Introducción

La formación en cirugía se mantuvo relativa mente uniforme desde la instauración del modelo de residencias a principios del siglo XX¹. En la Argentina, 40 años más tarde, en 1944, el Dr. Tiburcio Padilla creó la primera residencia médica del país. En 1960, el sistema se consolida y la Secretaría de Estado de Salud Pública define la residencia como “Un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la prácti ca integral, científica, técnica y social de una especiali dad”². El formato de la residencia en Cirugía General en la Argentina actualmente consiste en un programa, de no menos de 4 años, que deberá asegurar la formación en los siguientes contenidos: cirugía de abdomen y sus paredes, de piel y tejidos blandos, de patología preva lente de cabeza y cuello, del sistema venoso periférico, de la cavidad torácica (excluyendo patología cardiovas cular central) y del sistema arterial periférico (manejo básico); ecografía aplicada a la cirugía; procedimientos percutáneos guiados por imágenes; atención inicial del politraumatizado, del paciente crítico en emergencia y en cuidados intensivos; formación básica en metodolo gía científica y bioestadística; formación en ética médi ca, comunicación, relaciones interpersonales y trabajo en equipo. Es recomendable que el programa además contemple: prácticas básicas endoscópicas, diagnósti cas y terapéuticas. Aquellos que se desarrollen en zo nas rurales deberán poner especial énfasis en la forma ción en las patologías más frecuentes de especialidades quirúrgicas relacionadas³.

El avance constante de la ciencia, sumado a la ampliación permanente del arsenal terapéutico y la amplitud de los conocimientos ganados, ha llevado a la progresiva superespecialización de los cirujanos. Según múltiples trabajos, del total de graduados en Cirugía General, entre un 70 y 80% continúan en formación con una segunda especialidad posbásica o fellowship⁴, ge nerando un desequilibrio en la relación entre subespe cialistas y cirujanos generales. Varios países han mani festado su preocupación al respecto, entre los cuales se destaca Estados Unidos que, con el afán de reformular el sistema clásico de residencias, crea en 2002 el Blue Ribbon Committee on Surgical Education, una conjun ción de esfuerzos conformada por representantes de la American Surgical Association (ASA), el American College of Surgeons (ACS), el American Board of Sur gery (ABS) y el Resident Review Committee for Surgery (RRC-S). En su guía de recomendaciones publicada en 2004, opinan: “resulta necesario maximizar la eficiencia y minimizar la duración de la residencia (...) la ilusión de un único programa de formación uniforme que sea capaz de producir profesionales competentes en todas las áreas se está desvaneciendo (...) por lo que resul ta necesario desarrollar un nuevo paradigma capaz de promover la correcta formación del cirujano general y de las respectivas subespecialidades quirúrgicas”⁵.

Se han realizado varios estudios intentando dar respuesta a la citada migración masiva de espe cialistas hacia una subespecialidad. Según Coleman y col.⁴, un 38% de los recién recibidos manifiestan falta de confianza para desarrollarse como cirujano indepen diente. En coincidencia, los directores de los programas de educación posbásica concluyen que los ingresantes finalizaron la formación básica sin estar preparados para la práctica independiente. Mattar y col.6 realizaron una encuesta según la cual, de acuerdo con la opinión de casi la mitad de los directores, los fellows no están en condiciones de ejecutar 30 minutos de un procedi miento mayor solos; un tercio considera que los prac ticantes no identifican los tejidos de manera correcta y que tampoco son aptos para realizar una colecistec tomía laparoscópica de manera independiente, y más de la mitad los considera incapaces de hacer suturas laparoscópicas.

El objetivo de este trabajo fue identificar la proporción de cirujanos generales (CG) que derivan ho ras de su fuerza de trabajo a otra especialidad médica o se alejan del trabajo asistencial, y analizar la inserción laboral del cirujano al finalizar la residencia.

Material y métodos

1. Encuesta, remitida por correo electrónico, perfiles de redes sociales y aplicaciones de mensajería instantá nea (WhatsApp) entre enero y abril de 2019:

A. A médicos que participaron en el concurso para la residencia de Cirugía General del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) entre los años 2000 y 2018.

B. A graduados de residencias, acreditadas por la Asociación Argentina de Cirugía, dentro de CABA, aunque no hayan rendido dicho examen.

Consta de 4 módulos: 1) datos personales del en cuestado, 2) adjudicación de vacantes que realizó cada uno de los concursantes en las distintas etapas, 3) eventual formación posbásica y 4) actividad labo ral del encuestado.

2. Revisión de los registros de la Dirección General de Docencia y Capacitación del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

3. Valoración de los registros de concursos profesiona les, actividad académica, perfiles laborales y demás recursos de acceso público online.

Para el registro de datos se utilizó la hoja de cálculo provista por Microsoft Excel 2010® (Microsoft Corporation).

Resultados

Se analizaron un total de 435 encuestas (tasa de respuesta 32%), que fueron respondidas por 58 re sidentes (13,3%) y 320 cirujanos generales (73,6%); se suman a ellos 57 profesionales que no finalizaron la es pecialidad (13,1%).

Al concluir la residencia, y en concordancia con los resultados expuestos por otros países, un 73,1% continuó su formación en una residencia posbásica (Ta bla 1). Entre ellas, Cirugía plástica (23,1%) y Coloprocto logía (14,1%) fueron elegidas con mayor frecuencia (Ta bla 2). Solamente un 24,7% se insertó inmediatamente en el mercado laboral como cirujano general.

Tabla 1 Actividad de los cirujanos generales apenas finalizada la residencia 

Tabla 2 Subespecialidad elegida 

En lo que respecta a la inserción laboral de aquellos que finalizaron la formación como cirujano general, entre los 311 que refieren cumplir con tareas asistenciales, un 17,4% se desempeña exclusivamente como cirujano general mientras que un 34,1% refiere dedicarse con exclusividad a su subespecialidad (vale aclarar que 34% de estos dicen estar aún cursando la formación posbásica) (Tabla 4). Además, 44 de los reci bidos (13,8%) manifiestan desarrollar tareas no asisten ciales, un quinto de ellos con exclusividad (Tabla 3). En tre estos últimos cabe destacar que ‒si diferenciamos a los profesionales en función de su formación‒ hay una diferencia no despreciable en cuanto al porcentaje de ellos que realizan exclusivamente tareas asistenciales (entre los cirujanos generales 78% contra 89% entre los subespecialistas).

Tabla 3 Inserción laboral de los cirujanos generales 

Tabla 4 Profesionales que realizan tareas asistenciales 

Analizándolo desde otra perspectiva, al obser var el área de la profesión en que se desempeñan los postulantes para Cirugía General clasificados en las pri meras 100 ubicaciones de cada año del orden de mérito del concurso de la Ciudad de Buenos Aires, desde 2008 hasta 2018, solo el 21% se desempeña como cirujano general, mientras el 67% ejerce como profesional en alguna de las distintas subespecialidades quirúrgicas. Por su parte, el 12% que resta trabaja en especialidades médicas no quirúrgicas.

Discusión

Después de mucho tiempo de formar profesio nales con gran éxito siguiendo el clásico formato de 4 años, parece haber llegado el momento de pensar en una reestructuración progresiva de nuestro sistema a los fines de adaptarlo a la ciencia en su estado actual. La falta de confianza para realizar procedimientos de manera independiente⁴ y la necesidad de completar los 4 años de residencia de Cirugía General para luego in gresar en el campo de interés del profesional, aparecen como dos problemáticas para resolver con las nuevas generaciones.

En contraposición a lo evidenciado en otros países sobre la disminución de la demanda de vacantes de Cirugía General, en el concurso de la Ciudad de Bue nos Aires en los últimos 7 años, la cantidad de postulan tes para Cirugía General se mantuvo estable: alrededor del 5% del total de inscriptos.

El Early Specialization Program (ESP), uno de los proyectos para abordarlas, fue diseñado e imple mentado por la ACS. El programa permite a los interesa dos una diferenciación temprana hacia su subespecia lidad (en este caso Cirugía Vascular o Torácica a modo de prueba piloto) completando la formación con certi ficación tanto para la subespecialidad como para Ciru gía General en un año menos que el programa actual⁷.

En una encuesta realizada en 2012 por Coleman y col.⁴, un 63% de los consultados considera que este sistema debería ampliarse a otras subespecialidades y, además, el 70% de ellos consideró que el formato ideal para im plementar sería “3+3” (3 años de formación básica para continuar con otros 3 años de subespecialización). La ampliación de este sistema modular de diferenciación temprana, impulsado por la ABS, el FIST (Flexibility in Surgery Training) aprobado en 2011, autoriza a los resi dentes que se inscriben en él a derivar sus horas de tra bajo hacia el área de interés durante 12 de los últimos 24 meses de su formación. Ya fue desarrollado en 9 instituciones, con valoraciones positivas del formato de parte de los participantes en las flexible tracks, los no participantes y los directores de programa. Se han de tectado mejores resultados en cuanto a autonomía de trabajo, mayor contacto con patología avanzada y au mento del interés por parte de los participantes de esta modalidad⁸. El Transition to Practice (TTP), otro progra ma propuesto por la ACS y aprobado en 2014, cuen ta actualmente con 30 centros acreditados en Estados Unidos y consiste en un sexto año de formación en Ci rugía General en un formato similar a un fellowship, el cual permite a los recién recibidos continuar su forma ción bajo la tutela de colegas con mayor experiencia⁹.

La duración del programa de residencias va ría alrededor del mundo. Brasil cuenta con el progra ma más corto en Latinoamérica, con una duración de 2 años hasta obtener la certificación¹⁰, similar al que ofrece Rusia¹¹. Llama la atención que varios países no tienen ni un formato ni una duración estandarizada, y dejan la decisión final a la institución formadora, entre ellos Colombia y Japón^12,13. Por su parte, Canadá y Es tados Unidos mantienen aún su clásico esquema de 5 años, aunque sus programas, duración y formato están actualmente en revisión.

Es particular el caso de la Unión Europea, ya que la apertura de fronteras y el reconocimiento de los títulos entre los países miembros hace necesario esta blecer un marco común para la formación de especialis tas. Sin embargo, la variabilidad de los sistemas de for mación requiere todavía mucho trabajo para lograr un nuevo sistema equivalente. Estos van desde los 5 hasta los 8 años de duración, algunos con un ciclo único de 5 a 6 años hasta graduarse (España, Italia), mientras que otros dividen la formación en un ciclo básico o troncal de las especialidades quirúrgicas seguido por un segun do ciclo de formación específica dentro del área de in terés (Reino Unido, Alemania y Holanda)^14,15.

La República Argentina es un país de 45 mi llones de habitantes con densidad poblacional baja. Aunque la población es mayoritariamente urbana, solo hay 8 ciudades que superan los 500 000 habitantes. Además, el 38,9% del total de ellos se concentra en tre la ciudad de Buenos Aires y su área metropolitana. Actualmente, en la capital hay 34 centros que cuentan con la posibilidad de formar profesionales como ciruja no general y ofrecen 94 vacantes por año. A lo antedi cho, se suman vacantes para formación especializada, ya sea como residencia posbásica o fellowship, en ciru gía bariátrica; cardiovascular central; coloproctológica; de cabeza y cuello; digestiva; oncológica; pediátrica; plástica y reconstructiva; plástica infantil y craneomaxi lar; torácica; esofagogastroduodenal; hepatobiliopan creática; de paredes abdominales; intervencionismo percutáneo y cirugía miniinvasiva; mastología; urolo gía; trasplante renopancreático; endoscopia digestiva; flebología y linfología.

Los ingresantes en residencias médicas de es tos últimos años pertenecen a la llamada “Generación Y” (nacidos entre 1980 y 2000). Son nativos digitales, buscan cambios constantes y objetivos concretos. El balance entre su vida personal y laboral es una de sus metas primordiales. Consideran que la residencia de Cirugía General amerita un compromiso laboral total y que ni la reputación ni la remuneración obtenida son suficientemente compensatorias. Demandan flexibi lidad en horarios y un ambiente en el cual la planifi cación familiar sea posible. Son varios los países que han informado en los últimos años una caída progre siva en el número postulantes para la formación como cirujano, hecho que refleja la clara contraposición de necesidades: por un lado, una nueva generación de mandante de placer instantáneo, con objetivos corto placistas y una independencia socioeconómica a edad temprana, y, por el otro, un programa de formación cada vez más largo e inflexible^16,17. Respecto de esto úl timo, en Estados Unidos, en las últimas dos décadas, la demanda de vacantes para Cirugía General ha caído un 25%. Además, de los ingresantes solo el 18% ma nifiesta la intención de seguir Cirugía General como especialidad¹⁸.

Se propone que, para poder desarrollar con profundidad los conocimientos y habilidades propias del área de interés, se debe estrechar el área de forma ción, aumentando así la eficacia del sistema. Algunas de las estrategias originales desarrolladas por este gru po de trabajo son (Fig. 1):

Figura 1 Esquema del Programa de Formación propuesto 

Programa de 5 años con el formato 2+3

El período inicial, de formación básica, aborda rá en los 24 meses de duración las generalidades de la práctica quirúrgica. El segundo período, de formación avanzada, desarrollará en profundidad la subespeciali dad elegida. La certificación será otorgada una vez con cluidos los 5 años de formación.

Un esquema de subespecialización tempra na como el propuesto necesita de solidaridad entre el conjunto de servicios e instituciones, que en pos de explotar al máximo el recurso humano, deberán arti cular la migración entre centros para garantizar así la correcta formación avanzada de los participantes. De esta forma, se plantea una formación según objetivos y no según los recursos que puede brindar una única institución.

Adaptación a la práctica independiente

El quinto año agrega la posibilidad a todos los profesionales en formación de actuar a modo de ciru jano independiente, reemplazando la figura actual del jefe de residentes. De esta forma, el residente avanza do ganaría autonomía en el entorno seguro de la insti tución formadora.

Recategorización de la Cirugía General y de Urgencia

Planteada como una subespecialidad más, la Cirugía General volvería a ser un fin en sí misma y no más un medio para llegar a una subespecialidad. Es de vital importancia formar especialistas capaces de abordar de manera eficaz la variedad de patologías que competen al cirujano general, sirviendo como la ma yor fuerza de trabajo en el área quirúrgica, además de actuar como puerta de entrada al sistema de salud al ser el encargado de brindar la primera atención en la urgencia.

Regulación de la apertura de vacantes

Resulta imperativo que la formación de espe cialistas esté determinada por la demanda de los distin tos perfiles de cirujano, además del interés del profe sional en formación. Para ello, es necesario establecer periódicamente el recurso humano disponible en las determinadas subespecialidades y regular la apertura de plazas en cada una de ellas ajustándolas a la necesi dad. Generar un registro online de profesionales, de ac tualización institucional y periódica, facilitaría la tarea.

Tras el análisis de los resultados se observó que, de aquellos encuestados que finalizaron su for mación como cirujanos generales, una alta tasa aban donó su labor exclusiva como tal, decidiendo mayori tariamente desempeñarse en otras subespecialidades quirúrgicas. Por otro lado, un porcentaje más pequeño optó por otras especialidades no quirúrgicas o por tar eas no asistenciales.

Podemos concluir, entonces, que los recursos destinados para la formación se dispersan y diluyen de bido a que, hoy en día, el título de cirujano general aparece para algunos más como un medio que como un fin en sí mismo. La exigencia de completar la formación para acceder a residencias posbásicas nos plantea un dilema: ¿es correcta la inversión de tiempo y recursos en la formación de cirujanos generales que nunca ejer cerán como tales? Esto nos exige una reestructuración del sistema de formación a fin de optimizar la asigna ción de recursos.