Introducción

Dos décadas pasaron desde que salió publi cado el informe Errar es humano, que dio cuenta del impacto de los errores médicos en la salud de la pobla ción¹. Desde entonces se han desarrollado numerosas y valiosas herramientas que impulsaron avances en la prevención o disminución del daño. Los eventos “nunca más” como cirugías del lado equivocado, o el paciente equivocado, aún siguen ocurriendo con una frecuencia importante². El desafío en la seguridad del paciente es el desarrollo e implementación de herramientas y es trategias que permitan a las organizaciones medir y re ducir los daños, tanto dentro como fuera del hospital, de forma continua y rutinaria.

El campo de la cirugía ha adoptado una varie dad de herramientas relacionadas con la seguridad, incluidas las listas de verificación y los tiempos de es pera (“time out”) que resultan eficaces cuando se las utiliza de forma adecuada³. Una mayor conciencia de la importancia del trabajo en equipo ha llevado a la im plementación de programas de simulación destinados a mejorar el rendimiento profesional dentro y fuera de la sala de operaciones, algunos de los cuales se han asociado con mejores resultados en salud⁴. Así como los errores de diagnóstico han sido, hasta hace poco, un aspecto relativamente descuidado en el campo de la seguridad del paciente, también lo ha sido la toma de decisiones quirúrgicas, particularmente la decisión a menudo compleja sobre si operar o no. Una operación perfectamente ejecutada pero inapropiada sigue sien do un ejemplo de daño evitable.

Si bien existe evidencia acerca de la importan cia de las habilidades técnicas en cirugía con estrecha relación en los resultados de los pacientes⁵, no pode mos olvidar que cerca del 80% de los errores graves en esta especialidad se deben a fallas en habilidades no técnicas, inherentes a la ciencia de los factores hu manos⁶, entre ellos: liderazgo, comunicación, soporte mutuo, gestión de los recursos, gestión de la ayuda, tra bajo en equipo, conciencia de situación, anticipación y planificación⁷.

De modo que si queremos hacer la diferencia debemos entrenar este tipo de habilidades en la sala de operaciones o de manera in vitro⁸. La enseñanza ba sada en simulación tiene impacto no solo en términos de habilidades sino también de actitudes; en especial, cuando se concluye el entrenamiento con una práctica de reflexión a partir de los hechos ‒o debriefing‒ que resulta “crucial para el proceso de aprendizaje”.

El desarrollo de habilidades no técnicas puede beneficiarse especialmente del debriefing y de los pro cesos reflexivos que en él se desarrollan⁹. Se trata de ha bilidades cognitivas, sociales y de recursos personales que, dentro de la atención médica, se reconocen como esenciales para proporcionar una atención al paciente de alta calidad, segura y efectiva. Ciertas experiencias pueden derivar en un aprendizaje profundo al provo car la reflexión sobre los supuestos anteriores, y en un cambio significativo en la comprensión del mundo, lo que se conoce como proceso de transformación de la perspectiva¹⁰. Esto incluye pasar de la “memorización de hechos” al desarrollo de habilidades para la toma de decisiones, otra habilidad no técnica, y un cambio para lograr un trabajo en equipo efectivo dentro de los siste mas de salud que conlleve una mejora de la atención.

En suma, la atención de calidad de cualquier paciente requiere mucho más que la pericia procedi mental. Requiere un aprendizaje que implica la integra ción de conocimientos, habilidades y actitudes. O dicho de otra forma, la coordinación de “habilidades consti tutivas” cualitativamente diferentes y necesarias para aprender tareas complejas, que busca la integración y no la compartimentalización¹¹ y que se apoya, en parte, en los marcos teóricos del aprendizaje experiencial y reflexivo.

Este trabajo presenta los resultados de un pro grama corto de enseñanza basado en simulación que tuvo como propósito el entrenamiento de habilidades complejas en cirugía. En particular, se trabajó sobre las habilidades técnicas y no técnicas involucradas en una tarea compleja, como es la adecuada atención de pacientes con enfermedad aguda de la vesícula biliar de difícil resolución. Se expone aquí una síntesis de las actividades realizadas y los resultados de aprendizaje desde la perspectiva de los participantes.

Material y métodos

Se presenta un estudio de caso, analizando un programa corto de formación sobre manejo adecua do de pacientes con enfermedad aguda de la vesícula biliar desarrollado en INSPIRE Simulación Femeba, Ar gentina, en el mes de octubre de 2019. Este programa fue desarrollado utilizando el abordaje pedagógico de zonas de simulación¹² para graduar el contenido, nivel de complejidad y fidelidad de las actividades de entre namiento, y el tipo de acompañamiento que reciben los participantes por parte de los instructores. Este abor daje combina los procesos de aprendizaje de circuito simple, a través del cual se intenta mejorar lo que se hace, con otros de circuito doble donde se pone en cuestionamiento aquello que se hace.

El curso tuvo una duración de 20 horas dividi das en una primera fase virtual y asincrónica de 6 ho ras de duración y una fase presencial de 14 horas de duración distribuidas en 2 días. Participaron 10 profe sionales de la salud de distintas disciplinas y nivel de formación. Participaron 10 profesionales de la salud (5 mujeres y 5 hombres) de distintas disciplinas y nivel de formación: 4 fueron especialistas con 2 a 20 años de experiencia, 4 residentes con 3 a 4 años de experiencia y 2 licenciados con más de 20 años de experiencia.

La fase virtual se desarrolló bajo la modalidad de aula invertida a través de una plataforma de código abierto (Moodle®) que utiliza el Instituto Femeba para la formación a distancia. De esta fase solo participaron los médicos cirujanos, quienes llevaron a cabo la reso lución de un caso de un paciente real con enfermedad aguda de probable resolución dificultosa. Un reposito rio de artículos científicos se encontró a disposición de los participantes para la justificación de la toma de de cisiones en un foro de discusión de pares.

El primer día de la fase presencial comenzó con una devolución por parte de un experto sobre la dis cusión llevada a cabo en la plataforma virtual, seguida de una etapa de elaboración de conclusiones. Seguida mente se pasó a un Taller de Habilidades Supervisado, conformado por 6 estaciones de simulación de tareas y 2 estaciones de simulación virtualque se detallan a continuación:

▪▪Una estación de ecografía virtual donde se utilizó el simulador Vimedix Cardiac/Abdo® (CAE Healthcare, Inc).

▪▪Una estación de cirugía percutánea donde se utilizó Lubox/CP®, una caja de entrenamiento con modelo sintético para intervencionismo desarrollado en el Laboratorio Creativo de INSPIRE Simulación Femeba.

▪▪Cuatro estaciones de cirugía laparoscópica donde se utilizó Lubox/CL®, una caja de entrenamiento con endocámara desarrollados en el mismo laboratorio con un modelo sintético simple de disección; estos fueron suplantados luego por distintos modelos sintéticos representativos de casos difíciles de colecistectomía de complejidad creciente (Fig. 1).

▪▪Dos estaciones virtuales con simuladores LapSim ® (Surgical Science).

Este taller tuvo una duración neta de 4 horas. El total de participantes fue dividido en 4 grupos de dos médicos cada uno. Dos de estos grupos también estaban conformados por una licenciada en instrumen tación cada uno, quienes participaron de todas las es taciones excepto la de ecografía virtual y las dos esta ciones con simulador LapSim ®. Todos los participantes tenían asignado un papel durante el paso por cada una de las estaciones: cirujano, cámara/ayudante e instru mentadora. Los médicos alternaron su papel durante el paso por las diferentes estaciones. Se asignó a cada es tación objetivos de aprendizaje específicos, representa dos a partir de una serie de tareas asignadas inherentes a los siguientes temas:

Objetivos técnicos:

▪▪Disección del pedículo.

▪▪Colecistostomía y canulación del conducto cístico.

▪▪Colecistectomía.

▪▪Exploración ecográfica.

▪▪Colecistostomía percutánea.

Objetivos no técnicos:

▪▪Comunicación.

▪▪Trabajo en equipo.

La evaluación de desempeño en todas las es taciones se llevó a cabo mediante evaluación por pares (dentro de un mismo grupo) a partir de una lista de ve rificación. Por su parte, los instructores evaluaron a los grupos mediante devolución directa (feedback en ac ción). En el caso de los simuladores virtuales con ejer cicio de procedimiento completo se pudo registrar el rendimiento de los equipos a partir de la devolución de métricas por parte del software; sin embargo, se deci dio desestimar dichos registros por tratarse del primer contacto de los participantes con este tipo de simula dores, y evitar un eventual sesgo producido por la carga cognitiva extraña¹³.

Posteriormente se pasó a una sesión de focus group con todos los participantes donde se rea lizó una actividad de role switch¹⁴ a partir de un video disparador. La actividad tuvo como objetivo el descu brimiento de los puntos clave de Crisis Resource Mana gement (CRM), como una forma de empezar a conocer la ciencia de los factores humanos y su impacto en los resultados en salud; concluyó con un debriefing guiado por un instructor mediante el método de indagación-persuasión¹⁵.

La última actividad del primer día consistió en la presentación del ambiente de simulación como paso previo a las experiencias clínicas simuladas (ECS) que tendrían lugar durante la siguiente jornada.

Durante todo el segundo día los participantes pasaron por diferentes ECS. Por definición, una ECS consta de una primera etapa de introducción o briefing, seguida de la inmersión en un escenario ‒en este caso de alta complejidad y fidelidad‒, y por último una etapa de aprendizaje reflexivo o debriefing¹⁶.

Se llevaron a cabo 4 ECS de alta fidelidad física, conceptual y emocional. Cada una de ellas representó un caso problema complejo de pacientes con enferme dad aguda de la vesícula biliar. Los médicos pasaron por al menos 2 de ellas de manera de poder tener la ex periencia, reflexionar sobre ella, analizar posibilidades de mejora y aprender de ellas, aplicar lo aprendido y volver a reflexionar¹⁷. Las licenciadas participaron de las cuatro ECS. Los casos de simulación transcurrieron dentro de la sala de operaciones y abordaron diferen tes objetivos de aprendizaje, los cuales se resumen a continuación:

▪▪Razonamiento clínico.

▪▪Toma de decisiones.

▪▪Conciencia de situación.

▪▪Claridad de papeles, incluido liderazgo y trabajo en equipo.

▪▪Comunicación.

En cada escenario, los participantes desempe ñaron el mismo papel que ejercen en su vida profesio nal: residente, especialista e instrumentadora. Un ins tructor como confederado cumplió el papel de médico anestesiólogo. Se utilizaron diferentes combinaciones de simulación híbrida:

▪▪Simulador Maniquí de alta complejidad Lucina® (CAE Healthcare, Inc) con modelos sintéticos (Fig. 2).

▪▪Simulador virtual con torso de reanimación cardiopul monar.

Respecto de las consideraciones éticas, en forma previa a la inmersión en los escenarios de simu lación se estableció y firmó un acuerdo de confiden cialidad para resguardar la imagen e identidad de los participantes, tanto en los escenarios como durante el análisis grupal. Quedó exceptuado el uso de dichas imágenes con fines académicos. Se estableció que el incumplimiento de un prompt o pista y el tiempo (duración) serían los criterios para dar por finalizados los escenarios. Ningún escenario duró más de 10 mi nutos y todos ellos fueron seguidos por una sesión de focus group donde se llevó a cabo un debriefing de tipo PEARLS¹⁸. Durante la fase de análisis de este tipo de debriefing se utilizó feedback para temas inherentes al manejo de protocolos, y el método de indagación-per suasión para los aspectos no técnicos del rendimiento.

Al finalizar se realizó un cuestionario que indagó la percepción de los participantes sobre el impacto edu cacional de la experiencia y sobre eventuales cambios actitudinales respecto de su propia práctica profesional.

Resultados

Los resultados de las evaluaciones del rendi miento de los participantes no se incluyen porque su valoración escapa al propósito de este artículo.

El cuestionario incluyó preguntas que explora ban los siguientes ítems:

a) Percepción de la contribución del aprendizaje.

b) Carga cognitiva de las tareas.

c) Acompañamiento de los instructores.

d) Cambios de actitud de cara al futuro.

Para consignar las respuestas se utilizó una escala de Likert de 4 niveles (insuficiente, moderado, suficiente y destacado), excepto para las preguntas so bre cambios actitudinales donde las respuestas fueron abiertas (Tablas 1 y 2). El 50% de los participantes tuvo una percepción de mejora de sus habilidades y cono cimientos al finalizar el curso con respecto a su per cepción al inicio. Sin embargo, cuando se preguntó por el impacto del curso sobre su actividad profesional, el 80% respondió niveles superiores al aprendizaje perci bido en términos de habilidades y conocimientos.

Respecto de la carga cognitiva de las tareas, el 70% respondió con puntuaciones máximas que los ob jetivos estuvieron claros, y un 30% aplicó puntuaciones bajas o muy bajas. La distribución de la carga de trabajo obtuvo el nivel máximo de satisfacción en el 100% de los participantes, y la carga temporal un 90%.

El nivel de acompañamiento de los instructo res obtuvo la máxima calificación en todos los casos.

Con relación a los cambios actitudinales de cara al futuro ‒“qué conductas no desarrollaban con habitualidad y estaban considerando incorporar”‒, el 100% de los participantes se refirió a la necesidad de mejorar factores humanos (comunicación, trabajo en equipo, conciencia situacional); solo uno de ellos hizo hincapié, además, en mejorar una habilidad técnica. Todos calificaron la experiencia como positiva o muy positiva, y con ganas de repetirla.

Discusión

Esta estrategia fue muy aceptada entre los par ticipantes. La diversidad respecto de la disciplina, edad, sexo y nivel de formación logró abarcar las diferentes perspectivas posibles; sin embargo, el número fue limi tado. No obstante, nos permitió alcanzar algunas con clusiones que resultan coherentes con la literatura. La incorporación de las habilidades no técnicas a los pro gramas de las carreras y residencias en cirugía y, en ge neral, al entrenamiento de los profesionales de la salud que participan del acto quirúrgico es un proceso recien te y de avances aún dispares y de tipo intermitente. Al no ser formalmente enseñadas y entrenadas, estas ha bilidades (no técnicas) son poco tenidas en cuenta por los profesionales a la hora de evaluar su rendimiento. De hecho, un problema de la falta de conciencia sobre estas habilidades es la sobreestimación del propio ren dimiento al momento de la autoevaluación¹⁹.

La perspectiva de quienes participaron de este programa formativo basado en simulación clínica avan zada ‒recuperada a través de un cuestionario‒ sugiere que, al constituirse en objeto de reflexión y entrenar se de manera deliberada, estas habilidades se tornan conscientes y valoradas. Esto permite generar un cam bio de actitud frente a la propia práctica.

Creemos que la metodología de entrenamien to basado en simulación, desde el enfoque del apren dizaje de tareas complejas, tiene la potencialidad de mejorar el rendimiento global del equipo quirúrgico. Es que, como menciona Cragno²⁰, la participación de dis tintos actores en la actividad origina un colectivo que bien podríamos llamar equipo que lleva adelante una tarea, en este caso el manejo de un paciente con enfer medad aguda de la vesícula biliar, que no resulta solo de la suma algebraica de las tareas de cada miembro y que ninguno de sus integrantes podría realizarla en forma aislada. Surge así el concepto de competencias colectivas. Como señala el autor, uno de los desafíos centrales de la educación médica es el diseño y la uti lización de estrategias de enseñanza que permitan el desarrollo de estas competencias que constituyen pro piedades emergentes de un sistema complejo, pues la tarea del grupo en cuanto a aprendizaje es mucho más que el producto de la suma de la participación de los distintos actores. Futuras investigaciones deberían orientarse a evaluar el impacto de estos entrenamien tos en el desarrollo de las habilidades no técnicas, su transferencia a la vida real, su perduración en el tiempo y el rendimiento global de los equipos; es decir, deter minar la conversión de conocimientos en nuevos com portamientos²¹. Otro desafío será la incorporación de una encuesta validada para la evaluación de cambios actitudinales.