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Introducción
Los métodos por imágenes representan un avance en la medicina por poner en evidencia la etiolo gía de las manifestaciones clínicas. La CIOd es una prue ba de diagnóstico por imagen del tracto biliar en la que se inyecta un medio de contraste en el conducto biliar y se hace radioscopia.
En 1931, el Dr. Pablo Mirizzi describió por pri mera vez este método. Su uso fue preferentemente sis temático durante la colecistectomía convencional pero no dinámico. Con el advenimiento del abordaje lapa roscópico, disminuyó el empleo de este procedimiento, quizá por la falta de entrenamiento y ser considerado innecesario1-4.
En 1991 y 1995 se describieron nuevas formas de tracción vesicular y disección del triángulo de Calot, respectivamente. Ambas permitieron disminuir la inci dencia de las lesiones quirúrgicas de vía biliar (LQVB), y sus autores recomendaron el uso de la CIOd5,6. Su propósito fundamental es evitar una lesión mayor e inadvertida de la vía biliar y diagnosticar patología en doluminal7-9.
El objetivo del estudio es describir y evaluar la curva de aprendizaje para la realización de una colan giografía intraoperatoria dinámica (CIOd) en diferentes situaciones clínicas y distintas etapas del aprendizaje en una residencia de Cirugía General.
Material y métodos
El período de estudio se extendió desde di ciembre de 2017 hasta diciembre 2018 en el Instituto Médico Platense (La Plata, provincia de Buenos Aires), Centro de nivel 3 en la complejidad de atención. Es un trabajo de tipo prospectivo, descriptivo y observacio nal. En él fueron incluidos pacientes con patología biliar litiásica en período agudo o crónico, de ambos sexos, mayores de 15 años, con indicaciones de colecistecto mía laparoscópica. Se excluyeron pacientes con pato logía biliar no litiásica, el abordaje convencional, pan creatitis aguda grave, colangitis aguda grave, y litiasis residual o recidivante.
Se evaluó la curva de aprendizaje del residente en la realización de la CIOd, se describieron los hallaz gos intraoperatorios y su impacto en ella. Los datos se recolectaron por medio de una planilla que se comple taba al finalizar cada Colelap y se depositaba en una urna; cada cuatro meses se realizaba un recuento con carga de los datos obtenidos en una hoja de cálculos de tipo Excel.
Técnica quirúrgica
Colelap: utilización de cuatro trocares según técnica americana modificada, con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano a la izquierda, el ayudante a la dere cha, pantalla y laparoscopio encima del hombro dere cho del paciente y el instrumentador a los pies. Presión de trabajo del neumoperitoneo a 12 mmHg, óptica de 30º, tracción según técnica de Hunter, disección hasta obtener visión crítica de seguridad y uso de CIOd siste mática.
Criterios de Hunter
▪▪Óptica de 30º: permite la mejor visión de la vía biliar supraduodenal.
▪▪Combinación de tracción: desde el fondo vesicular al hombro derecho y desde el bacinete hasta la fosa ilía ca derecha.
▪▪Comenzar la disección en la unión cístico-vesicular.
Visión crítica según Strasberg
▪▪Dejar el triángulo de Calot libre de tejido fibroadi-poso.
▪▪Liberar la vesícula de la parte inferior del lecho (plato cístico).
▪▪Solo dos elementos deben entrar en la vesícula (arte ria y conducto cístico).
▪▪CIOd sistemática y su lectura correcta.
Técnica estándar para CIOd10:
1. Clipado proximal de unión cístico-vesicular para evitar derrame de bilis o caída de cálculos a la ca vidad.
2. Corte parcial del cístico con tijera (cisticotomía) en su cara medial.
3. Maniobra de Milking. Consiste en comprimir el cís tico desde distal a proximal para progresar cálculos hacia la cisticotomía. De esta manera se pueden ex traer litiasis císticas evitando que progresen hacia el colédoco.
4. Canulación del cístico con sonda k-31: a través del trocar 3 (T3 = hipocondrio derecho) se introduce en la cavidad un tubo de metal con la sonda. Tracción con pinza desde trocar 2 (T2 = epigástrico) para man tener la tensión del cístico y poder canular a través de la cisticotomía.
5. Colocación del radioscopio arco en C en posición.
6. Instilación de medio de contraste.
7. Radioscopia con interpretación de las imáge nes11.
8. Conducta: según los hallazgos (colecistectomía sim ple o resolución con instrumentación transcística).
Variantes para la realización de CIOd por dificultades durante el procedimiento
▪▪Utilización de distintos tamaños de sonda k-30, k-31, k-33, según el diámetro del cístico.
▪▪Con colocación de una punta de Abbocath 16 G o 18 G en el extremo distal de la sonda k-31 para císticos de menor calibre.
▪▪Con empleo de un set de punción lumbar (PL) se in troduce el catéter de PL por punción transabdominal con aguja permitiendo manipularlo con pinzas desde T2 y T3.
▪▪Con sonda Foley, cuando se realiza a través del bacine te (Colelap dificultosa).
▪▪Con Butterfly de forma transcoledociana (punción) al agotar la vía transcística.
▪▪Cuando el cístico sufrió un corte total, se utilizó un nudo preformado (endoloop) para sujetar por el ex tremo proximal del cístico y facilitar su manipulación (tracción) para realizar nueva cisticotomía y canula ción.
▪▪Ante la presencia de válvulas de Heister/litiasis cística residual pos-Milking se debe redisecar el cístico hacia distal y realizar nueva cisticotomía12.
Se define Colelap dificultosa cuando alguno de los tres pasos fundamentales no se cumple (Hunter, vi sión crítica y CIOd)13,14.
Datos evaluados (hallazgos intraoperatorios)
Para su mejor análisis estadístico se agruparon los diagnósticos posoperatorios (o poscomplejos) en:
▪▪Cirugías complejas (coledocolitiasis, escleroatrofica y Mirizzi).
▪▪Cirugías no complejas (litiasis vesicular, colecistitis, pólipo vesicular).
▪▪CIOd (vía biliar normal, litiasis cística, litiasis coledo ciana).
▪▪Curva de Aprendizaje: es una medición del rendi miento trazado en el tiempo de un individuo o grupo (DeCS®). Se utilizaron para la evaluación del aprendi zaje de los residentes las mediciones de los tiempos operatorios de la Colelap y de la CIOd, el instrumental utilizado, la complejidad de la intervención y su per formance según la etapa del aprendizaje. A la vez se utilizó la relación CIO/CX para realizar un análisis mul tivariado en el tiempo de estudio, dividido en semes tres y contribuir a la evaluación de las habilidades y destrezas de la curva de aprendizaje.
También se fraccionó la relación CIO/CX según cuartiles para evaluar el aprendizaje en:
▪▪0-25%, cirugías cortas menores a 40 min y CIOd me nor de 2 minutos.
▪▪25-75%, cirugías medias entre 40-60 min y CIOd entre 2-6 minutos.
▪▪75-100%, cirugías largas mayores de 60 min y CIOd mayor de 6 minutos.
Métodos estadísticos aplicados
Fueron utilizadas pruebas no paramétricas de bido a la distribución no gaussiana de la variable de pendiente y su respectiva relación no lineal CIO/CX. Se utilizó la prueba de Kruskall-Wallis para la comparación entre las variables independientes. Con el fin de identi ficar las principales variables que modifican la relación CIO/CX se usó una regresión multivariada de medianas.
Para analizar si esta relación era diferente en cirugías cortas, medias y largas se llevó a cabo una re gresión multivariada de cuartiles (25, 50, 75). Finalmen te, para analizar el impacto del aprendizaje se utilizó el abordaje “Diff en Diff”15. Esta prueba es ampliamente utilizada en diseños experimentales que intentan me dir el impacto de una intervención. Se basa en definir dos períodos (primero y segundo trimestre en filas) y evalúa la intervención en presencia/ausencia de una variable específica, medidas en el primero y segundo semestre. Luego, a partir de la diferencia de la relación CIO/CX entre el segundo y primer semestre de la varia ble analizada (presencia/ausencia), se obtiene un delta. Si el valor de delta es igual a cero, la intervención no presenta ningún efecto. Bajo la hipótesis nula de del ta = 0 se utiliza una prueba de t-Student para evaluar la significancia de la diferencia. Para todas las pruebas realizadas se utilizó un nivel de significancia del 5% y un poder de prueba del 80% (para el tamaño de la muestra del estudio) a fin de detectar un tamaño de efecto del 20% (diferencia mínima para detectar en la compara ción de variables) de la relación CIO/CX15.
Todos los datos y pruebas fueron realizados a través del Software Stata® por StataCorp.
Resultados
Se operaron 456 Colelap; la edad media de los pacientes fue 46,9 (± 15,9), 164 hombres y 292 muje res. Se realizó CIOd en el 100% de los pacientes.
La duración media de una Colelap fue de 54 minutos (± 21,3) y la mediana de 50 minutos. El tiempo medio de la CIOd fue de 6,7 ± 11,8 min y la mediana de 3 minutos. La CIOd ocupó, en valores de media, el 10% de la cirugía completa; en el 50% de las intervenciones fue un 6,7% de la Colelap. En el primer semestre, la du ración de la cirugía completa fue de 57 ± 20 min y la mediana de 53 minutos; el tiempo de la CIOd fue de 6,7 +/-8 min y la mediana de 4 minutos; la relación CIO/CX fue de una mediana de 8,3. En el segundo semestre, la duración de la cirugía completa fue de 50 +/-2 min y la mediana de 45 minutos. El tiempo de la CIOd fue de 6,8 +/-16 min y la mediana 2 minutos. Finalmente, la mediana de la relación CIO/CX fue de 6,2.
La figura 1 muestra la curva de aprendizaje a lo largo de 1 año; los puntos rojos son los valores ob servados de la relación CIO/CX y la línea de puntos ce lestes muestra los valores de CIO/CX con el ajuste del modelo. Se puede observar que existió un aprendizaje significativo que alcanza una meseta a partir del mes 10 del estudio.
La tabla 1 muestra la mediana de la relación de la colangiografía en la Colelap según diagnósticos, técnicas de CIOd, parámetros de seguridad y actores.
Tabla 1 Relación de la colangiografía en la Colelap según diagnóstico, técnicas de CIO, parámetros de seguridad y actores
Se encontraron diferencias significativas entre las medianas de las CIO/CX, cuando la relación CIO/CX fue mayor para cirugías complejas, cuando se utilizó el set de punción lumbar para la CIOd y en el tratamiento de la coledocolitiasis (Tabla 1).
Incorporando las variables en una regresión de medianas multivariadas se observa un aprendizaje significativo en los distintos semestres (Semestre: b = -0,0245, p ˂ 0,001) y que la complejidad dificulta la cur va de aprendizaje (Complejidad: b = 0,1151, p ˂ 0,001), independiente de las otras variables. Considerando la relación CIO/CX en corta, media y larga según cuartiles 25% (CIO/CX = 4%), 50% (CIO/CX = 6%), 75% (CIO/CX = 9%), respectivamente, observamos una correlación po sitiva entre lo aprendido y el tiempo quirúrgico.
Para cirugías cortas, el impacto fue (b = -0,0063, p = 0,054), para cirugías medias (b = -0,0245, p ˂ 0,001) y para las cirugías largas (b = -0,0386, p ˂ 0,001), inde pendientemente de las otras variables incorporadas al modelo (Tabla 2).
Tabla 2 Impacto de las variables sobre el aprendizaje en colangiografía según la relación corta, media y larga de la CIO/CX
La evolución del aprendizaje establecida en dos semestres muestra que los mayores impactos se registraron cuando: las cirugías resultaron complejas (redujo la relación CIO/CX de 32% de la Colelap a 6%), con el tratamiento de litiasis coledociana (se redujo de 19% a 6%), en presencia de litiasis cística (de 10% a 6%); en la recisticotomía (16% a 6%) y cuando se lleva a cabo la redisección del cístico (13% a 6%) [Tabla 3].
Discusión
El diseño del estudio y el medio donde se lle vó a cabo permiten que sea posible su reproducción en otros centros de salud. Identificamos dos puntos de discusión:
▪▪La curva de aprendizaje para la realización de una CIOd.
▪▪La identificación de litiasis cística y coledocolitiasis.
A diferencia de la publicación hecha por Bresa dola, que comparaba la performance del residente con la del cirujano de planta, nuestro trabajo se centró en evaluar la curva de aprendizaje y cuál era el impacto de esta sobre el proceso de aprendizaje del residente du rante las Colelap. Se usó a la CIOd sistemática como pa rámetro para medir el desempeño de los residentes16. Analizando los resultados, se puede observar que:
▪▪Disminuyó el tiempo de la CIOd de 4 a 2 minutos de un semestre a otro en el 50% de las intervenciones para una duración mediana de cirugía aproximada de entre 45 y 55 minutos.
▪▪La relación CIO/CX se redujo del 8,3 del total de las cirugías en el primer semestre a un 6,2 en el segundo semestre. Se pudo observar que, a pesar de la presen cia de múltiples factores que podrían afectar la rela ción CIO/CX, la evolución del aprendizaje se mantuvo aun cuando se lo incluyó en el análisis multivariado. El impacto del aprendizaje fue superior en cirugías de mayor complejidad; interpretamos que esto sucede debido al entrenamiento escalonado y progresivo de los residentes17,18.
▪▪El uso sistemático y el consiguiente entrenamiento en la realización de CIOd permitió diagnosticar y tratar las litiasis císticas y coledocianas en el 100% de los casos, sin evidenciarse morbimortalidad asociada, coincidiendo con la serie informada por el Servicio de Cirugía del Hospital Argerich12.
▪▪No podemos afirmar que la ausencia de LQVB en nuestra serie se relacione estrictamente con la imple mentación de la CIOd sistemática, pero sí coincidimos con lo publicado por F. Álvarez, en cuanto a la diferen cia en el pronóstico sí el diagnóstico es en el posope ratorio como una lesión inadvertida19.
Conclusión
En la actualidad, la Colelap es la cirugía más frecuente en los Servicios de Cirugía General. Resultan relevantes la formación y capacitación del residente para la realización de esta cirugía con los máximos pa rámetros de seguridad. La CIOd sistemática es uno de los pilares de la colecistectomía segura y brinda entre namiento para el manejo de la vía transcística no modi ficando la morbimortalidad posoperatoria.
