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Introducción
Cuando hablamos de cirugía, ¿de qué habla mos? ¿De una técnica, una artesanía? ¿Se puede consi derar a la cirugía una ciencia?
Si preguntamos a los filósofos de la ciencia acerca de la medicina, la mayoría contestará como lo hizo Ortega y Gasset en 1957:
Nadie considerará a la medicina como un mo delo de ciencia. Tan graciosa como poco fundada en la razón, el médico utiliza y maneja los resultados de unas ciencias. Pero no suele ser, ni poco ni mucho hombre de ciencia. Alma teórica. 1
Filósofos de importancia como Stephen Toul min (1922-2009) acuerdan con esta posición. Que no es distinta de la postura expresada durante el Congreso de la Asociación Filosófica de la República Argentina en 2015.
(…) pretender discutir acerca de la medicina en términos epistémicoses tan atrevido como querer hacer una filosofía del tenis, o de cómo se pilotea un avión.
Tema recurrente entre los mismos médicos, que a menudo comparan al cirujano con el piloto de un avión, a quien también acostumbran evaluar por su habilidad para resolver situaciones problemáticas. Igual ocurre con la epistemología clásica que evalúa discipli nas técnicas como la cirugía, por su eficacia y no por su aporte al conocimiento científico. Una posición des afortunada, ya que supone que cirugía es lo que ocurre en la sala de operaciones, desconociendo el compo nente teórico que ese saber contiene2.
Si a la medicina no se la considera ciencia, ¿qué le queda a la cirugía, la más técnica de sus disciplinas? En esto coinciden la mayoría de los epistemólogos. De bido a que los cirujanos no podrían justificar su labor en alguna ciencia, aunque no se le niega progreso, la cirugía nunca podría ser juzgada como una ciencia.
No estamos hablando aquí del método cientí fico que bien sabemos que ambas disciplinas utilizan, sino del concepto de ciencia, entendido como la capa cidad de crear conocimiento (teorías científicas).
Muchos filósofos de la ciencia ‒y también al gunos médicos‒ consideran a la medicina como una práctica, que utiliza conocimiento de otras disciplinas pero sin una creación teórica propia3. El médico y epis temólogo argentino César Lorenzano fue el primero en analizarla a fin de poner al descubierto su estructura teórica4:
La medicina es científica no porque puede cu rar, sino porque da explicaciones plausibles acerca de las dolencias que afectan al ser humano. (C.J. Loren zano, 1977).
En disciplinas prácticas como la medicina no existen, como en la física* o la química, formulas teóri cas que describan enfermedades. En medicina las teo rías (enfermedades) se describen con proposiciones. A la enfermedad neumónica, por ejemplo, se la carac teriza por tos, expectoración y signos de condensación pulmonar. Cuando un estudiante se encuentra frente a un paciente con esa semiología, se espera que por se mejanza reconozca el cuadro.
A esos modelos, que se usan para aprender y caracterizar una disciplina científica, se los llama ejem plares paradigmáticos5.
Ejemplares paradigmáticos
El “ejemplar paradigmático” es un modelo histórico con el que se aprende una disciplina.
En el caso de la cirugía, para identificar su com ponente teórico, trazamos cinco objetivos que se de bían cumplir.
1. Que cure o alivie la enfermedad.
2. Que lo haga con baja morbilidad y mortalidad.
3. Que respete o restituya la función del órgano.
4. Que permita evaluar científica y metodológicamente el resultado de la labor del cirujano, y
5. Que se pueda con fundamentos científicos, justificar, “por qué” la cirugía hace lo que hace6.
La historia de la cirugía menciona al cirujano francés Ambrosio Paré (1510?-1590), como el padre de la cirugía, y al inglés John Hunter (1728-1793) como el primero en realizar investigaciones experimentales. Ve mos en ellos que se ha podido cumplir con los tres pri meros objetivos, aunque son los dos últimos los que la definen científicamente. Hubo entonces que ir en busca del ejemplar que cumpliera también con los otros dos.
Análisis histórico
Hasta mediados del siglo XIX, en las salas de cirugía se convivía con el mal olor. Las más simples me didas de higiene no eran tenidas en cuenta. Las mismas esponjas que se usaban para operar, sin lavar se volvían a utilizar para curar a otros pacientes7. No debería sor prender que operaciones mínimas fueran seguidas de septicemia y muerte. En Gran Bretaña, James Simpson decía que
(...) un hombre sobre la mesa de operaciones del hospital, está expuesto a más probabilidades de mo rir que un soldado en el campo de batalla de Waterloo.
Se consideraba parte de un posoperatorio nor mal que de la herida rezumara un pus amarillo y cremo so. Pus saludable lo llamaban porque era el que había
*La fórmula f:m.a, expresada en palabras, dice que la fuerza para mover un objeto está en relación con su masa y de acuerdo con la aceleración que se le quiere imprimir.
que esperar para que por la herida salieran los humores malos. La idea del pus saludable estaba tan arraigada que, si por alguna causa no aparecía, el cirujano actua ba sobre la herida para favorecerlo 8,9.
En los libros de historia a menudo se dice que el avance que tuvo la cirugía durante el siglo XIX fue responsabilidad de dos grandes innovaciones tecnoló gicas: la anestesia y la antisepsia. Si bien adscribimos a la idea, existen otros tres hitos ‒ocurridos entre los siglos XVIII y XIX‒ que también ayudaron al desarrollo de la cirugía moderna.
1. El ingreso del cirujano en las filas médicas: la ciru gía entonces no era parte de la medicina. Al cirujano solo se le permitía atender a enfermos con lesiones externas.
2. El abandono del marco teórico galénico-humoral vi gente durante más de dos mil años.
3. El papel de los cirujanos en la investigación cientí fica.
Interesa remarcar este último punto. La impor tancia de la investigación para el control de la infección posoperatoria.
“La fiebre de las heridas”, como se llamaba en tonces, era responsable de la muerte de hasta el 50% de los operados. Para investigar esta dolencia, los ci rujanos abandonaron el quirófano y dirigieron su aten ción hacia áreas que no eran de su dominio, y de allí emergieron los primeros cirujanos formados en experi mentación científica aplicada10. Uno de ellos fue el mé dico alemán Theodor Billroth (1829-1892).
Billroth: ejemplar paradigmático de la cirugía moderna
Billroth, amante de la música y amigo de Brahms, fue básicamente un investigador. Formado como cirujano bajo la tutela de Von Langenbeck (1810- 1887) en Berlín, su plan había sido especializarse en pa tología. Y solo después de haber perdido la postulación para la jefatura de esa cátedra, nada menos que en ma nos de Rudolph Virchow (1821-1902), fue que decidió seguir su carrera como cirujano (1856) 11,12.
Mientras trabajaba como profesor en el hos pital cantonal de Zúrich (de 1860 a 1867) su tema de investigación fue la bacteriología 13-15. Billroth con las nuevas armas de la higiene y la anestesia, vio posible atacar al cáncer ubicado en órganos profundos. Prime ro el esófago alto, luego la laringe y, por último, el pro yecto de resecar el cáncer de estómago.
La idea era atrevida. El estómago era el rey de la digestión y sacarlo suponía llevar al paciente a una muerte segura. Billroth en el laboratorio de cirugía ani mal planteó una serie de hipótesis en forma de proble ma antes del comienzo de la fase humana.
▪▪¿Podría el animal sobrevivir luego de la extracción del estómago?
▪▪¿Cómo resolver la continuidad del sistema digesti vo?.
▪▪¿Qué tipo de material de sutura usar?
Luego de una serie de perros que sobrevivie ron a la operación por más de un año, el 28 de enero de 1881, Billroth consiguió hacer la primera gastrectomía por cáncer en una mujer de 42 años.
Para quienes creen que la operación a la que me refiero el día de hoy pudo haber sido realizada te merariamente en un ser humano, no deberían tener ninguna preocupación. La resección gástrica ha sido una operación completamente desarrollada desde lo anatómico, fisiológico y técnico, por mí y mis pupilos, de la manera en que cualquier operación en mi servicio se ha realizado.16
El de Billroth fue un paradigma auténtico por que cambió las reglas.
A comienzos del siglo XIX solo un quinto de los trabajos médicos publicados en las revistas científicas pertenecían a la cirugía. Para fin de siglo la tendencia había cambiado. Los trabajos quirúrgicos cubrían más del 50%.
La cirugía se había convertido en la especiali dad más innovadora de la medicina. El criterio quirúr gico que antes servía para clasificar las enfermedades externas comenzó a utilizarse en las internas. Esa incor poración del marco epistemológico del cirujano se dio en llamar quirurgización (surgicalization) de la medici na 17,18. Significó dejar de lado los humores circulantes, fijando la mirada médica en los órganos. Golpe mortal para la ya moribunda teoría galénica-humoral.
¿Crea la cirugía conocimiento?
Demostrada la existencia de un paradigma, que da por saber si la cirugía es capaz de crear conocimien to. O lo que es lo mismo, si una disciplina técnica como la cirugía podría producir conocimiento científico19,20.
La epistemología tradicional siempre ha plan teado que disciplinas técnicas del tipo de la cirugía no tienen la capacidad para crear conocimiento cientí fico21. Sin embargo, son varias las ciencias que han de bido su origen a la técnica. La máquina de volar de los hermanos Wright fue previa a la teoría aerodinámica. El arte de construir máquinas se llevó a cabo antes que se desarrollara la mecánica o la física. La computadora de Alan Turing fue anterior a las teorías cibernéticas de información y sistemas22.
Si el camino era correcto, debíamos demostrar que en cirugía había ocurrido algo similar, pero debía mos encontrar en su historia un “ejemplar paradig mático” que lo demostrase. Lo encontramos en la tarea realizada por Emil T. Kocher (1841-1917) entre los años 1889 y 1892, quien se dedicó a investigar lo que ocurría a posteriori de la resección completa de la tiroides.
El origen tecnológico del conocimiento medico
Hacia fines de la década de 1870, la función de la tiroides se desconocía. Se veían al microscopio múltiples y pequeños lagos repletos de líquido, a los que los investigadores llamaban genéricamente “jugos tiroideos”.
Para la época a la tiroides le atribuían funcio nes bastante pintorescas, como lubricar la tráquea o algún papel estético porque ayudaba a contornear el cuello femenino. Varios investigadores como Moritz Schiff (1823-1896) habían realizado experimentos sugi riendo que algún tipo de importancia debía de tener porque, luego de su extracción, el animal moría. Pero los casos eran pocos debido a una técnica de resección incompleta23.
El bocio en esas zonas montañosas era una enfermedad frecuente, y el avance de la cirugía había hecho que se convirtiera en tema de interés para los cirujanos. Pero la resección estaba plagada de com plicaciones debido a técnicas rudimentarias: el bisturí no tenía el filo adecuado, el tipo de pinzas disponibles obligaban a tomar grandes trozos de tejido y el sangra do era difícil de controlar. Sea por el sangrado o la in fección, el resultado era un desastre y, de acuerdo con los malos resultados, se había recomendado dejar de hacerla.
Kocher, gracias a una técnica rigurosa y con nuevos instrumentos, consiguió remover la tiroides en su totalidad y, de acuerdo con los buenos resultados, la operación se comenzó a realizar con tranquilidad en todo el mundo24.
La cuestión empezó a preocupar cuando co menzaron a llegar informes de los primeros casos de pacientes que habían sufrido cambios “cretinoides”, en apariencia por falta de tiroides. Por esa semejanza con el mixedema, el cirujano suizo Jaques-Louis Reverdin (1842-1929) llamó al cuadro mixedema operatorio.
Kocher se anotició del problema durante un congreso. Recordó entonces el caso de una niña que había operado hacía ocho años. En rigor de verdad, la historia había comenzado seis meses después de la operación, cuando el clínico del pueblo, que era quien hacía los controles, le había escrito a Kocher comentán dole que la joven desde la operación venía sufriendo cambios severos. La pequeña, siempre de buena talla, inteligente y despierta, se estaba convirtiendo en una chica lenta y con sobrepeso. Casi una idiota.
Decidido a investigar, envió cartas al resto de sus pacientes para revisar su condición. Todos exhibían el mismo patrón de deterioro físico y mental. Solo dos no habían sufrido alteraciones, aunque en ellos el bocio había recurrido.
(…) No antes de un lapso de entre cuatro y cin co meses (de la operación) los pacientes comenzaban a quejarse de fatiga, debilidad y pesadez. (...) La alerta mental decrecía. Algo que los maestros en los niños en edad escolar notaban. (…) Niños que estaban entre los más brillantes retrocedían (…) muchos que eran cons cientes de las pérdidas de estas habilidades (…) les pe dían a sus madres quedarse en casa y no ir a la escuela por la frustración que les provocaba (…) Prefiero por el momento darle un nombre inocuo a este complejo de sín tomas (…) usaré el nombre de “caquexia estrumipriva”
¿Qué tenía que ver esta enfermedad con la operación? No se sabía. Pero ya “no es necesario vivir en tierras de cretinos para convertirse en mixedema toso”.
Lo seguro era que debía advertírseles a los ci rujanos que no debían seguir haciendo tiroidectomías totales, al menos hasta no concluir con las investiga ciones. Pero había que probar que los casos “espontá neos” eran del mismo origen que el de los enfermos operados.
Kocher le pidió a Moritz Schiff que siguiera con sus investigaciones. Schiff volvió a demostrar lo que ya sabía, que el efecto de la tiroidectomía completa en se res humanos no era distinto de lo que ocurría con el resto de los mamíferos25. Pero esta vez sus investiga ciones mostraron algo novedoso: si temporalmente se trasplantaba tejido tiroideo al abdomen, los animales que habían comenzado con los síntomas típicos del mi xedema, pronto revertían sus efectos. Schiff propuso que se inyecte en los operados “pasta de tiroides”, pero aclaraba que su laboratorio no estaba en condiciones de realizar ese tipo de pruebas26,27.
En el año 1892, Kocher comenzó con una te rapia oral basada en extractos de jugos tiroideos en pacientes que había operado. Los comentarios pronto se hicieron notar. Con asombro se era testigo de una milagrosa transformación. En poco tiempo los enfer mos cambiaban de aspecto, tanto físico como mental, y se convertían en personas normales.
Kocher propuso trabajar ex juvantibus, esto es, en caso de duda diagnóstica ofrecerles a los enfermos extractos tiroideos. Si la sustancia ayudaba y el paciente mejoraba, el caso se rotulaba como hi potiroidismo. Una verdadera novedad diagnóstica pod er definir la enfermedad de acuerdo con la respuesta a un tratamiento.
La investigación iniciada por Kocher fue funda mental para el conocimiento de la fisiología tiroidea y en retribución ganó el premio Nobel de Medicina y Fisi ología en el año 190928.
Análisis
En el análisis epistémico de las técnicas, la idea de “fallo o anomalía” es central.
Mientras que las técnicas sean exitosas, el pensamiento científico no está invitado a nacer. Cuan do las técnicas fallan, la ciencia está cerca. A la ciencia le corresponde una problemática formulada en el nivel técnico. Pero que no consigue encontrar solución en ese nivel29.
No estamos hablando de un error o de eventos que sobrevengan a consecuencia de una acción negli gente. Importa aquí la aparición de una novedad, que ocurre luego de procedimientos técnicos que se han re alizado de manera correcta. Pacientes tratados que no responden de acuerdo con lo esperado. Esta novedad dispara, en una comunidad epistémica ávida de cono cimientos, hipótesis que buscan explicar lo ocurrido, lo que genera nuevas teorías que serán confirmadas ex perimentalmente30-37. En esquema:
A este proceso César Lorenzano lo llamó Ciclo epistémico, que explica ‒mediante un ejemplar para digmático‒ el modo en que una disciplina técnica pro duce conocimiento científico38. (Fig. 1)
Conclusiones
El carácter científico de la cirugía se establece por el tipo de investigación que tiene involucrada. Cada acción que el cirujano realiza se justifica por elabora ción teórica.
Históricamente hemos podido situar el co mienzo de la investigación científica en cirugía, con la investigación en animales, paso previo para la fase hu mana.
La “quirurgización” de la medicina fue un cam bio en la mirada médica que la llevó hacia los órganos, dándole un golpe mortal a la ya envejecida teoría galé nica-humoral.
Una buena parte del conocimiento médico es científico y es el resultado de una acción terapéutica que, al ser analizada oportuna y metodológicamente por una comunidad ávida de nuevos conocimientos, lleva a la creación de teorías científicas completas.
El estudio de los ejemplares históricos consi derados paradigmáticos nos lleva a justificar el carácter científico de la cirugía y da crédito para reclamar su lu gar en el mundo de las ciencias.
