Introducción

En el año 1909, James Nicoll presentó en el Bri tish Medical Journal, “The Surgery of Infancy”, la expe riencia del Glasgow Hospital for Sick Children y la falta de necesidad de internación, considerando que una gran mayoría de los procedimientos en la población pediá trica permitían el egreso y la derivación al domicilio^1,2.

Dicho trabajo representó un hito para la in troducción del concepto de cirugía ambulatoria. Esta es definida por James E. Davis como: procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con sedación o sin ella, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hos pitalario^3,5; término aceptado mundialmente debido a que los avances en las técnicas anestésicas y quirúrgi cas determinan que el paciente se retire al domicilio el mismo día^3-5.

Se ha planteado el interrogante de si este pro cedimiento debería cambiar su nombre por el de ciru gía ambulatoria mayor, teniendo en cuenta aspectos de índole médico-legal por el período de tiempo necesario que debe permanecer el paciente para su recupera ción antes del alta. Cabe destacar que la cirugía mayor ambulatoria (CMA) es una modalidad de tratamiento utilizada para determinados pacientes y patología en circunstancias adecuadas, por lo tanto queda a criterio del equipo interviniente su correcta selección indepen dientemente del orden de la terminología utilizada; una decisión desacertada los haría incurrir en imprudencia ⁶.

En Europa, este modelo asistencial tuvo un fuerte desarrollo en los últimos años. Un ejemplo de ello es lo que sucede en España, donde en una de sus publicaciones se compara colecistectomía laparoscópi ca efectuada en forma ambulatoria con internación, de mostrando que no hubo diferencias en la tasa de mor talidad, reintervención y reingresos, siendo el aspecto diferencial la satisfacción del paciente ⁷.

En los Estados Unidos se estimó en 2017 que, sobre un total de 22,5 millones de procedimientos quirúrgicos ambulatorios, solo el 2% necesitó ingreso hospitalario; el aumento significativo de pacientes que utilizaron esta modalidad operatoria se debe no solo a las mejoras en los procedimientos anestésicos sino a la difusión de la cirugía mininvasiva, con un mejor control del dolor y una derivación inmediata, de cumplir con los criterios de egreso ⁸.

En Latinoamérica, el desarrollo de CMA fue más lento; en Chile, los primeros trabajos del año 2000 describen las series iniciales de cirugías laparoscópicas con modalidad ambulatoria. Un dato para destacar era la desconfianza de los pacientes por el hecho de ser da dos de alta al domicilio encontrándose recientemente operados ⁹.

Otros países de la región como Colombia y de América Central como Guatemala, Nicaragua y Méxi co presentaron publicaciones sobre series de cirugías laparoscópicas ‒principalmente colecistectomías y hernioplastias‒ realizadas en tanto forma ambulatoria como con ingreso, donde se destaca la seguridad del paciente al ser correctamente seleccionado y el mante nimiento de la calidad en el servicio en la forma ambu latoria^10-13. En la Argentina, P. A. Ferraina ‒en su Relato Oficial‒ destaca la utilidad y los beneficios de esta mo dalidad ⁶; no obstante, en la actualidad, no son muchas las instituciones que cuentan con unidades integradas de CMA, ya que la cirugía ambulatoria no ha cobrado el suficiente impulso. Algunas causas podrían ser la ca rencia de difusión de los beneficios de esta modalidad, la resistencia por parte de los cirujanos, la falta de un respaldo seguro frente a eventuales complicaciones, e incluso la preferencia del paciente por permanecer in ternado al menos una noche ¹⁴.

En el año 2010, en San Miguel de Tucumán, se inauguró nuestra unidad de CMA integrada al Servicio de Cirugía General del Hospital de Clínicas Pe. Dr. N. Avellaneda.

La introducción en la modalidad de CMA pro dujo cambios en la organización de los servicios sanita rios debido a la introducción de innovaciones asisten ciales con el objetivo de reducir costos sin modificar la calidad asistencial ¹⁵, que consiste en organizar la asis tencia del paciente quirúrgico de modo que este pueda retornar a su domicilio el mismo día de la intervención y con las mismas garantías que si hubiera permanecido hospitalizado ¹⁶.

Para que se cumpla con dicho propósito es necesario un adecuado circuito en CMA, en la unidad del hospital en estudio: comienza con una correcta se lección de los pacientes, que son inicialmente evalua dos en una consulta externa con cirujanos de planta, quienes deciden si los pacientes y su patología son ap tos para este tipo de modalidad quirúrgica. El segundo paso se funda en la información detallada del proce so de manera verbal y escrita (a través de folletos), así como de los requisitos preoperatorios y posoperato rios. El paciente es revaluado a las 72 horas previas para control de los estudios, trámites administrativos de ad misión y reconfirmación de la fecha del procedimiento.

El presente artículo tiene como objetivos:

General

▪▪Analizar la experiencia de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) integrada al Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital de Clínicas Pte. Dr. N. Avellaneda, de San Miguel de Tucumán, en el período enero 2014- diciembre 2018.

Específicos

▪▪Analizar el impacto global de la actividad desarrollada en la UCMA mediante el análisis de los indicadores de calidad.

▪▪Determinar las complicaciones mayores y menores en los pacientes intervenidos.

▪▪Evaluar el grado de satisfacción de los pacientes.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospecti vo, de corte transversal, de asociación cruzada, donde se analizó la actividad quirúrgica de la UCMA del Ser vicio de Cirugía General (SCG) y Aparato Digestivo del Hospital de Clínicas Pte. Dr. N. Avellaneda.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

▪▪Médico: edad entre 14 y 75 años, índice de masa cor poral (IMC) hasta 35 y ausencia de patologías asocia das o descompensadas.

▪▪Quirúrgico: tiempo real de intervención menor a los noventa minutos, dolor posoperatorio controlable con analgésicos orales en el domicilio, cuidados poso peratorios sencillos y poco riesgo de complicaciones. Las patologías que se incluyeron son algunas de las mencionadas en la Guía de Organización y Procedi mientos en Cirugía Ambulatoria de la Asociación Ar gentina de Cirugía) ¹⁷.

▪▪Anestésico: clasificación de ASA grados I y II.

▪▪Personales: aceptación del paciente para ingresar en el programa tras haberle brindado información deta llada y compresión de esta; adecuada alfabetización en salud para la comprensión y entendimiento de las indicaciones y eventuales pautas de alarma.

▪▪Sociofamiliares: estar a cargo de un adulto durante las primeras 48 horas del posoperatorio, vivienda a me nos de 60 km del Hospital y disponer de medios de comunicación y traslado.

Se excluyó a los siguientes pacientes:

▪▪Médico: patología asociada mal controlada o que re quiera múltiples fármacos para su control. Obesidad mórbida. Antecedentes psiquiátricos y/o de adiccio nes severas.

▪▪Quirúrgico: pacientes que cursan una infección aguda grave.

▪▪Anestésico: clasificación de ASA grado III o mayor.

▪▪Personales: pacientes que no se encuentren en con diciones de brindar un consentimiento informado vá lido o con un nivel inadecuado de alfabetización en salud.

▪▪Sociofamiliares: pacientes que no cumplen con los re quisitos descriptos previamente.

En observancia de las normativas éticas se solicitó autorización para este tipo de procedimientos al Comité de Ética del Sistema Provincial de Salud y al Comité de Docencia e Investigación del Hospital. Los pacientes fueron informados de la metodología que se utilizaría y de su finalidad; para ello se solicitó el consentimiento informado. En la encuesta se ocultó la identidad del paciente, conservándose el anonimato y confidencialidad de los datos.

Para la recolección de datos se usó una base prospectiva implementada desde el inicio de una ex periencia piloto. Para la evaluación del grado de satis facción se empleó un cuestionario validado modificado por los autores con 22 variables (SUCMA 14) y comple tado a la semana de la intervención, donde se evaluó según los conceptos insatisfactorio, satisfactorio y muy satisfactorio ¹⁸.

Se estudiaron las siguientes variables: tasas de cancelación, suspensión, necesidad de reintervención, ingreso en sala de internación, reingreso, índice de ambulatorización (porcentaje de procedimientos bajo modalidad CMA sobre la totalidad de procedimientos del Servicio) y sustitución (porcentaje de procedimien tos efectuados bajo CMA sobre la totalidad de proce dimientos CMA programados), así como el grado de satisfacción de los enfermos.

En el proceso de análisis e interpretación de los datos se procedió a la sistematización de la información mediante la hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010®. Se realizó un análisis descriptivo y de asociación de las variables que resultaron de interés. Para el análisis es tadístico se utilizó la prueba de chi cuadrado.

Resultados

En el período enero 2014-diciembre 2018, el número total de procedimientos quirúrgicos del Servi cio de Cirugía fue 3827, de los cuales 2327 (61%) fueron procedimientos quirúrgicos bajo la modalidad CMA, con un mínimo de 325 (año 2014) y un máximo de 556 (año 2018), con un promedio de 465,4 cirugías por año.

De los 2327 pacientes, 1512 pertenecían al sexo femenino (65%). El rango de edad prevalente se dio entre los 45 y 54 años.

Se intentó la modalidad CMA en 3156 pacien tes, pero se pudo completar el procedimiento íntegra mente de manera ambulatoria solo en el 74% de los ca sos (2327). En el 26% restante (829) no se pudo realizar debido a las cancelaciones o suspensiones.

Los procedimientos quirúrgicos realizados se agruparon de la siguiente manera (Fig. 1):

a. Colecistectomía laparoscópica: 1675 (72%).

b. Patología de la pared abdominal: 473 (20%).

c. Patologías orificiales: 101 (4,3%).

d. Procedimientos combinados: 78 (3,3%). Incluimos dentro de los procedimientos combinados a aquellos en los que se realizaron dos procedimientos de CMA en el mismo acto quirúrgico, por ejemplo: colecis tectomía laparoscópica más hernioplastia umbilical.

Los indicadores de calidad dependen de las características estructurales y organizativas del Servicio de Cirugía (se consideraron los descriptos en la Tabla 1).

De los indicadores de calidad estudiados se desprende que la tasa de cancelación (p = 0,0013) y suspensión (p = 0,0037) mostró una disminución esta dísticamente significativa entre los años 2014 y 2018.

El número de cancelaciones se presentó en un 163 (7%) a causa del paciente. El motivo de suspensión en la UCMA se produjo con mayor frecuencia por pro blemas administrativos/organizativos, en 157 (6,7%), descripta en la figura 2.

Las complicaciones se clasificaron en menores y mayores; se consideraron las que se presentaron tan to en URPA como en posoperatorio inmediato. Sobre el total de 2327 pacientes, 52 presentaron complicacio nes (13 mayores y 39 menores) que se describen en la tabla 2.

El grado de satisfacción del paciente medido en el séptimo día de la intervención es de 1268 (54,5%) muy satisfactorio, seguido por un 1049 (45%) como sat isfactorio (se describen en la Figura 3).

Discusión

La Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria inte grada al Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hos pital de Clínicas Avellaneda de San Miguel de Tucumán inició su actividad de manera rudimentaria en septiem bre de 2010 y, luego de un período inicial caracterizado por dificultades de toda índole, fue establecida formal mente en septiembre de 2013. Por tal motivo es que presentamos nuestra experiencia a partir de enero de 2014.

La cirugía mayor ambulatoria reconoce distin tos tipos de modalidades de trabajo:

a. Unidad integrada: aquella donde los pacientes am bulatorios y hospitalizados comparten la misma área quirúrgica.

b. Unidad separada: los pacientes ambulatorios y aque llos hospitalizados utilizan diferentes áreas quirúrgi cas, pero dentro del mismo hospital.

c. Unidad satélite: aquella que depende administrativa pero no arquitectónicamente del hospital, pues se encuentra a distancia de la sede central hospitalaria.

d. Unidad independiente o free standing: es indepen diente tanto desde el punto de vista arquitectónico como administrativo; representa de manera inmejo rable el concepto de “hospital de día”.

En España, el porcentaje de cirugía ambulato ria fue del 30,14% en 201419, mientras que en los Esta dos Unidos, en 2016, se realizaron aproximadamente 35 millones de procedimientos ambulatorios, tanto en unidades integradas como independientes ¹².

Independientemente del tipo de unidad, se debe realizar una evaluación continua de los indicado res de calidad, necesarios para controlar y valorar las diferentes actividades; para ello es necesario que sean medidos en forma periódica y registrados de forma sistemática. El estudio realizado en nuestra Institución muestra una disminución de la tasa de cancelación desde el 9,21% en 2014 hasta el 3,31% en el último año, que explica el mejoramiento continuo de nuestros procesos. Inicialmente, la causa se debió a la ausencia del paciente en el día de la cirugía, atribuida a fallas en la información. Por tal motivo, en la actualidad, los pacientes concurren con una anticipación de 72 horas para la verificación de su estatus. Es importante pod er las causas por las cuales el paciente decide postergar su intervención, ya que estas repercuten negativamente en el Servicio ²⁰. Martínez Guillén, en su publicación, demuestra que esta atribución al paciente podría ser evitable, debido a que la principal causa en su artículo son las enfermedades intercurrentes y la de cisión de rechazar la intervención²¹.

A lo largo del lapso estudiado se obtuvo una disminución estadísticamente significativa en la tasa de suspensión, que pasó del 8,13% al 3,6%. En este logro colaboraron los siguientes factores: refinamiento en el mecanismo de selección, solución de conflictos gremiales (2014 y 2015), así como el mejoramiento de la infraestructura (ascensores). Otros estudios dem uestran que esta tasa aumenta por la prolongación del tiempo quirúrgico o por la selección del paciente que está en urgencia ²².

La tasa de reintervención evalúa a aquellos pa cientes que son intervenidos bajo la modalidad CMA y por algún motivo se detecta una complicación durante la permanencia en la unidad de recuperación posanes tésica o en la zona de adaptación al medio, y deben ser reintervenidos. En 2018 fue del 0,35%; el motivo de este valor fueron dos pacientes complicados y reope rados por un hemoperitoneo poscolecistectomía lapa roscópica y otro por una recidiva de hernia inguinal en el posoperatorio inmediato. Varios estudios que ana lizaron esta tasa la asocian a problemas hemostáticos del paciente ²³.

La causa más frecuente de ingreso, cuya tasa disminuyó paulatinamente del 2,7 al 1,6%, se debió a náuseas y vómitos, dolor de difícil manejo y reten ción urinaria, sobre todo en los casos de bloqueos. La atribución de esta disminución en nuestro Servicio se debe a un sistema de alta operatoria como la entrega de folletos con todas las indicaciones y teléfonos que el paciente debe tener en cuenta en caso de presen tarse alguna complicación con su patología. Jiménez y col. consideran que este indicador se relaciona direc tamente con la experiencia de la Unidad y se detectan mejoras acorde aumente el flujo de pacientes; en su estudio demuestran que las causas más frecuentes de los ingresos luego de cirugía mayor ambulatoria son los mareos, la inestabilidad hemodinámica y los relaciona dos con la herida operatoria, y que han disminuido los vómitos y el dolor posoperatorio o las causas sociales, gracias a las instrucciones que reciben el paciente y su entorno, sobre las características de la intervención y el tipo de cuidados que debe seguir ^24,25.

Respecto de los reingresos, con una tasa de 1%, se debieron fundamentalmente a dolor posope ratorio. De las publicaciones al respecto, Chiringiallo y col. expresan una incidencia entre 0,3 y 3% del total de intervenciones, donde ‒también en concordancia con nuestro estudio‒ el dolor posoperatorio es un impor tante factor de reingreso ²⁶. Sobrino investigó el dolor posoperatorio en aquellos intervenidos bajo la moda lidad CMA y obtuvo valores estadísticamente significa tivos mayores en el sexo femenino, en menores de 65 años y en la especialidad de Cirugía General en com paración con las otras especialidades quirúrgicas ²⁷. En otro estudio sobre 25 553 pacientes, Sáenz y col. halla ron que la tasa de reingresos fue del 0,83%, siendo la causa más frecuente, la hemorragia del lecho quirúrgi co para todas las especialidades quirúrgicas evaluadas en el hospital ²⁸.

Martínez Rodenas considera que el índice de ambulatorización y el de sustitución evidencian la efi ciencia de la cirugía mayor ambulatoria y, por otra par te, permiten efectuar la comparación o bench marking entre distintas unidades ²⁴. En la serie informada aquí fueron 63 y 73,5, respectivamente. Hay que considerar que en el índice de ambulatorización influyen la organi zación y la logística del tipo de UCMA, así como la rela ción inversa de este índice con el nivel de complejidad de la Institución ²⁹.

En cuanto al índice de sustitución, Ortega y col. recomiendan evaluarlo con otros indicadores que determinen la complejidad del paciente atendido in dependientemente del tipo de hospital. Estos cambios pueden repercutir en dicho índice ayudando a diseñar futuras políticas sanitarias ²⁰.

La seguridad de la CMA se ve reflejada por la baja tasa de complicaciones: 52 (2,2%) registradas de las 2327 intervenciones realizadas, principalmente el seroma 22 (0,95%), como complicación menor, segui do de la litiasis residual 6 (0,26%), como complicación mayor. Con respecto a esta última, se efectuó colangi ografía intraoperatoria de manera selectiva, mientras que aquellos fueron resueltos mediante CPRE, en la misma institución. Varios artículos analizados difieren de lo informado pues refirieron que la principal causa de complicación son las infecciones de herida quirúr gica ^30,31. Sin embargo, cabe remarcar que las complica ciones descriptas en esta serie podrían haber ocurrido aun cuando las cirugías hubieran sido realizadas con internación de los pacientes o sin ella.

El grado de satisfacción fue elevado en casi el 100% de los casos, en consonancia con otros trabajos. Valla Vicente considera que es fundamental la explica ción preoperatoria detallada y precisa, así como ase gurarle al enfermo el control del dolor posoperatorio en su domicilio ³². La encuesta realizada en el séptimo día posoperatorio denota que el 99,5% presenta un grado de satisfacción elevado que refleja la aceptación del paciente por esta modalidad asistencial; resultados concordantes se encontraron en otros estudios, donde consideran importante poder retornar el mismo día de la intervención a su hogar y contar con una comunica ción constante con la institución hospitalaria ^33,34.

Conclusión

▪▪Consideramos que la CMA es una modalidad asisten cial segura y eficaz que permite un alto nivel de cali dad quirúrgica.

▪▪Los indicadores evaluados reflejan el mejoramiento de los procesos y las acciones correctivas desplega das desde el inicio de la actividad y el bajo número de complicaciones.

▪▪Hacemos hincapié fundamental en la adecuada selec ción del paciente y del procedimiento al que va a ser sometido, así como a los criterios de externación y se guimiento posoperatorio.

▪▪Se recomienda este tipo de Unidades de CMA integra das a los Servicios de Cirugía por los motivos explicita dos previamente, amén de la fácil implementación en la Argentina y el bajo costo operativo.