La vesícula biliar se encuentra situada normal mente debajo de los segmentos 4 y 5 del hígado. El li gamento redondo, por su parte, divide el segmento 4 de los segmentos 2 y 3 del hígado izquierdo. La primera publicación de un caso de vesícula biliar en posición si niestra data del año 1886¹. Desde aquel entonces solo se han publicado aproximadamente 150 casos en la li teratura².

La definición universalmente aceptada para una VI es aquella situada a la izquierda del ligamento redondo, adherida a la superficie caudal del segmento 3, en ausencia de “situs inversus” visceral³. Habitual mente, la VI se presenta como un hallazgo durante una colecistectomía electiva y presenta un desafío técnico, dada la dificultad de reconocer las estructuras anatómi cas y el riesgo incrementado de cometer una lesión de vía biliar durante el procedimiento⁴.

Pocos casos de colecistectomía laparoscópica temprana por colecistitis aguda en VI han sido publica dos en la literatura⁵.

Un paciente de sexo masculino de 24 años se presenta en la emergencia de nuestra institución por dolor abdominal de 48 horas de evolución, localizado en hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo. En el examen de laboratorio al ingreso, el paciente pre senta leucocitosis de 14,2 K/ul. No presenta signos de colestasis, con niveles de bilirrubina directa e indirecta normales. La ecografía al ingreso muestra vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y un lito en la región del bacinete; vías biliares no dilatadas. Con diagnóstico de colecistitis aguda se programa colecistectomía lapa roscópica para el día siguiente.

En la exploración laparoscópica se evidencia el hígado agrandado, con signos de esteatosis. Vesí cula biliar a la izquierda del ligamento redondo. Dado el hallazgo se modifica la ubicación de los puertos de trabajo, colocando un trocar de 10 mm en epigastrio, a la izquierda del ligamento redondo, y dos trocares acce sorios de 5 mm, uno en cada flanco (Fig. 1).

Figura 1 Laparoscopia que evidencia vesícula a la izquierda del liga mento redondo. Disposición alternativa de los puntos de trabajo 

El primer gesto fue la punción de la vesícula, evacuando contenido purulento. Se realizó colangio grafía transvesicular por punción, confirmándose el hallazgo de una vesícula a la izquierda, con aparente desembocadura del conducto cístico a la izquierda de la vía biliar principal (Fig. 2).

Figura 2 A: Punción vesicular y colan giografía transvesicular B: Colangiografía transvesicular 

Se inicia la disección del bacinete vesicular, hasta exponer el conducto cístico con maniobras romas y electrocauterio. Se realizó nueva colangiografía, esta vez transcística, que mostró vía biliar principal comple ta y expedita, con buen pasaje de contraste al duodeno. El conducto cístico desemboca a la izquierda de la vía biliar principal (Fig. 3 A). Se liga el conducto cístico con endoloop de nailon y se realiza colecistectomía del cue llo al fondo (Fig. 3 B).

Figura 3 A: Colangiografía transcística. B: Muñón del conducto cístico con ligadura de nylon e inicio de la colecistectomía 

El paciente evolucionó favorablemente. Fue dado de alta a las 24 horas del procedimiento, sin com plicaciones. Registra seguimiento alejado de dos años sin síntomas ni signos de complicaciones.

La ubicación a la izquierda de la vesícula biliar es una rara variante anatómica, generalmente hallada en pacientes operados por litiasis vesicular sintomática. Las hipótesis acerca del origen embriológico de una VI son dos: la primera sugiere una temprana migración y adherencia del divertículo vesicular a la superficie del segmento 3 del hígado, suponiendo una implantación normal del conducto cístico a la derecha de la vía bi liar; mientras que la segunda sugiere que el divertículo vesicular brota directamente del lado izquierdo de la vía biliar y se adhiere al hígado homolateral³. El diag nóstico preoperatorio de VI es extremadamente raro, dado que la presentación clínica no difiere de la de un paciente con vesícula en posición normal. El dolor, por ejemplo, casi siempre es referido al epigastrio e hipo condrio derecho⁴. Una explicación para esto se basa en la suposición de que las fibras nerviosas viscerales no se transponen con la vesícula biliar⁶.

El primer estudio por imágenes habitual mente utilizado para el diagnóstico de litiasis vesicular sintomática y sus complicaciones (colecistitis, litiasis co ledociana, colangitis, pancreatitis) es la ultrasonografía. Es un estudio dinámico y “operador-dependiente”, con muy baja sensibilidad para detectar variantes anatómi cas de la vía biliar. Algunos estudios de mayor compleji dad como la tomografía computarizada (TC) multicorte y la colangio-RMI son más sensibles para diagnosticar estas aberraciones, pero no se solicitan rutinariamente en el preoperatorio de una colecistectomía. Esto hace que la VI sea diagnosticada casi invariablemente duran te el acto operatorio de una colecistectomía. A pesar de lo raro que es el hallazgo de una VI, está asociada a una alta incidencia en lesiones quirúrgicas de la vía biliar (7,3%)⁷.

A la VI se asocian otros tipos de variantes ana tómicas de la vía biliar y el sistema venoso portal con relativa frecuencia, como desembocaduras anómalas del conducto cístico, duplicación del colédoco, colédo co retroportal y anormalidades de la unión pancreáti co-biliar. Las diferentes series de casos de VI demues tran que, en aproximadamente un 65% de los casos, el conducto cístico se une a la vía biliar del lado derecho, y solo un 10% lo hace del lado izquierdo, tal como ocu rrió en nuestro caso. En un menor porcentaje de casos el conducto cístico desemboca en el conducto hepáti co izquierdo (9%), conducto hepático derecho (7%) o alguna de sus ramas⁷. Estas anomalías traen apareja dos desafíos técnicos a la hora de realizar una colecis tectomía y un riesgo incrementado de complicaciones durante dicho procedimiento. La lesión quirúrgica de la vía biliar es la complicación más temida y se asocia casi invariablemente a una técnica de disección defectuosa. La disposición oblicua de la VI y la proyección del con ducto cístico por delante del conducto hepático común hacen riesgosa la disección. El despegamiento de la ve sícula del lecho vesicular suele ser también dificultoso exponiendo aún más la vía biliar principal al riesgo de iatrogenia⁸.

Si bien una VI puede ser adecuadamente re suelta utilizando la técnica habitual, dos variantes al inicio de la laparoscopia pueden ayudar al cirujano a operar más cómodamente una VI hallada incidental mente. Una es la disposición diferente de los trocares, cambiando un trocar de 5 mm en el flanco derecho al lado izquierdo y ubicando el trocar epigástrico al lado izquierdo del ligamento falciforme. Otra es la temprana división y tracción a la derecha del ligamento falcifor me, sacándolo de la visón del cirujano y mejorando la exposición. Sin embargo, nada reemplaza una técnica de disección segura del triángulo de Callot, exponiendo el conducto cístico y la arteria homónima hasta sepa rarlos de la vía biliar principal y del lecho vesicular para lograr la visión crítica de seguridad⁹.

En la literatura se encuentran autores que recomiendan otras variantes técnicas ante el ha llazgo de una VI. La inmediata conversión a cirugía abierta puede ser una opción apropiada, si el equipo actuante no tiene experiencia suficiente en cirugía la paroscópica avanzada. Sin embargo, la conversión a cirugía abierta requiere igualmente una correcta disec ción para obtener la visión crítica de seguridad. Otros autores proponen la disección “de fondo a cuello” de la vesícula biliar izquierda^4,8. Según nuestro criterio, dicha opción técnica ha demostrado tener mayor índice de lesiones de vía biliar graves en vesícula biliar normopo sicionada, con lo cual el riesgo de iatrogenia en un caso de VI puede ser aún mayor si se utiliza esta técnica¹⁰. Se debe destacar que, ante la sospecha o certeza preope ratoria de una VI, es recomendable utilizar la posición francesa, que ubica al cirujano entre las piernas del paciente, para una postura más cómoda, enfrentando ergonómicamente el problema.

La utilización de la colangiografía intraoperato ria en nuestra práctica diaria es rutinaria y ha demos trado poder diagnosticar tempranamente una lesión de vía biliar y reducir el riesgo de lesiones graves, resec tivas, de la vía biliar si se interpreta adecuadamente. Además, permite el diagnóstico de variantes anatómi cas y la presencia de litiasis de la vía biliar principal¹¹. Por tal motivo, recomendamos su utilización ante el ha llazgo de una VI. Por su parte, la utilización de la colan giografía transvesicular es otra importante herramienta para tener una buena imagen inicial de la anatomía bi liar y abordar el triángulo de Callot en forma segura en este tipo de casos.

Una opción válida ante el hallazgo de una VI es no realizar disección alguna del pedículo vesicular y solo drenar la vesícula en caso de estar inflamada (co lecistostomía), opción que se aconseja si el equipo ac tuante no cuenta con experiencia suficiente. Esto per mite realizar nuevos estudios por imágenes de mayor complejidad (colangio-RMI) para planear una táctica quirúrgica con mayor certeza sobre la anatomía biliar, así como también ofrecer al paciente un equipo con más experiencia en este tipo de cirugías.

La vesícula en posición siniestra es una rara anomalía de la vía biliar, diagnosticada casi invariable mente durante una colecistectomía laparoscópica. Las dificultades técnicas que ofrece un caso de este tipo ha llado incidentalmente incrementa en forma notable el riesgo de complicaciones; de ellas, la más temida es la lesión de vía biliar principal. Algunas modificaciones de la técnica clásica pueden ayudar a completar este pro cedimiento en forma segura, entre ellos, la ubicación de los trocares, la sección y retracción del ligamento fal ciforme a la derecha y la disección cuidadosa del trián gulo de Callot obteniendo una visión crítica de seguri dad. Sin duda alguna, la utilización de la colangiografía intraoperatoria es valiosa en estos casos y debería con siderarse su uso sistemático.