Introducción

Se define como íleo biliar (IB) la obstrucción mecánica del tubo digestivo por la presencia de uno o más litos biliares. La fisiopatogenia responde mayori tariamente a una fístula colecistoduodenal con migra ción e impactación del lito en diferentes sectores del tubo digestivo; dicho cuadro se considera como com plicación crónica de la colelitiasis¹. La patología litiásica biliar implica un riesgo del 0,5% para IB, principalmente en mujeres añosas^2,3. La obstrucción puede darse des de el duodeno (síndrome de Bouveret⁴) hasta el sigmoi des. Se ha notificado una morbimortalidad del 18%⁵.

Nuestro objetivo es analizar los datos y los re sultados obtenidos en pacientes con diagnóstico de IB en un hospital público.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo- retrospecti vo, en el cual se incluyeron 5 pacientes tratados por IB desde diciembre de 2017 hasta enero de 2020. Se ana lizaron datos demográficos, clínica, estudios por imáge nes, tratamiento y complicaciones (Tabla 1).

Tabla 1 Pacientes con íleo biliar (IB) 

Resultados

El sexo predominante fue el femenino en 4 casos, con un rango etario de 62 a 72 años, y una me dia de 66 años. La presentación clínica correspondió a oclusión en 4 casos y perforación en el restante. En to dos los casos la tomografía fue diagnóstica de IB (Fig. 1 A y B). Se realizó laparotomía dentro de las 24 horas de ingreso hospitalario. Tres casos fueron operados por un cirujano de planta y los restantes por un residente. Debido a falta de disponibilidad y experiencia no se rea lizó laparoscopia. En 4 se administró cefazolina 1 g in travenosa durante la inducción anestésica y, en el caso con perforación, inicialmente ceftriaxona y metronida zol según protocolo. Realizamos enterolitotomía en 4 casos y resección intestinal en el caso que presentaba perforación por decúbito de lito (Fig. 2). El íleon fue la zona de obstrucción; se extrajeron un lito en 3 pacien tes, dos en uno y cinco en el caso restante. Los litos impactados presentaron un diámetro mayor de 2,5 cm. Durante el posoperatorio hubo una muerte por sepsis, y dos complicaciones menores (1 seroma y 1 infección de herida). Se otorgó alta hospitalaria a 4 pacientes entre el 4° y 6° día posoperatorio; solo dos retornaron para resolver el cuadro biliar.

Figura 1 Imágenes tomográficas. A. Obstrucción en íleon terminal por lito. B. Lito endoluminal y neumobilia (flecha). 

Figura 2 A. Identificación del lito. B. Enterolitotomía. C. Extracción litiásica. D. Necrosis y perforación de pared por impactación litiásica. 

Discusión

El IB es una causa poco común de obstrucción intestinal que representao hasta el 4% de las obstruc ciones en la población general; sin embargo, el riesgo de padecerlo aumenta con la edad⁶.

En nuestro grupo, la edad promedio de presen tación fue de 66 años, con una predominancia del sexo femenino (relación 4 a 1), hallazgos ampliamente noti ficados por la bibliografía internacional^3,6,7.

Las manifestaciones clínicas suelen ser poco específicas inicialmente, guardando relación con el si tio de impactación y el tiempo transcurrido desde el inicio de la migración del lito en el tubo digestivo; así, este cuadro se presenta con náuseas, vómitos, cólicos intestinales, distensión abdominal, dolor en cuadrante superior derecho, alteraciones del medio interno, des hidratación, fiebre e incluso, tardíamente, como abdo men agudo perforado.

Es una patología no sospechada hasta la ins tauración completa del cuadro; aun así, debido a su baja frecuencia, generalmente se termina arribando al diagnóstico por métodos de imágenes o durante la la parotomía exploradora. La presencia de antecedentes de colelitiasis, signos de colecistitis aguda y oclusión intestinal súbita (tríada de Mordor), principalmente en pacientes ancianos, debe hacer sospechar IB⁶.

Los principales diagnósticos diferenciales son las obstrucciones por bridas, fitobezoar y tumores. La presentación como abdomen agudo perforativo ha sido informada por Browning y col. en una serie de casos, pero esta manifestación es muy poco frecuente⁸.

El método por imágenes de estudio inicial en obstrucciones intestinales es la radiografía abdominal. Los signos radiográficos diagnósticos de IB conforman la denominada tríada de Rigler (TR), caracterizada por la presencia de neumobilia, identificación del lito y distensión intestinal. Se considera que la presencia de dos de los tres signos es diagnóstica de IB6. A pesar de esto, su sensibilidad y especificidad es baja, pero puede aumentar hasta un 74% si se asocia una ecografía ab dominal que objetive la presencia de litos vesiculares residuales y aerobilia⁹.

En nuestros pacientes se realizó radiografía en tres casos, que solo mostró dilatación de asas delgadas. No se indicó ecografía.

La tomografía es el estudio por imagen de elec ción, ya que objetiva la TR en más del 90% de los casos, por lo cual se considera el gold standard^6,10. Además permite diagnosticar complicaciones poco frecuentes del IB como la perforación⁹.

El abordaje por laparotomía es el más utilizado en cuadros de abdomen agudo oclusivo por los Servi cios de Urgencia quirúrgica; el IB no es la excepción.

Asimismo se ha descripto el abordaje videoa sistido para el IB. Morberg y col. compararon una serie de pacientes con abordaje laparotómico versus videoa sistido y concluyeron que la morbilidad y las complica ciones mayores son menos frecuentes en el grupo lapa roscópico, no encontrando diferencias en la mortalidad a 30 días¹¹. En la Argentina, Ríos y col. notificaron el abordaje videoasistido en 20 pacientes con diagnóstico de IB, debiendo convertir a vía laparotómica en 2 casos por dificultades técnicas. Los autores concluyeron que el abordaje videoasistido del IB es un método seguro y eficaz en el tratamiento¹².

El sitio de impactación más frecuente es el íleon distal, situación acorde con nuestra experiencia. Reisner y col. informaron en una revisión de 1001 ca sos de íleo biliar las localizaciones más frecuentes de impactación del lito: íleon (50- - 60,5%), yeyuno (16,1- 26,9%), duodeno (3,5- 14,6%) y colon (3- 4,1%)¹³.

Con referencia a los litos, su tamaño superó ampliamente los 2,5 cm en todos los casos, situación descripta por Syme y col., que informaron el alto riesgo de impactación para aquellos litos con diámetro mayor de 2,5 cm¹⁴. Se debe realizar un examen exhaustivo en busca de litos secundarios, pues la no identificación de estos podría ser causa de un nuevo IB en el posopera torio.

Desde que Reisner y col. informaron una mor talidad del 11,7% en pacientes con enterolitotomía como única conducta (tratamiento en dos tiempos) ver sus un 16,9% al asociar además el tratamiento vesicular y de la fístula (tratamiento en un tiempo), se concluyó que la enterolitotomía era la opción más conveniente¹³.

Sin embargo, la conducta de enterolitotomía sola pre senta hasta un 5% de recidiva del IB, por lo cual solo debería emplearse en pacientes inestables y con alto riego quirúrgico.

Otros estudios importantes han comparado el tratamiento en uno versus dos tiempos y arrojaron cifras similares de morbimortalidad, por lo cual con cluyeron que cada conducta quirúrgica se debe indicar según el estado clínico del paciente¹⁵. El procedimiento en dos tiempos tiene la desventaja de dos procedimien tos anestésicos, mayor estancia hospitalaria y aumento de costos; sin embargo, es la mejor opción en pacientes graves y en equipos quirúrgicos poco experimentados.

Por último, cabría preguntarse por qué siguen existiendo complicaciones crónicas de la colelitiasis en el siglo XXI. Probablemente coexistan cuestiones socia les, económicas y culturales inherentes a nuestro me dio que limitan la accesibilidad a una colecistectomía temprana.

Conclusiones

El IB es un cuadro muy poco frecuente que afecta principalmente a mujeres. La tomografía es de elección para confirmar el diagnóstico. Existe controversia sobre la vía de abordaje y el momento más adecuado para re solver la patología biliar, situaciones que serán definidas sobre la base de las condiciones generales del enfermo y la experiencia del equipo quirúrgico actuante.