Introducción

La cirugía colorrectal presenta una morbilidad de hasta el 35% en algunas series y la fístula anastomó tica (FA) es una de las complicaciones más temidas, con índices informados entre el 2 y el 24%^1,2. No solo conlle va un riesgo inmediato para el paciente por mayor tasa de reoperación, sino también puede empeorar su pro nóstico oncológico³. Se han asociado múltiples factores al desarrollo de las FA, como el sexo masculino, la edad, comorbilidades, ASA III-IV, abuso de alcohol, desnutri ción, obesidad, tabaquismo, estadio del tumor, diver ticulitis, anastomosis rectales bajas, tiempo operatorio prolongado, perfusión de la anastomosis insuficiente, transfusiones posoperatorias y sepsis perioperatoria⁴. La morbilidad, mortalidad y costos generados por la FA pueden ser minimizados con estrategias de prevención.

Las anastomosis bien perfundidas, no rotadas y sin tensión previenen la FA, pero su valoración se basa en la impresión subjetiva del cirujano interviniente. La angiografía fluorescente (AF) mediante la inyección de verde de indocianina (ICG) permite realizar una evalua ción de la perfusión intestinal y de la anastomosis con baja variabilidad ínterobservador⁵. No encontramos in forme del uso de AF en población argentina.

El presente trabajo tuvo como objetivos pri marios evaluar la perfusión intestinal con AF durante la cirugía colónica, y cuantificar su impacto en el cam bio de conducta quirúrgica sobre el sitio de sección y anastomosis. Como objetivo secundario se registró la aparición de fístulas anastomóticas, clínicas o radiológi cas, y su relación con el uso de AF previa.

Material y métodos

Se incluyeron de manera prospectiva todos los pacientes ASA I-III operados de resección colónica pro gramada con confección de anastomosis realizada con asistencia de AF con ICG intraoperatoria entre el 30 de enero de 2016 y el 30 de junio de 2018, en la División Cirugía Gastroenterológica Sección de Coloproctología del Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires. Todos los participantes dieron con sentimiento para ingresar en el estudio y el protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital.

Las cirugías se realizaron según la indicación habitual del Servicio y la elección de la técnica opera toria no estuvo inducida por el uso de AF. Se realizaron cirugías por vía convencional y laparoscópica. También se incluyeron las cirugías laparoscópicas convertidas. En cada caso, se registraron los siguientes datos: edad, sexo, comorbilidades, diagnóstico inicial, diagnóstico de finitivo, tipo de cirugía y tipo de anastomosis realizada.

Para la realización de la angiografía fluores cente se utilizó una torre especializada para fluores cencia (Karl Storz, Tutingen Alemania), la cual cuenta con una fuente de luz blanca de xenón que alterna con una fuente de luz infrarroja de 860 nm, óptica de la paroscópica o “sistema vitom” para cirugía abierta es pecialmente diseñados para fluorescencia (Karl Storz, Tuningen, Alemania). Una vez realizada la movilización intestinal, ligadura del meso y elegido el sitio para rea lizar la sección intestinal y anastomosis, se marcó este según los criterios quirúrgicos estándares de vitalidad del segmento intestinal: coloración, presencia de san grado en el extremo mucoso, movilidad) y la evaluación del cirujano interviniente. Este momento quirúrgico fue documentado con una captura digital de imagen (AIDA®, Karl Storz, Tuningen, Alemania) y se lo deno minó “basal”. A continuación se procedió a la inyección intravenosa de 3 mL de verde de indocianina (5mg/mL, Verdye®, Green Diagnostics, Aschheim-Dornach, Ale mania) diluido en 7 mL de solución fisiológica aplicados en bolo, y luego lavados con 20 mL de solución fisioló gica adicionales. Al momento de realizar la inyección, la iluminación del quirófano se reduce y se cambia la fuen te de luz a infrarroja. Se evaluó la perfusión por AF del asa intestinal en el sitio de sección previamente elegido (basal); este segundo momento y evaluando el mismo segmento que en el momento basal, luego de la inyec ción de verde de indocianina, se denominó “perfusión del cabo” y se lo documentó digitalmente. Al finalizar la confección de la anastomosis se realizó una segun da inyección del verde de indocianina para comprobar la perfusión de la anastomosis; este tercer momento se denominó “perfusión de la anastomosis” y se docu mentó digitalmente. Se registró, con respecto al uso de la AF, la imposibilidad de realizarla, tiempo operatorio suplementario necesario para su realización, número de inyecciones de ICG, clasificación de la perfusión in testinal en no identificada, adecuada, limítrofe o defi ciente, cambio de conducta operatoria sobre la base de los resultados de la AF (sitio de sección basal diferente del sitio real de sección intestinal). El tiempo operato rio suplementario se consideró midiendo los minutos transcurridos luego de finalizar la preparación del cabo intestinal para seccionar o anastomosar durante la eva luación con luz blanca hasta el momento de finalización del uso de la luz infrarroja para la evaluación de la per fusión con fluorescencia. Para la clasificación de la per fusión intestinal se definieron las siguientes categorías: no identificada, no es posible detectar la presencia de fluorescencia en el campo operatorio; adecuada, señal fluorescente de intensidad significativa y equivalente al control en el sitio de sección elegido (basal); señal fluorescente de baja intensidad, menor que el control, en el sitio basal, y deficiente, ausencia de señal fluo rescente en el sito basal. La comparación de la inten sidad de la señal fluorescente se realizó entre las asas intestinales no involucradas en la resección (perfusión normal, control) y la señal obtenida en el sitio basal. En los posoperatorios se registró la aparición de fístulas anastomóticas con manifestación clínica⁶. El estudio radiológico se realizó en aquellos pacientes con sos pecha clínica de FA, se utilizó la tomografía axial com putarizada con contraste para la objetivación de la FA.

Resultados

Se presentan los resultados de 37 pacientes cuya edad promedio fue de 68,7 años (DS 12), 17(45%) eran varones, y el IMC promedio fue de 28,7 (DS 11,7), 11 pacientes (64%) presentaron comorbilidades asocia das, siendo 16 (43,2%) ASA I y 21(56,76%) ASA II. Trein ta y cinco (94,6%) pacientes fueron operados por cán cer colorrectal. Se realizaron 9 resecciones anteriores, 2 colectomías subtotales, 16 colectomías izquierdas, 9 colectomías derechas y 1 reconstrucción del tránsito. La realización de la evaluación de la perfusión colóni ca fue posible en tiempo real en todos los pacientes (37/37, 100%). El tiempo operatorio extra necesario para realizar la AF fue de entre 3 y 9 minutos, con un promedio de 5,8 minutos. El área de perfusión luego de las anastomosis fue adecuada en todos los casos (100%) (Fig. 1). Se modificó el área de anastomosis en 4 pacientes (10,8%) por presentar perfusión deficien te del área elegida para realizar la anastomosis o por presentar perfusión adecuada en un área que, con la evaluación de luz blanca, parecía isquémica (Figs. 2 y 3 y Tabla 1). En un caso de una colectomía derecha debie ron resecarse 5 cm adicionales de colon transverso; en una colectomía izquierda se conservó un muñón rectal que impresionaba hipoperfundido en la evaluación con luz blanca y que presentó una perfusión óptima con la AF, mientras que en 2 casos de resección anterior fue necesario modificar hacia proximal en 2 y 3 cm el sitio de sección del colon izquierdo. Las complicaciones po soperatorias fueron fístulas anastomóticas en 2 casos (5,41%). El primero, un varón de 45 años con índice de masa corporal (BMI) de 31 con un tumor sincrónico de colon, en quien se realizó una colectomía subtotal con ileorrecto-anastomosis mecánica; el segundo caso se trató de una colectomía derecha por cáncer en una pa ciente de 72 años con un BMI de 26 y una ileotransverso-anastomosis manual. En ninguno de los casos con FA fue registrada una perfusión deficiente de los cabos anas tomóticos o de la anastomosis una vez confeccionada.

Figura 1 Determinación del sitio de sección colónica durante una sigmoidectomía laparoscópica. A. Evaluación con luz blanca durante la laparoscopia, luego de la ligadura del mesocolon. La flecha indica la zona perfundida proximal. B. Evaluación con luz infrarroja e inyección intravenosa de verde de indocianina. La pared colónica perfundida emite una fluorescencia azulado-violeta (delimitada por la línea sólida blanca), mientras que el segmento isquémico, no perfundido, no emite luz y no se ve en la imagen (área negra, delimitada por la línea de puntos). C. Imagen en blanco y negro donde la emisión fluorescente se identifica como tonos blancos con esquema superpuesto de área perfundida (rayada) y área no perfundida (cuadriculada) 

Figura 2 Colon transverso durante colectomía derecha convencional. A. Evaluación con luz blanca con adecuada coloración y sangrado del borde del cabo. La flecha indica el sitio de anastomosis propuesto. B. Durante la angiografía fluorescente se objetivó la distribución en parches del verde de indocianina a nivel del meso y la pared colónica, indicando una perfusión deficiente, por lo que se modificó el sitio de sección hacia distal en 5 cm hasta una zona con perfusión homogénea. Se delimitaron las áreas perfundidas con línea sólida y, con puntos, las áreas isquémicas. C. Imagen en blanco y negro donde la emisión fluorescente se identifica como tonos blancos con esquema superpuesto de área perfundida (rayada) y área no perfundida (cuadriculada). 

Figura 3 Cabo rectal durante una colectomía izquierda convencional. A. Evaluación con luz blanca con coloración dudosa para la evaluación de su vitali dad. La flecha indica el sitio de sección propuesto. B. Durante la angiografía fluorescente se pueden observar los vasos intramurales (flecha) y la emisión de luminosidad verde de la pared en el muñón rectal indicando una adecuada perfusión de este. Se delimitaron las áreas perfundidas con línea sólida y, con puntos, las áreas isquémicas. C. Imagen en blanco y negro donde la emisión fluorescente se identifica como tonos blancos con esquema superpuesto de área perfundida (rayada) y área no perfundida (cuadriculada). 

Tabla 1 Resultados 

Discusión

A medida que se fue ganando experiencia y se difundió el uso de la AF en cirugía, se la propuso como una técnica que permite evaluar la perfusión intestinal durante la cirugía colorrectal con menor subjetividad a la hora de realizar una anastomosis bien perfundida. La historia de diabetes, anticoagulación, quimioterapia preoperatoria y el tiempo operatorio son factores que se relacionaron con una pobre perfusión intestinal⁷. La adición de la evaluación de la perfusión con AF nos re sultó técnicamente posible (100% de los casos) y sumó pocos minutos de tiempo operatorio extra (6 minutos) al tiempo total del procedimiento. Por lo tanto, con sideramos que es posible utilizar la AF sin generar un impacto sustancial en la organización del quirófano. La operación del sistema de fluorescencia, una vez realiza do un entrenamiento, resulta intuitivo para el cirujano. Otra ventaja que presenta la AF es la posibilidad de ob tener la información en cuanto a la perfusión intestinal en tiempo real, o sea que la evaluación ocurre en el mismo instante en que se realiza el estudio, y permite tomar decisiones intraoperatorias.

En un estudio multicéntrico sobre 139 pacien tes sometidos a una colectomía, la AF logró la evalua ción de la perfusión en todos los casos con un cambio en el plan quirúrgico en el 7,9% de las cirugías⁸. Boni y cols., en un centro especializado, informaron 107 co lectomías con AF durante cirugías laparoscópicas con un 4% de cambio de conducta⁹. Kawada informó el uso de la AF en la cirugía laparoscópica con anastomosis colorrectales, donde la utilización de la AF derivó en una modificación en el sito de transección original en 5 mm en el 26,5% de los casos y de más de 50 mm en el 4,4% de ellos⁷. En nuestra serie, la evaluación de la perfusión con fluorescencia fue posible en todos los ca sos, en concordancia con los autores precedentes. Más aún, la aplicación de la AF no solo resultó posible, sino influenció el plan quirúrgico en un número significativo de los casos, por lo cual se modificó la conducta sobre el intestino para anastomosar en el 10,8% de los casos.

Otro elemento para analizar es si la utilización y el cambio del sito de sección se traducen en una dis minución de la incidencia de FA. Boni, en una serie rea lizada en un centro único con control histórico reciente y comparable, no encontró diferencia significativa en 42 casos con el uso de AF; sí llama la atención que, en este informe, en el grupo control hubo 2 FA y en el gru po con AF se cambió el sitio de sección en 2 casos y no hubo FA¹⁰. En este, el 4,7% de cambios del sitio de sección se tradujo en la ausencia de fístulas. Kudszus remarcó una reducción del riesgo de FA en el grupo en el que se utilizaba AF, siendo la presencia de FA en este grupo del 3,5% y en el grupo control sin AF del 7,5%¹¹. Una revisión sistemática sobre sobre el valor del análi sis de la perfusión de las anastomosis con fluorescencia resaltó la diferencia entre los grupos en los que se utili zaba AF en relación con los grupos control; el promedio de FA en los grupos con estudio de perfusión fue del 3,83% y, en los grupos control, del 7,58%¹². Un estudio con macheo de casos demostró una reducción en casi 6% de la incidencia de FA con el uso de AF, siendo la tasa de FA en el grupo AF del 8,8% y en el grupo control del 14,7%¹³. Una revisión sistemática y metanálisis conclu yen que la utilización de AF produce una reducción del riesgo de FA con un odds ratio de 0,51¹⁴. Se desprende de este análisis que el valor de la utilización de la AF aumenta cuando se trata de resección oncológica, y de colon izquierdo, en particular de recto, donde la reduc ción de la AF sería del 81% cuando se utiliza AF con ICG (OR 0,19). Otro metanálisis que solo incluyó cirugías por cáncer colorrectal también mostró una reducción del riesgo de FA en los casos en los que se utilizó AF con ICG; el sitio elegido de anastomosis se cambió en entre el 4,7 y el 19% de los casos, siendo la incidencia de FA menor con significancia estadística y sin parcialidad¹⁵. El metanálisis concluyó que es claro que la AF con ICG se relaciona con una tasa menor de FA luego de una re sección colorrectal. Los resultados fueron validados por un tercer metanálisis, el cual corroboró los resultados de los anteriores con una reducción del riesgo de FA del 12%¹⁵. Un reciente estudio aleatorizado que evaluó la disminución de la tasa de FA en cirugía colorrectal no demostró diferencias entre los grupos de tratamiento¹⁶. Este incluyó 252 pacientes aleatorizados 1:1 en evalua ción de la perfusión con luz blanca y con AF con el objetivo primario de evaluar la reducción de la tasa de FA, y el objetivo secundario de registrar los cambios en la conducta operatoria. Se registró una modificación de la conducta quirúrgica en 13 pacientes (11%), 11(9%) FA en el grupo de luz blanca y 6(5%) en el grupo con AF, pero esta diferencia no alcanzó una significancia estadística.

En nuestra serie obtuvimos una tasa de FA de 5,41% (2 casos), valor que se compara con los presenta dos en otras series, como las precedentes. Teniendo en cuenta que el objetivo del presente trabajo era evaluar la posibilidad técnica y sus impactos en el cambio de la conducta quirúrgica, no se definió un grupo control en cuanto a la incidencia de FA sin el uso de la AF. Sin em bargo, nos parece de importancia analizar este punto porque constituye el factor de impacto mayor de la AF.

Si bien la AF nos ofrece la posibilidad de eva luar en tiempo real la adecuada perfusión intestinal, presenta un grado de subjetividad al evaluar la inten sidad de la señal fluorescente en la pantalla de video. Por otro lado, se presentan variaciones en los colores y la intensidad de la señal de video según los diferentes fabricantes; existen, además, factores técnicos como la dosis de ICG, la velocidad de inyección del ICG o de per fusión, la distancia de la fuente y cámara al intestino, la calidad del cable de la fibra óptica, la intensidad de la fuente de luz infrarroja y las características de los pa cientes, así como la tensión arterial, la arterioesclerosis y el IMC pueden influir sobre la intensidad de la señal. Para resolver este problema se encuentran en desarro llo sistemas de cuantificación de la señal fluorescente. Se han descripto curvas de emisión de fluorescencia a nivel de la pared intestinal¹⁷. Estas curvas permitirían agrupar a los pacientes en grupos de riesgo para la rea lización de una anastomosis y eliminar la subjetividad de la evaluación del video reemplazándolo con valores numéricos estandarizados.

Nuestro informe presenta algunas desventajas como el número de pacientes incluidos, la heterogenei dad de las cirugías realizadas y la falta de grupo control para la comparación de la incidencia de FA, y también algunas fortalezas: constituir un informe prospectivo y ser el primero en la bibliografía nacional.

Conclusiones

La angiografía fluorescente con verde de indo cianina durante la cirugía colorrectal fue factible, sumó mínima complejidad y tiempo a la operación tradicio nal y derivó en el cambio de conducta en la sección in testinal en el 11% de los casos, con baja tasa de fístula anastomótica.