Introducción

La cirugía de la pared abdominal en ciertos escenarios constituye un verdadero desafío para el ci rujano actuante. Entre ellos, la cirrosis y la ascitis se cundaria condicionan los resultados cuando la hernia umbilical es intervenida bajo estas circunstancias.

La ascitis es una complicación de frecuente aparición en tales enfermos, y el aumento de la presión intraabdominal originada determina la aparición de este tipo de hernias en pacientes con defectos umbi licales latentes.

La realidad en nuestra experiencia es que los enfermos están confinados a internarse en las salas de Gastroenterología por una cirrosis descompensada y la presencia de la hernia umbilical es infravalorada, por lo que la actuación del cirujano se limita ante la complica ción de esta.

Material y métodos

En el periodo comprendido entre enero de 2015 y enero de 2019 fueron intervenidos en el hos pital público 15 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática portadores de una hernia umbilical sintomá tica. Se procedió al análisis retrospectivo de Historias Clínicas. Todos pertenecían al sexo masculino (100%). El examen físico de los pacientes se realizó ante la presen cia de una ascitis abdominal, por lo que el diagnóstico de la patología herniaria no requirió otro procedimien to complementario. No se evidenciaron complicaciones oclusivas ni de estrangulamiento; sin embargo, todas eran irreductibles y en 8 pacientes (53,3%) había signos de compromiso vascular a nivel de la piel que cubría el saco herniario.

La estimación del riesgo quirúrgico se llevó a cabo con la escala (score) de Child-Pugh en el preope ratorio (Tabla 1).

Trece de ellos (86,6%) fueron catalogados como estadio Child C. Luego fueron retrogradados a un Child B con tratamiento específico en el preoperatorio.

El resto de los pacientes de la serie pertenecían a un estadio Child B (13,3%).

La evaluación prequirúrgica realizada por el Servicio de Anestesiología catalogó como estadio ASA III a todos los pacientes.

En el 100% de los enfermos se utilizó anestesia regional peridural para llevar a cabo el procedimiento. En algunos de ellos fue necesaria la administración de ansiolíticos intraoperatorios para mitigar la angustia originada por la cirugía.

Los enfermos fueron internados 48 horas an tes de la cirugía y como parámetros de laboratorio se consignó el recuento de leucocitos, plaquetas, tiempo de protrombina, bilirrubina total, transaminasas GOT y GPT, albúmina sérica, uremia y glucemia.

La evacuación de la ascitis se constituyó en el paso preoperatorio fundamental; en ocasiones fue ne cesario recurrir a la ultrasonografía para pesquisarla en el espacio perihepático y fondo de saco de Douglas.

La paracentesis se llevó a cabo en forma inter mitente a través de la colocación de un catéter intraab dominal. De manera rutinaria se procedió a descartar la peritonitis bacteriana procediendo al conteo de poli morfonucleares en el líquido obtenido.

Para mejorar las condiciones hemo coagulati vas se administraron vitamina K, plasma fresco y factor VII recombinante.

Técnica quirúrgica

En quirófano, los pacientes recibieron un cepi llado con yodopovidona previo a la realización del cam po quirúrgico. Se abordó la región umbilical con una incisión cóncava subumbilical cuando no fue necesa rio resecar la piel comprometida. Se evitó una incisión de la piel relacionada con el saco peritoneal, ya que a este nivel la piel es muy fina, mal vascularizada y con posibilidades de mala cicatrización. Ante su compro miso vascular, la conducta fue una incisión en losange extirpando la cicatriz umbilical. Debe procurarse una hemostasia cuidadosa en estos pacientes, utilizando cauterio hasta llegar al plano aponeurótico.

Se resecó el saco herniario y se procedió a la resección del anillo umbilical fibroso en todos los pa cientes. El diámetro del defecto umbilical midió en promedio 3 cm (2-4,5). En este momento quirúrgico se puso en evidencia la atrofia muscular consecutiva a la desnutrición calórico-proteica al permitir levantar los bordes del anillo umbilical en “tienda de campaña”. Luego del cierre del defecto con doble surgete de mate rial irreasorbible se colocó una prótesis de polipropile no liviana preaponeurótica de 10 × 6 cm en 14 pacien tes. En un enfermo con anillo de 2 cm se utilizó un cono de polipropileno, con pico truncado de polipropileno pesado en plano preperitoneal, confeccionado antes de su colocación. Se fijo con material reabsorbible en los cuatro puntos cardinales.

Cuando fue necesario, se aproximó el tejido celular subcutáneo al plano aponeurótico con puntos separados de material reabsorbible a efectos de dis minuir el espacio muerto y minimizar la posibilidad de seromas. La piel se aproximó con sutura continua y de manera estanca para evitar fuga de líquido ascítico. No se utilizaron drenajes en ningún caso. La externación se produjo dentro de los primeros 3 días.

En los primeros 6 meses, los pacientes se con trolaron cada 30 días. El control se efectuó en conjunto con Gastroenterología. A partir de entonces se citó a los pacientes dos veces al año.

Resultados

Se procede al análisis descriptivo y retrospec tivo de historias clínicas de los pacientes cirróticos con ascitis sometidos a una hernioplastia umbilical en for ma electiva en un hospital público.

El análisis corresponde a 15 pacientes someti dos al procedimiento, todos de sexo masculino (100%). El estudio de las variables clínicas estableció que 13 pa cientes pertenecían al estadio C en la escala de Child- Pugh (Tabla 2).

La edad media de los pacientes fue 60 años (rango 28-72). Se procedió a evaluar el tamaño del ani llo en el intraoperatorio, que osciló entre los 2 y 4,5 cm, así como la existencia de ascitis y el tipo de procedi miento empleado en cada caso, entre las variables qui rúrgicas consideradas (Tabla 3).

El promedio de duración del acto quirúrgico fue 60 minutos y los pacientes fueron externados a las 72 horas. No se constató recidiva herniaria en el control alejado. Dos pacientes no volvieron al control a los 12 meses de la cirugía y se destaca un óbito a los 6 meses por evolución de la enfermedad de base, por lo que el seguimiento correspondió al (86,6%) de los pacientes operados.

Discusión

La medicina basada en la evidencia (MBE) y su hija predilecta, la cirugía basada en la evidencia, se fundamentan en una tríada: información externa, ex periencia clínica y preferencias y/o necesidades de los pacientes. Un inadecuado tamaño de la muestra no es razón suficiente para no reconocer, en algunas situacio nes específicas, que el resultado sea o no superior¹.

En este sentido, la literatura publicada sobre el manejo de la hernia umbilical en el paciente cirró tico carece de certeza ‒a la luz de los conocimientos actuales‒ acerca de cuál es la mejor evidencia existente sobre su tratamiento; la mayoría son series demasiado cortas en cuanto al seguimiento y número de pacientes.

La reparación de una hernia umbilical es una técnica segura en ausencia de ascitis; no obstante, la presencia de complicaciones de la cirugía en el pacien te cirrótico ha motivado que los gastroenterólogos en general y los cirujanos en particular prefieran el trata miento conservador a la cirugía electiva².

Actuar, cuando la complicación se presenta, eleva considerablemente las cifras de morbimortali dad, sobre todo la rotura del saco herniario con para centesis espontánea y evisceración de asas intestinales, cuyo deslizamiento es favorecido por un fenómeno asi milable a la lubricación (Figs. 1 y 2).

Esta rotura del ombligo constituye el accidente más grave que, junto a las alteraciones tróficas y ulcera ciones de la piel de saco, se asocia de manera constante a una reducción de los factores de coagulación y a una falta de respuesta de la ascitis al tratamiento. Es en es tos casos donde el tratamiento simultáneo de la hernia y de la ascitis mediante un shunt peritoneo-yugular podría estar indicado, a pesar del aumento de la mor bilidad infecciosa cuando se opta por esta conducta³.

Aun así, para los pacientes con hepatopatía crónica existen contraindicaciones a la cirugía, sobre todo los catalogados como estadio C de Child-Pugh⁴.

Según Chapman, el 42% de los pacientes ci rróticos con ascitis presentarán una hernia umbilical y precisarán una reparación urgente durante la evolución de la enfermedad⁵.

En nuestro medio, la incidencia de esta hernia se encuentra en el 20% de los pacientes ingresados con hepatopatía crónica y ascitis.

Desde hace muchos años hemos iniciado el tratamiento de pacientes con cirrosis y hernia umbilical en forma programada y hemos notado que los resul tados fueron satisfactorios, no tan solo respecto de su bienestar y calidad de vida sino también en cuanto a las recidivas.

Esta forma de proceder nos llevó a pesquisar a estos pacientes en las salas de clínica y gastroentero logía y convencer a sus médicos de cabecera sobre la importancia del tratamiento oportuno.

Otro de los dilemas que enfrentamos es sobre la elección de la técnica quirúrgica apropiada para estos pacientes, ya que las recidivas de esta patología oscilan entre el 5 y el 30%⁶.

Un trabajo prospectivo y aleatorizado de Arro yo y col. compara la utilización de mallas y hernioplas tias sin mallas, observando en este último grupo una recidiva del 11% frente al 1% de las técnicas con pró tesis⁷.

Una vez decidida la utilización de prótesis, el lugar donde implantarla sería el otro interrogante por resolver y, si bien es cierto que el espacio preperitoneal es el adecuado, las características anatomopatológi cas de los tejidos en estos pacientes y la presencia de ascitis (refractaria en muchos de ellos) nos llevaron a considerar el espacio supraaponeurótico como el ideal hacerlo.

Técnicamente es más sencillo y reproducible, y la morbilidad asociada con este espacio no mostró diferencias en relación con otros pacientes sin esta pa tología de base.

Ninguno de nuestros pacientes presentó her nias complicadas pero sí complejas por las caracterís ticas externas del saco. Aunque no es muy frecuente, se han descripto en la literatura hernias estranguladas coincidentes con hemorragia digestiva alta de origen variceal⁸.

No consideramos que el abordaje mininvasivo en este tipo de pacientes sea el adecuado. En tal sen tido, una técnica como el eTEP endoscópico, que sitúa la malla en el espacio preperitoneal-retromuscular, re quiere una disección importante que lleva a la posibili dad aumentada de sangrado en ellos. Por otro lado, en el caso de la IPOM, con la malla colocada intraperito neal, la ascitis recurrente ha sido descripta como causa de recidiva y como factor condicionante en la integra ción del implante en la interfase huésped- prótesis.

Algunos autores como Saric describen buenos resultados en hernias umbilicales complicadas en pa cientes cirróticos con ascitis, utilizando videolaparos copia⁹.

Cuando se comparan los datos en una eva luación de metanálisis, la tasa de recurrencia fue del 45% en la ascitis no controlada y del 4% en el grupo controlado, por lo que los autores concluyen que la re currencia se relaciona fundamentalmente con la ascitis no controlada¹⁰. En nuestra experiencia no se registró recidiva herniaria a pesar de que la mayoría de los pa cientes presentó ascitis refractaria en los controles po soperatorios (Fig. 3).

A pesar de que siempre se consideró que este tipo de hernia en pacientes cirróticos con ascitis no de bería operarse porque con la paracentesis se lograba la reducción espontánea, someterlos a una cirugía ante la complicación eleva considerablemente las posibilida des de efectos adversos posoperatorios y puede derivar en una fuga de líquido cuando se recurre a un ostoma ante una resección intestinal¹¹.

Sin embargo, cuando a corto plazo se planifica un trasplante hepático, la hernia umbilical puede tra tarse concominantemente¹². Una reciente recomenda ción surgida de la opinión de expertos europeos y nor teamericanos considera que la reparación mininvasiva de la hernia umbilical puede ser satisfactoria en pacien tes sin ascitis.

Ante la presencia de esta, la reparación abierta con malla onlay o preaponeurótica aparece como una buena opción de tratamiento sobre todo en pacientes Child A y Child B. El puntaje de de enfermedad hepática avanzada, según el modelo de MELD (basado en bili rrubina, INR y creatinina), predice malos resultados por encima de 15, en enfermos en etapa terminal¹³.

Con clusiones

La incidencia de hernia umbilical en el pacien te cirrótico con ascitis se encuentra en el 20%. Una conducta expectante predispone al enfermo a graves complicaciones. En ese sentido, la resolución electiva, previa compensación del estado general, beneficia a los enfermos otorgándoles mejor calidad de vida. El uso de prótesis de polipropileno en plano preaponeurótico, posterior a la onfalectomía, se presenta como una téc nica reproducible. El manejo de la ascitis es vital para evitar la recurrencia.

Se requieren series prospectivas y aleatoriza das con muestras grandes y seguimiento alejado para determinar evidencias fuertes sobre la técnica ideal.