text in 
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
La incidencia de litiasis coledociana asociada a litiasis vesicular se incrementa con la edad y llega al 15-20% en la octava década de la vida, pero su mane jo continúa siendo controvertido1. Existen usualmente dos maneras de tratarla: con endoscopia retrógrada preoperatoria (CPRE) seguida por una colecistectomía laparoscópica (dos tiempos), o tratando la litiasis cole dociana durante la colecistectomía por videolaparos copia (un tiempo). Las principales diferencias entre los dos tratamientos radican en la estadía hospitalaria, los costos y el entrenamiento en cirugía videolaparoscópi ca1,2.
El objetivo primario de este trabajo es evaluar la eficacia y seguridad del manejo en un tiempo por vi deolaparoscopia de una serie consecutiva de pacientes a lo largo de 10 años, con diagnóstico de litiasis vesicu lar y coledociana. El objetivo secundario es analizar las variables que puedan modificar la eficacia y la seguri dad de este abordaje.
Material y métodos
En el Servicio de Cirugía General del Hospital Cosme Argerich se realizó un estudio retrospectivo con datos recolectados en forma prospectiva en una base ad hoc, en el que se incluyeron todos los pacientes con litiasis coledociana, diagnosticada por colangiografía in traoperatoria (CIO) sistemática, durante un período de 10 años (julio de 2008 a julio de 2018). Se excluyeron pacientes con colecistectomía previa (litiasis residual), colangitis aguda grave, riesgo quirúrgico elevado y pan creatitis aguda grave.
Variables preoperatorias analizadas
▪▪Edad
▪▪Sexo
▪▪Diagnóstico de ingreso: litiasis vesicular sintomática (LVS), colecistitis aguda (CA), pancreatitis aguda biliar (PAB) y colestasis extrahepática litiásica (CEHL)
Variables intraoperatorias analizadas
▪▪Tiempo quirúrgico
▪▪Porcentaje de éxito de la instrumentación transcística (ITC) y de la coledocotomía
▪▪Índice de conversión
▪▪Porcentaje de conductos císticos favorables versus desfavorables
▪▪Relación cístico/cálculo
▪▪Prevalencia de litiasis cística
▪▪Número, tamaño y ubicación de los cálculos.
Variables posoperatorias analizadas
▪▪Morbimortalidad (Clavien-Dindo)3
▪▪Tiempo de internación
▪▪Litiasis residual
▪▪Fístulas biliares
▪▪Reoperaciones
Definiciones
▪▪CEHL: dilatación de la vía biliar > 8 mm o visualización del cálculo por ecografía, valores de bilirrubina total > 2 mg/dL o fosfatasa alcalina (FAL) > 200 UI/L).
▪▪Cístico favorable: cuando la desembocadura se pre senta a la derecha de la vía biliar sin trayecto tortuoso. Cuando esto no se cumple, lo llamamos desfavorable. Si a través de la redisección, logramos transformarlo en favorable, lo llamamos “cístico favorable posma niobras” (Fig. 1).
▪▪Relación cístico/calculo: fue valorada como > o < 1, utilizando el tamaño de las pinzas para estimar las medidas(Fig. 2A).
▪▪Litiasis proximal: presencia de cálculos proximales a la unión cístico-coledociana (Fig. 2B).
▪▪Litiasis coledociana insospechada: cuando se iden tifica durante la CIO en pacientes con diagnóstico preoperatorio diferente del de CEHL.
▪▪Falla de la vía transcística: es el fracaso en la extrac ción de los cálculos por ITC, luego de agotar las manio bras disponibles para mejorar la eficacia (redisección, dilatación con balón, etc.).
▪▪SOCAT: síndrome de oclusión coledociana aguda total, que se presenta típicamente con aumento progresivo de niveles de bilirrubina y FAL.
▪▪Fuga biliar: salida de bilis por el drenaje de la cavidad abdominal colocado en el espacio de Morrison o ne cesidad de colocación de drenaje percutáneo de co lección abdominal.
Figura 1 A. Cístico con trayecto tortuoso (desfavorable). B. El mismo caso luego de la redisección con progresión de canastilla de Dormia (favorable posma niobras).
Figura 2 A. Cálculo > 5mm. Relación cístico/cálculo < 1. B. Cálculo proximal a la unión cístico-coledociana.
Técnica quirúrgica
El instrumental utilizado incluyó óptica de 30 grados, porta agujas laparoscópico, sondas tipo K 30-35 y cánulas de 5 mm para realizar la CIO, canastillas de Dormia de 4 hilos, balones de dilatación (6 atmósferas, de 10 mm × 3 cm), tubos de Kehr de látex, camilla fluo roscópica y arco en C.
La colecistectomía videolaparoscópica fue realizada con tracción según Hunter y disección hasta alcanzar visión crítica de seguridad. Luego del clipado proximal del cístico realizamos CIO a través de sondas tipo K 30-35 introducidas en una cánula que ingresa por el trocar de 5 mm del hipocondrio derecho. La di ficultad en la progresión del catéter de CIO con salida espontánea de bilis se interpreta como presencia de válvulas en el conducto cístico o tortuosidad de este4 (causa anatómica). Ante la misma situación, pero sin salida espontánea de bilis se interpreta como presen cia de litiasis cística, y requiere maniobra de ordeñe (milking) para su extracción5. La redisección distal del cístico y nueva cisticotomía se indica ante el fracaso de la maniobra de milking o ante un cístico desfavorable, con el fin de lograr la litotomía o poder colocar el ca téter de colangiografía. En todas las cirugías se colocó drenaje al espacio de Morrison, que se retira a las 24 horas del posoperatorio si no hay complicaciones.
Conducta ante coledocolitiasis
▪▪En el caso de litos menores de 3 mm se intenta su re solución con ITC, utilizándose canastillas de Dormia, o simplemente lavado (flushing).
▪▪Ante litos proximales se intenta su descenso con ins trumental romo (aspirador, pinzas atraumáticas) bajo guía fluoroscópica; si esta maniobra no es exitosa, el siguiente paso consiste en hacer una cisticotomía an gulada o coledocotomía mínima para progresar la ca nastilla hasta la vía biliar proximal. Esta variante pue de requerir una coledocorrafia mínima (Fig. 3).
▪▪En los casos en los que la relación cístico/cálculo es < 1 (cálculo de mayor tamaño que el cístico), extraemos la Dormia con el cálculo hasta el cístico y ampliamos la cisticotomía sobre este para facilitar la extracción. Otra opción consiste en dilatar la papila en forma pro gresiva y controlada a través de un balón percutáneo introducido por el conducto cístico y así progresar el o los cálculos hasta el duodeno.
▪▪Ante el fracaso de la ITC realizamos una coledocoto mía laparoscópica intentando extraer los cálculos con los mismos recursos utilizados durante la ITC. Si la ex tracción de cálculos es exitosa, realizamos un cierre primario del colédoco (CPC) previa dilatación papilar anterógrada con balón, para disminuir la presión en la vía biliar y la incidencia de bilirragia. Cuando la eva cuación papilar no es adecuada o existen dudas acer ca de la total extracción de cálculos, colocamos un tubo de Kehr de látex.
▪▪Los casos de megacolédoco (diámetro > 15 mm) con litiasis coledociana múltiple y relación cístico/calculo < 1 fueron tratados con derivaciones biliodigestivas6. La edad del paciente es la variable más utilizada para definir entre una coledocoduodeno anastomosis (> 60 años) o una hepaticoyeyuno anastomosis.
▪▪Indicamos conversión a cirugía abierta en aquellos casos de cálculos impactados en colédoco medio o distal sin pasaje de contraste a duodeno en los que es imposible progresar distalmente una canastilla o una cuerda. A estos casos los denominamos SOCAT.
Resultados
En el período analizado se realizaron 2447 co lecistectomías laparoscópicas, logrando efectuar CIO en el 99,7% de los casos; de ellos 416 pacientes (17%) presentaron litiasis coledociana.
Variables preoperatorias
▪▪La relación hombre/mujer fue de 141/275, con una edad promedio de 33 años (rango 18-88 años).
▪▪El riesgo anestésico correspondió a ASA 1: 158 (38%), ASA 2: 221 (53%), ASA 3: 37 (9%).
▪▪De los 416 casos, el diagnóstico fue:
◦◦Sospechado en 227 (54,5%): ictericia, colangitis aguda, PAB con dilatación biliar.
◦◦Insospechado en 189 (45,5%): 72 CA, 70 LVS, 47 PAB.
Variables intraoperatorias
La eficacia de la resolución por vía laparoscó pica fue del 99%. El tiempo quirúrgico promedio fue de 81 minutos (rango 30-250).
▪▪ITC: la eficacia global de la ITC fue del 81,2%, con un tiempo operatorio de 55 minutos y una estadía po soperatoria promedio de 24 horas, sin morbilidad. La variación de la eficacia según las diferentes variables analizadas puede verse en las tablas 1 y 2 y las figuras 4 y 5.
▪▪Coledocotomía: fue necesaria en 78 casos (18,75%), con un tiempo operatorio de 94 minutos y estadía posoperatoria promedio de 72 horas, con morbilidad en 14 pacientes (17,9%). La tabla 3 muestra la indica ción de coledocotomía de acuerdo con el diagnóstico preoperatorio. Luego de la coledocotomía, en 34 ca sos se realizó coledocorrafia sobre tubo de Kehr, 24 cierres primarios de colédoco (CPC) y 20 derivaciones biliodigestivas (14 coledocoduodeno anastomosis y 6 hepaticoyeyuno anastomosis en Y de Roux).
▪▪Conversión a cirugía abierta: se realizó en 4 pacientes (1,7%), todos con diagnóstico preoperatorio de CEHL. Dos casos se convirtieron por múltiples adherencias, un caso para control de hemostasia y desimpactación de un cálculo (SOCAT) y un caso de SOCAT se convirtió para confeccionar una hepaticoyeyuno anastomosis
Variables posoperatorias
El tiempo de internación posoperatorio pro medio fue de 30 horas (rango 24-240 horas). No hubo mortalidad ni lesiones quirúrgicas de la vía biliar (LQVB). Diecisiete pacientes (4%) presentaron complicaciones posoperatorias, todos ellos con diagnóstico preopera torio de CEHL (Tabla 4).
▪▪Reoperaciones: 2 pacientes (0,48%) requirieron reoperación por sangrado con disfunción hemodiná mica. Otros 4 pacientes presentaron hemorragia sin disfunción hemodinámica y fueron manejados en for ma conservadora.
▪▪Fugas biliares: se presentaron en 8 casos (1,9%): 5 fue ron bilirragias con evolución favorable con tratamien to conservador (dirigidas por drenaje de cavidad) y 3 se presentaron como bilomas que requirieron trata miento percutáneo. Los 8 casos fueron posteriores a coledocotomías: 5 secundarios a derivaciones biliodi gestivas y 3 posteriores a CPC (en los que no se realizó dilatación papilar).
▪▪Infección de sitio quirúrgico: dos pacientes presenta ron infección del sitio quirúrgico umbilical, con buena evolución con tratamiento antibiótico.
Otras complicaciones: dos casos requirieron coloca ción de una sonda nasogástrica por vómitos y una paciente de alto riesgo quirúrgico con internación prolongada presentó una neumonía que requirió tra tamiento antibiótico.
▪▪Litiasis residual: se presentó en 5 pacientes (1,2%). El diagnóstico se realizó con colangiorresonancia y fue ron resueltos por CPRE.
Discusión
En las últimas décadas varios trabajos prospec tivos aleatorizados y metanálisis han demostrado los beneficios del tratamiento de la litiasis vesicular y cole dociana en un tiempo2. Una menor estadía hospitalaria, menor morbilidad y menores costos son algunas de las ventajas observadas. El abordaje en un tiempo lleva un mayor tiempo operatorio, requiere contar con material más sofisticado, mayor entrenamiento y habitualmente no es reconocido económicamente, por lo que el trata miento en dos tiempos es el más utilizado en la práctica diaria7,8. En nuestra experiencia, contando con todos estos elementos mencionados, el tratamiento de la li tiasis coledociana por videolaparoscopia en un tiempo tuvo una eficacia del 99%. La gran mayoría de los pa cientes fueron resueltos por ITC. De manera similar a otras experiencias, la morbilidad, los costos y el tiempo de estadía hospitalaria fueron menores cuando la litia sis coledociana se resolvió por vía transcística que por coledocotomía9.
El porcentaje de éxito de la ITC fue elevado en nuestra serie (81%), pero existen trabajos que muestran cifras cercanas al 95%2,9,10. La selección de pacientes, con exclusión de casos con diagnóstico preoperatorio de CEHL, podría explicar esta diferencia. La compara ción con una experiencia previa nuestra es favorable: la eficacia de la vía transcística mejoró del 75 al 81%11. Esto podría deberse a la mayor utilización de manio bras para los conductos císticos desfavorables, como la redisección, nueva cisticotomía, litotomía cística, cisti cotomía sobre el cálculo coledociano, la dilatación pa pilar anterógrada transcística y, con menor frecuencia, el descenso de los cálculos intrahepáticos.
Las mayores limitantes para la ITC fueron la re lación cístico/cálculo < 1, el tamaño de los cálculos ma yor de 10 mm y el diagnóstico preoperatorio de CEHL.
El 50% de las conversiones a cirugía abierta de esta serie se debieron a una presentación inusual de la coledocolitiasis. Se trata de pacientes que presentan un síndrome de oclusión coledociana aguda total (SO CAT), que se caracteriza por la instalación de ictericia, con valores de bilirrubina total y fosfatasa alcalina en ascenso progresivo. En la CIO observamos un cálculo que suele estar enclavado en el colédoco medio o dis tal e impide por completo el pasaje de contraste y de la canastilla, ya sea por ITC o coledocotomía. Muchos casos presentan un afinamiento del colédoco distal al cálculo, situación poco favorable para la resolución en doscópica12,13. Creemos que, en estos pacientes, la CPRE preoperatoria podría resultar útil logrando desimpac tar el cálculo, empujándolo a la zona dilatada de la vía biliar mediante la colocación de un stent que además previene una reimpactación para luego resolverlo por ITC o coledocotomía. Según algunos autores, el stent podría ayudar en los casos de cálculos impactados disminuyendo su tamaño y favoreciendo su posterior extracción quirúrgica o endoscópica14,15. Esta hipótesis está siendo evaluada mediante un trabajo prospectivo aleatorizado. Otra alternativa para estos casos podría ser la coledocoscopia con litotripsia mediante láser16,17.
Conclusión
En pacientes no seleccionados con litiasis vesi cular y coledociana la exploración laparoscópica tiene una eficacia > 99% cuando se cuenta con personal e ins trumental adecuados.
La ITC en pacientes sin CEHL tiene una eficacia del 93%, pero esto se ve francamente disminuido en pacientes con CEHL, en quienes la eficacia es del 70%. La morbilidad de pacientes sin CEHL es del 0% y en pa cientes con CEHL asciende al 7,4%.
Dada la alta eficacia y baja morbilidad de la ITC sugerimos este tratamiento como primera opción para litiasis coledociana.
El factor más importante como predic tor del éxito de la ITC está dado por la relación cístico/cálculo.
Recomendamos el aprendizaje y la realización de CIO sistemática con el objetivo primario de dismi nuir las LQVB mayores, y el objetivo secundario de re solver la litiasis coledociana en 1 tiempo.
