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El tratamiento de elección para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) es la resección quirúr gica local con márgenes libres1. El abordaje laparoscó pico mediante una resección atípica (en cuña) ha de mostrado beneficios, seguridad y reproducibilidad, sin compromiso de los principios oncológicos en tumores menores de 7 cm2.
El problema se presenta cuando estos tumo res se desarrollan en la unión esófago-gástrica (UEG), en especial los tumores de crecimiento predominante mente endofítico que se localizan en el cardias, la cur vatura menor y la pared gástrica posterior. Para ellos, la resección laparoscópica en cuña es técnicamente compleja y puede asociarse a estenosis de la UEG o a reflujo gastroesofágico (ERGE) en el caso de los tumo res cardiales3.
Para resolver este problema, Tagaya4 y Lud wig5 publicaron en 2002 la resección intragástrica de estos tumores mediante una técnica mixta, combi nando el abordaje laparoscópico y el endoscópico. En nuestro medio no existen publicaciones al respecto. Presentamos el caso de una paciente joven, con un tu mor subepitelial compatible por estudios de imágenes con GIST de UEG, el cual se resecó mediante un aborda je combinado laparoscópico y endoscópico.
Paciente femenina de 42 años, sin anteceden tes clínico-quirúrgicos de relevancia. Se realizó una VEDA por síntomas de ERGE y episodios ocasionales de disfagia, hallándose una lesión subepitelial subcardial en curvatura menor (Fig. 1).
Figura 1 Videoendoscopia digestiva alta donde se observa tumor subepitelial subcardial visto en retroflexión (flecha)
Se realizó luego una ecoendoscopia, que evi denció una lesión redondeada de bordes definidos, he terogénea con áreas hipoecogénicas e hiperecogénicas, que alcanzaba la muscular propia (4a capa) sin afectarla, y una tomografía axial computarizada multislice (Fig. 2) sin evidencia de lesiones a distancia.
Figura 2 Tomografía de tórax y abdomen, corte coronal, donde se observa le sión intraparietal a nivel de la unión esófago gástrica (flecha)
La paciente fue evaluada por un Comité de On cología. Se decidió resección quirúrgica, para lo cual se planteó la estrategia de abordaje transgástrico combi nado (laparoscópico y endoscópico).
Descripción de la técnica
Comenzamos la cirugía por laparoscopia con la paciente en posición francesa. Realizamos el neu moperitoneo con aguja de Veress y colocamos el pri mer puerto de trabajo supraumbilical de 10 mm para la cámara bajo visión (Opti-View Trocar). Colocamos 2 puertos de trabajo para ambas manos del cirujano: subcostal derecho-línea medioclavicular, de 5 mm, y subcostal izquierdo-línea medioclavicular, de 12 mm, además del retractor hepático (Nathanson®) subxifoi deo. Los trocares subcostales contaban con balón de fi jación, y ambos puertos de trabajo fueron introducidos en la cavidad gástrica bajo visión endoscópica directa, a través de una gastrotomía mínima realizada con bisturí monopolar en la cara anterior de la curvatura mayor a nivel del cuerpo gástrico. Utilizamos neumoestómago con CO2 a una presión de 8 mm Hg, insuflando a través del puerto intragástrico de 12 mm.
Guiados por endoscopia, mediante visión en retroverso-flexión y traccionando la lesión suavemente con endo-clinch grasper de 5 mm en la mano izquierda del cirujano, se realizó la resección con un disparo de sutura mecánica lineal de 60 mm a través del puerto de 12 mm en la mano derecha del cirujano. La pieza qui rúrgica se extrajo por vía oral protegida en bolsa plás tica, tomada mediante pinza grasper endoscópica. Para finalizar, por laparoscopia, se realizó el cierre de las gastrotomías mínimas, realizadas para la introducción de los puertos intragástricos, mediante la utilización de dos recargas de sutura mecánica (Video online).
La paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones en el posoperatorio. Fue externada a las 24 horas con tolerancia oral satisfactoria. La ana tomía patológica de la pieza quirúrgica informó que se trataba de un tumor GIST, con resección completa de la pieza y márgenes libres. En el seguimiento a 1 año de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática, sin disfagia ni reflujo gastroesofágico.
La localización más frecuente de los GIST es el estómago6. Privette y col.7, en 2008 describieron una clasificación sencilla para los GIST gástricos de acuer do con su localización en la pared gástrica, y sobre esa base proponían el abordaje quirúrgico apropiado. Los GIST Tipo I corresponden a los tumores ubicados en la curvatura mayor y el fundus gástrico; los GIST Tipo II co rresponden a los tumores ubicados en el antro gástrico y la región prepilórica, y los GIST Tipo III corresponden a los tumores localizados en la curvatura menor o en la región cardial, como el descripto en este caso, para el cual se propuso el abordaje intragástrico combinado.
Existen múltiples publicaciones constituidas por casos clínicos o pequeñas series de casos que han demostrado la seguridad y validez de este abordaje8. Un estudio reciente sobre la resección transgástrica la paroendoscópica de tumores de la submucosa gástrica realizado por Barajas-Gamboa y col.9, demostró la se guridad y la viabilidad de la extracción transgástrica de GIST con resultados oncológicos óptimos.
Potenciando aún más la mininvasividad de es tos procedimientos, y dado que oncológicamente estos tumores así lo permiten, se han informado casos en los últimos años de resecciones combinadas mediante el uso de un solo puerto con la técnica Single Incision La paroscopic Surgery (SILS) con buenos resultados10.
Una posible dificultad para llevar a cabo este abordaje combinado radica en la necesidad de contar con un grupo de profesionales con habilidades tanto quirúrgicas como endoscópicas. Esta asociación es in dispensable para el tratamiento de muchas patologías esófago-gástricas, lo que implica la formación constan te de cirujanos endoscopistas.
Es una técnica ya descripta y validada en la bibliografía, pero resulta original en nuestro medio. Nuestra experiencia se limita a pocos casos, ya que la prevalencia de estos tumores en tal localización es muy baja.
Hemos informado un caso de resección de un GIST de localización subcardial combinando lapa roscopia y endoscopia. Este es un procedimiento se guro, eficaz, reproducible y relativamente simple en manos entrenadas, que representa una opción tera péutica mininvasiva para pacientes con esta patología.
