Introducción

El riesgo de insuficiencia hepática posoperato ria es la limitante de mayor importancia para el trata miento de pacientes con tumores hepáticos malignos primarios o secundarios. El abordaje hepático como primer paso del tratamiento quirúrgico en metástasis hepáticas del cáncer colorrectal sincrónico es una op ción terapéutica válida; permite al equipo multidisci plinario, entre otras cosas, comenzar la quimioterapia como un paso inicial, y de esta manera observar qué pacientes responden favorablemente al tratamiento adyuvante, evitando una cirugía mayor en aquellos que no se beneficiarían.

Entre las diferentes técnicas para incrementar la resecabilidad de tumores hepáticos se desarrolló una estrategia para pacientes con tumores previamente considerados como irresecables (originalmente realiza da por Hans Schlitt en el año 2007)¹, técnica conocida como ALPPS (associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy).

Informamos acerca de una cirugía ALPPS en te rapia reversa en un hombre referido a nuestro centro con diagnóstico sincrónico de cáncer rectal con metás tasis hepáticas múltiples, consideradas irresecable al momento del diagnóstico.

Presentamos un paciente de sexo masculino, de 74 años (performance status de 0), con antece dente de poliquistosis renal asintomática, al que se le diagnosticó cáncer de recto con metástasis hepáticas sincrónicas consideradas irresecables por el centro de rivante.

Durante la evaluación inicial se identifica tu mor a 4 cm del margen anal sin signos de suboclusión. Marcadores tumorales CA 19-9: 68,6 (< 37 UI/mL) y CEA (antígeno carcinoembrionario): 48,16 (< 5 ng/mL). La videocolonoscopia informa una lesión vegetante, in filtrativa y ulcerada en forma circular, en “ferrule”, que deforma y estrecha la luz, con extensión de 6 cm, a 3 cm del margen anal. Anatomía patológica: adenocarci noma con patrón tubulopapilar y cruciforme, infiltrante (categoría 5 de Viena). K-ras: mutación PG12D.

La tomografía axial computarizada (TAC) evi dencia lesiones metastásicas múltiples bilaterales, con compromiso de los segmentos III, IV, VI, VII y VIII (Fig. 1). En ateneo multidisciplinario se decide neoadyuvan cia con capecitabina + oxaliplatino. En estudios control, luego de 3 ciclos, se evidencia respuesta parcial hepáti ca, por lo que se procede al tratamiento quirúrgico del hígado en primera instancia.

Figura 1 TAC de abdomen trifásica: múltiples lesiones metastásicas en ambos lóbulos hepáticos 

Se realiza ALPPS como conducta factible de re sección hepática extensa ante volumetría insuficiente, combinada con un menor riesgo de progresión tumoral en el ínterin. Durante el primer tiempo quirúrgico se realiza abordaje convencional mediante incisión sub costal derecha ampliada con prolongación subxifoidea; se procede a realizar movilización hepática derecha e izquierda seccionando ligamentos suspensorios hepá ticos y se resecan lesiones en segmentos III y IV bajo guía ecográfica, con técnica ahorradora de parénqui ma. Además se efectúa colecistectomía, disección del pedículo hepático y ligadura de vena porta derecha, observándose demarcación hepática hasta la línea de Cantlie; transección hepática mediante aspirador ul trasónico a lo largo de la línea de Cantlie hasta la vi sualización de la vena cava (Fig. 2). Sin complicaciones. Se evalúa el futuro remanente hepático al 7º día de la cirugía mediante volumetría por TAC que evidencia un volumen hepático residual (VHR) de 396 cm³, para un previo de 238 cm³ estimado en el preoperatorio, que comprende un crecimiento del VHR del 21 al 35% del volumen hepático total (VHT). Se realiza entonces el 2º tiempo de ALPPS, completando la hepatectomía dere cha mediante individualización del pedículo derecho y sección con sutura mecánica vascular de 45 mm y de la vena suprahepática derecha con sutura mecánica de 60 mm. Evoluciona sin complicaciones y egresa del hospi tal al 5o día del posoperatorio.

Figura 2 Primer tiempo de ALPPS. A. Hepatectomía segmento IV. B. Ecografía intraoperatoria que evidencia lesión metastásica. C. Lecho quirúrgico de segmentos III, IV y de transección hepática. 

Durante el seguimiento posterior se realizan TAC y resonancia magnética nuclear (RMN) donde se observa compromiso del recto inferior, sin adenopatías mesorrectales y con infiltración del margen anal y com promiso del esfínter. El día 40o posoperatorio se realiza radioterapia (Pelvis 4500 CGY/Boost 540 CGY) concu rrente con capecitabina para la lesión rectal, y poste riormente cirugía de Miles laparoscópica. Permanece en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por 24 horas, y egresa del hospital al 4o día posoperatorio. Sin compli caciones durante el seguimiento alejado, inicia capeci tabina monodroga al día 45º de su posoperatorio.

Anatomía patológica: Hígado: segmentos III, IVA, IVB y pieza de hepatectomía derecha con metástasis de ade nocarcinoma colorrectal con características de tumor mucinoso de subtipo coloide. Bordes quirúrgicos libres de lesión. Recto: adenocarcinoma semidiferenciado de recto de tipo ulceroinfiltrante de 1,8 ×1,5 × 1,5 cm de diámetro, de aspecto irregular, sin perforaciones evi dentes, con márgenes proximal y distal libres de lesión e invasión angiolinfática y neural. Invasión del tumor hasta la capa serosa y microinvasión de la grasa peri rrectal. Se hallan 5 ganglios, con metástasis en uno de ellos de ubicación pericolónica. Estadio PT3 PN1 PM1.

Durante el seguimiento alejado, a 3 años de su posoperatorio, continúa en seguimiento oncológico, cumpliendo tratamiento con quimioterapia por metás tasis pulmonares múltiples (Fig. 3).

Figura 3 Controles tomográficos postoperatorios. A. Control al primer año po soperatorio, tiempo arterial. B. Control al primer año posoperatorio, tiempo portal. C. Control al segundo año posoperatorio, tiempo arte rial. D. Control al segundo año posoperatorio, tiempo portal. 

Discusión

La resección quirúrgica es el único tratamiento con potencial curativo para pacientes con cáncer co lorrectal y metástasis hepáticas sincrónicas². El princi pio subyacente para la utilización de la quimioterapia preoperatoria en estos pacientes es proporcionar trata miento temprano de la enfermedad metastásica, per mitir disminuir la tasa de recurrencia luego de la ciru gía, evaluar la biología tumoral, seleccionar mejor a los pacientes para un procedimiento quirúrgico agresivo, evitar una cirugía innecesaria en aquellos con enferme dad de rápido progreso, probar la quimiosensibilidad del tumor y adaptar el tratamiento posoperatorio³.

Adam y col.⁴ publican los resultados de resec ción luego de una respuesta objetiva a la quimioterapia en 58 pacientes (44%) (grupo 1), luego de estabilidad tumoral en 39 pacientes (30%) (grupo 2) y luego de progresión tumoral en 34 pacientes (26%) (grupo 3). Describen una recurrencia global del 78% siendo esta menor en el grupo 1 (68%) que en los grupos 2 y 3 (89% y 83%, respectivamente, p=0,05), asociando pobres re sultados incluso luego de resección si hubo progresión tumoral posterior a la neoadyuvancia.

En contraste con el enfoque clásico, en el cual los pacientes con tumores hepáticos borderline son resecados tardíamente mientras el tumor primario es abordado primero, o con las resecciones simultáneas en donde se minimiza el tiempo de progresión tumoral, pero con una elevada morbilidad (no apropiada para pacientes que requieren resección hepática mayor, ancianos y con cáncer rectal localmente avanzado)⁵, la técnica reversa, también conocida como “the liver-first”, es un abordaje reestadificador y consiste en qui mioterapia sistémica, seguido de la resección de me tástasis hepáticas colorrectales antes del abordaje del tumor colorrectal primario. Es una técnica reservada para pacientes oligosintomáticos o asintomáticos con metástasis hepáticas localmente avanzadas, con el ob jetivo de tratar la enfermedad sistémica, lo cual condi ciona el pronóstico y evita retrasos innecesarios del tra tamiento adyuvante, permitiendo la reestadificación a aquellos que no deberían resecarse desde un principio⁶.

Brouquet y col.³ publican el primer trabajo que evalúa 3 estrategias quirúrgicas diferentes usadas en el tratamiento de pacientes con metástasis colo rrectales sincrónicas. Retrospectivamente analizan los resultados de 156 pacientes con metástasis hepáticas colorrectales sincrónicas, abordados con técnicas: tra dicional (n = 72), combinada (n = 43), y reversa (n = 27). Los pacientes que completaron el tratamiento reverso tenían metástasis colorrectales significativamente ma yores tanto en número como en tamaño. Se informó una mortalidad para la técnica simultánea, clásica y re versa de 5%, 3% y 0%, respectivamente. Y la tasa acu mulativa de morbilidad posoperatoria fue 47%, 51% y 31%, respectivamente.

ALPPS es una novedosa variante de la hepa tectomía en dos etapas que combina la oclusión de la vena porta y la sección del parénquima en la primera etapa⁷. Presentamos el abordaje quirúrgico con la técnica ALPPS en terapia reversa, en un paciente mas culino con metástasis sincrónicas de cáncer colorrectal con respuesta parcial a la quimioterapia, que demostró ser una técnica segura, factible de realizar en pacientes seleccionados, por especialistas en cirugía hepato-bilio-pancreática.