

▪▪Datos intraoperatorios: abordaje (convencional o la paroscópico), tipo de apendicitis según clasificación de Carr ⁶, presencia o no de plastrón apendicular, pre sencia o no de peritonitis, necesidad de drenaje abdo minal (sí o no) y tiempo operatorio.

▪▪Datos posoperatorios: días de internación, complica ciones y estadificación según la clasificación de Cla vien-Dindo⁷, incidencia de colecciones abdominales en el posoperatorio, necesidad de reoperación, rein ternación y requerimientos de antibioticoterapia en domicilio.

Ambas cohortes de pacientes fueron compara das en cuanto al acto quirúrgico y a los resultados del tratamiento operatorio.

Se arribó al diagnóstico según el cuadro clínico, laboratorio e imágenes (ecografía/tomografía compu tarizada [TC]).

Con respecto al manejo de los pacientes du rante la pandemia, un Comité de Expertos se encargó de elaborar los protocolos para los diferentes sectores. Dichos protocolos se fueron modificando de acuerdo con las normativas dictadas por el Ministerio de Salud de la Nación y la situación en nuestro medio, de tal forma que en un inicio el tamizaje (screening) para de tectar casos sospechosos de COVID-19 consistía en un examen clínico y luego se inició con el hisopado naso faríngeo reglado a todo paciente prequirúrgico. Los hi sopados posoperatorios fueron regidos siempre por el cuadro clínico.

Se utilizó el Software STATA® para el análisis estadístico (v11.1, Statacorp, College Station, Texas, Es tados Unidos). Las variables categóricas se describieron como porcentajes y se presentan en las tablas también como proporción, mientras que las variables numéricas se describieron como promedio y desvío estándar. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de variables categóricas y la prueba t de Student para la comparación de variables numéricas; se citan en las tablas los casos en los que se utilizó la prueba de Fisher (Fisher Test) por tratarse de una muestra reducida. To das las variables con un valor de p < 0,05 se considera ron estadísticamente significativas.

Resultados

Fueron incluidos un total de 127 pacientes, 81 operados desde el 20 de marzo hasta el 13 de julio del año 2019 y 46 operados durante el mismo período del 2020. La tabla 1 resume las características preoperato rias de ambos grupos.

La edad de presentación media fue de 31,8 ± 17,31 años en el año 2019 y 37,5 ± 19,69 años en el año 2020, siendo la frecuencia levemente superior en el sexo masculino y femenino, respectivamente.

Respecto de las comorbilidades se tuvieron en cuenta cirugías abdominales previas, tabaquismo, en fermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, dislipi demia, enfermedad renal crónica e hipertensión arte rial sin el hallazgo de diferencias relevantes.

La demora en la consulta en la serie 2019 pre sentada como promedio fue de 1,69 ± 1,98 días mien tras que en el año 2020 fue de 2,4 ± 2,44 días; p = 0,110.

Teniendo en cuenta los parámetros intraopera torios, el abordaje laparoscópico fue el que prevaleció en ambas series, basada su elección en la preferencia del cirujano tratante de acuerdo con el caso, mayor en el año 2020 (76,5% vs. 91,3%; p =0,08). Se evidenció mayor cantidad de plastrones apendiculares en la co horte afectada por la pandemia (9,9% vs. 23,9%; p = 0,03) y mayor cantidad de pacientes con peritonitis (la diferencia entre ambas series fue de 14,4%; p =0,09), aumentando de forma correlativa el requerimiento de drenaje abdominal (9,9% vs. 23,9%; p =0,03).

A pesar de las diferencias en la complejidad en ambas series, no hubo una prolongación significa tiva del tiempo operatorio; estos datos se reflejan en la tabla 2.

La tabla 3 desarrolla las variables posopera torias de los pacientes, en donde la reinternación y el requerimiento de antibioticoterapia endovenosa pro longada, manifestada como la necesidad de solicitar internación domiciliaria, mostraron parámetros esta dísticamente significativos.

Tras estadificar las complicaciones según la cla sificación de Clavien-Dindo⁷ se observó mayor inciden cia de complicaciones graves en 2020 (80% fueron tipo IIIB), mientras que en 2019, hubo mayor tendencia a complicaciones menores (75% fueron tipo I).

Durante la pandemia, el promedio de días de internación fue de 3,24 ± 7,31 días, mayor que la me dia del grupo previo a la pandemia: 1,89 ± 2,04 días. El porcentaje de complicaciones fue del doble durante la pandemia (4,9% vs. 10,9%; p = 0,21); un 2,5% de los pacientes requirió reoperación en la serie 2019 vs. 8,7% (p = 0,03) en la serie 2020.

En la serie 2019 se reoperó un solo paciente, masculino, de 39 años, sin antecedentes, que presentó AA perforada con compromiso de la base apendicular. En la primera cirugía requirió cequectomía parcial e intercurrió en el posoperatorio con un absceso, por lo cualo se le realizó drenaje quirúrgico; en ambas oportu nidades fue abordado por vía laparoscópica. En la serie 2020, todos fueron hombres de entre 19 y 42 años, dos de ellos sin antecedentes; uno presentaba enfermedad renal crónica y múltiples cirugías abdominales y otro, obesidad. La característica común fue la presencia de peritonitis y de apéndice gangrenoso. Tres de ellos fue ron abordados en primera instancia por vía laparoscó pica y uno de ellos por vía convencional por tratarse de un paciente inmunosuprimido, con laparotomías pre vias y sin un diagnóstico de certeza de AA. Los motivos de las reoperaciones fueron:

▪▪Pacientes 1 y 2: colección abdominal.

▪▪Paciente 3: hematoma infectado y evisceración.

▪▪Paciente 4: hematoma infectado y luego una perfo ración intestinal, mientras cursaba infección por CO VID-19 grave, requiriendo permanencia en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y asistencia respiratoria mecá nica (ARM).

No hubo mortalidad registrada en ninguno de los dos períodos.

En el grupo 2020 agregamos:

Pacientes con hisopado nasofaríngeo: de los 46 pacientes operados, 6 fueron hisopados de forma prequirúrgica, 5 según el protocolo correspondiente y 1 por sospecha clínica de COVID-19. Todos ellos dieron negativo. En cuanto al posoperatorio, 3 fueron hisopa dos por sospecha clínica y únicamente 1 resultó positi vo (Paciente 4).

Discusión

Desde el inicio del Aislamiento Social, Preventi vo y obligatorio declarado en la Argentina el 20 de mar zo hemos notado una disminución en la consulta por dolor abdominal al Servicio de Emergencias de nuestro hospital, y nos encontramos con cuadros más evolucio nados en el acto quirúrgico y posoperatorios más tórpi dos en la patología quirúrgica en general.

Ya que la apendicectomía constituye la inter vención de urgencia más frecuentemente practicada en los Servicios de Cirugía General a nivel mundial ^8,9, siendo el riesgo acumulado de padecer AA a lo largo de la vida del 6,7% en mujeres y 8,7% en hombres ⁹, el propósito del presente trabajo es objetivar dichos ha llazgos en torno a la AA, comparando la incidencia y la severidad de esta durante el período de pandemia por COVID-19 y el mismo período del año anterior.

Se ha detectado una disminución del total de las apendicectomías realizadas en el año 2020 con res pecto al mismo período 2019 y a su vez se ha objetiva do, con valores estadísticamente significativos, mayor cantidad de apéndices flegmonosos en el período 2019 y aumento de la presencia de plastrones apendicula res y peritonitis en el período 2020, como fue descripto previamente.

En las series analizadas, la demora en la consul ta fue mayor en el año 2020 y, a pesar de no contar con valores estadísticamente significativos en este punto, hemos objetivado cuadros abdominales notoriamente más evolucionados y posoperatorios más tórpidos, lo cual evidencia un retraso en el tratamiento quirúrgico, sin poder definir con claridad la causa en el presente artículo. Los motivos, en el caso de tratarse de una con sulta tardía al Servicio de Emergencias, podrían estar relacionados con el temor al contagio y con la compleji zación en la accesibilidad a los centros de salud.

Este último punto se encuentra descripto en la bibliografía: cómo, en épocas de pandemia o epide mia, las personas con patologías no relacionadas con ella deciden no consultar a los Servicios de Emergencia o lo hacen de forma tardía. Los ejemplos de esto son los brotes de influenza o del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)^10,11 o, en la actualidad, la pande mia por COVID-19^12,13.

Lazzerini describe la experiencia de 5 hospita les pediátricos de Italia y afirma que, durante el con finamiento por la pandemia por COVID-19, se vio una disminución (desde el 73 hasta el 83%) de consultas al Servicio de Emergencias comparándolas con el mismo período de los años 2018 y 2019 e hipotetiza que esto se podría deber a la dificultad en el acceso a los centros de salud, al temor a la exposición al coronavirus y a una disminución, por las medidas de prevención adoptadas, de infecciones agudas por otras causas y disminución de los traumatismos ¹⁴.

La mortalidad en cuadros de AA es extrema damente baja (inferior al 0,1%) pero aumenta marca damente en cuadros más evolucionados que incluyen apendicitis gangrenosas, perforadas o abscesos⁸.

Respecto de la serie analizada no hay diferen cias importantes en cuanto a las características preope ratorias de los pacientes: se encuentra la edad media de presentación en la tercera década de la vida y hay un leve predominio del sexo masculino en el total de los pacientes incluidos, en concordancia con paráme tros internacionales ^15,16. Se ha comprobado un mayor número de pacientes con peritonitis y mayor necesidad de drenaje abdominal, sin prolongación significativa del tiempo operatorio.

De los trabajos que abordan casos de pacientes con diagnóstico de AA durante la pandemia por COVID -19, analizamos uno presentado por Tankel. Se trata de un trabajo multicéntrico, retrospectivo, que incluye 378 pacientes: describe una diferencia estadísticamen te significativa en la disminución de consultas por AA (diferencia en porcentaje del 40,7%; p< 0,02 ) entre los dos períodos analizados ‒previo a la pandemia y durante la pandemia‒, sin diferencias importantes en cuanto a la gravedad de la AA, el tiempo operatorio, el requerimiento de drenaje abdominal o la estadía hospi talaria, (sin un valor de p significativo). Pero, si analiza mos los valores publicados, encontramos un porcentaje de AA no complicadas del 86% en el período prepande mia vs. 78,8% durante la pandemia y AA gangrenosas, perforadas o con absceso periapendicular en el 13,1% de los pacientes y 20,6%, respectivamente ¹².

Velayos presentó una serie de casos que inclu ye 66 pacientes pediátricos intervenidos por AA en el Hospital Universitario de La Paz desde enero hasta abril de 2020, los cuales fueron clasificados según el mo mento de la apendicectomía, antes de la declaración del estado de alarma (pre-COVID-19) y después de la declaración del estado de alarma (pos-COVID-19) en España.

Sus hallazgos fueron similares a los descrip tos en nuestro trabajo, mostrando una mayor propor ción de apendicitis complicada en el grupo pos-COVID al compararlo con el pre-COVID-19 (32 vs. 7,3%; p = 0,015). La estadía hospitalaria fue mayor en el grupo pos-COVID-19 (5,6 ± 5,9 vs. 3,3 ± 4,3 días; p =0,041), sin encontrarse diferencias en el tiempo de evolución de los síntomas ni en el tiempo quirúrgico¹³. No queremos dejar de mencionar que, si bien históricamente se con sideró la cirugía como el procedimiento de referencia (gold standard) para el tratamiento de la AA ^17,18, el ma nejo conservador ha sido propuesto como una alterna tiva válida en esta situación de pandemia.

Javanmard-Emamghissi publicó un estudio que incluye una cohorte de 500 pacientes tratados por AA en el Reino Unido durante la pandemia por COVID-19¹⁹. Se dividió a los pacientes en dos grupos, a uno se le rea lizó tratamiento médico (grupo 1) y al otro tratamiento quirúrgico (grupo 2). Evidenciaron que hubo una dismi nución de la estadía hospitalaria en el grupo 1 (2 vs. 3 días; p =0,001), con aumento marcado de las complica ciones a 30 días del grupo 2 (p > 0,001), sin muertes en ninguno de los dos. Cabe destacar que el 10% (26/263) de los pacientes a los que inicialmente se los trató con antibióticos debió ser sometido a una cirugía por mala evolución y que a 2 de ellos se les realizó una hemico lectomía derecha, uno por AA complicada y el otro por enfermedad maligna, hecho que no figura descripto en el grupo 2. Además, dentro del grupo 2, se diferencia ron aquellos abordados por técnica abierta (56%) y por vía laparoscópica (44%), mostrando con valores esta dísticamente significativos que la permanencia hospi talaria en los operados por técnica laparoscópica fue igual a la del grupo conservador (2 días; p < 0,012).

Abogando a favor del tratamiento no operato rio, en este trabajo se describen dos situaciones. Por un lado, el riesgo al que es expuesto el equipo quirúrgico al operar a un paciente con COVID-19 por la elevada aerosolización que se genera y, por otro, la elevada mortalidad que implica operar a pacientes que cursan la infección por coronavirus aun cuando sea en proce dimientos de baja complejidad ²⁰. En su serie, el 4% de los pacientes presentaron infección por coronavirus sin evidenciarse diferencias en su evolución.

Como respaldo de estos conceptos encontra mos una revisión publicada en el año 2016 por Sallinen ²¹, quien describe que el manejo con antibióticos de la AA no complicada tiene 3% menos de complicaciones mayores, 7% menos de complicaciones menores, dis minución marcada de la estadía hospitalaria y 92% de disminución de las apendicectomías en el primer mes, pero a su vez muestra un 23% de recurrencia de AA durante el primer año y, en dichos casos, aumento de los días de internación. Hace énfasis en que, si bien la apendicectomía es una intervención quirúrgica de ruti na, con baja mortalidad, sin embargo presenta un índi ce de complicaciones del 5-28% ²².

En cuanto a la mortalidad de pacientes opera dos con COVID-19, se sabe que el estrés y la inflama ción sistémica que genera la cirugía disparan mecanis mos inmunitarios mediados por células²³ que generan una respuesta inflamatoria exacerbada a la presencia del virus en el organismo, acelerando el desarrollo de los síntomas y aumentado posiblemente la mortalidad ^24,25.

En nuestro Servicio se opta por no realizar tratamiento conservador en los cuadros de AA, con siderando la apendicectomía laparoscópica como el procedimiento de referencia para su tratamiento^26-28. Basándonos en nuestra experiencia, planteamos que la disminución en la consulta al Servicio de Emergencias que se evidenció tras la declaración del Confinamiento Obligatorio pudo haber modificado de manera adversa