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Introducción
En 1967 fue realizado el primer trasplante car díaco, que sobrevivió 18 días1. Los avances en los cui dados perioperatorios e inmunosupresión permitieron que la supervivencia de los pacientes trasplantados au mentara significativamente2. Este incremento hizo que surgieran enfermedades relacionadas con el trasplante, y que hubiera que adaptar a estos pacientes el diag nóstico y tratamiento de patologías prevalentes de la población general.
La prevalencia de litiasis vesicular en el pacien te trasplantado es mayor que en la población general3 por factores que favorecen la litogénesis como los in munosupresores (ciclosporina, tacrolimus), la obesi dad, las variaciones de peso y la diabetes3-6. El riesgo de complicaciones asociadas a la inmunosupresión y a la función ventricular alterada hace que sea difícil definir el momento oportuno para realizar la colecistectomía.
El objetivo de este trabajo es analizar y descri bir los resultados obtenidos en colecistectomías en pa cientes trasplantados cardíacos.
Material y métodos
Realizamos un trabajo descriptivo retrospecti vo en el Hospital Cosme Argerich en el que se incluye ron pacientes mayores de 18 años trasplantados cardía cos que requirieron colecistectomía laparoscópica en el período enero 1994-diciembre 2017.
Seleccionamos los pacientes mediante una búsqueda cruzada entre las base de datos de Trasplante Cardíaco y Cirugía Biliar de manera programada. Identi ficamos a los pacientes con antecedente de trasplante y recopilamos información sobre sus antecedentes médi cos, parámetros clínicos y de laboratorio al momento de la cirugía biliar; el tiempo transcurrido entre el trasplan te y la colecistectomía, indicación de la colecistectomía, colangiografía intraoperatoria (CIO), presencia de litia sis coledociana, tiempo de internación posoperatoria en terapia intensiva, conversión a cirugía abierta, com plicaciones posoperatorias, readmisión y mortalidad.
Procesamos los datos en un software estadís tico Microsoft Excel 2010® para su análisis y tabula ción: realizamos la descripción de los datos utilizando porcentajes para las variables cualitativas y promedios aritméticos con desviación estándar o mediana y ran go intercuartil para las variables cuantitativas según su distribución.
No se obtuvo consentimiento informado por ser un estudio retrospectivo.
Resultados
En el período enero 1994-diciembre 2017 se realizaron 154 trasplantes cardíacos (112 hombres y 42 mujeres) con una edad media de 40 años (30-53), de los cuales en este estudio se incluyeron 16 pacientes en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica poste rior al trasplante. El tiempo entre trasplante y colecis tectomía varió entre 4 y 180 meses.
Las características clínicas e indicaciones de trasplante se describen en las tablas 1 y 2.
Tabla 2 Características de las colecistectomías laparoscópicas en 16 pacientes trasplantados cardiacos
Los inmunosupresores utilizados fueron: ci closporina 50%, micofenolato 33%, everolimus en dos pacientes y azatioprina en 1 paciente.
La valoración preanestésica ASA (American Society of Anesthesiologists) fue ASA 3 en todos los pa cientes.
Los predictores de litiasis coledociana, fosfata sa alcalina y gama glutamil transferasa estaban eleva dos en el 88% de ellos.
Las principales indicaciones de colecistecto mía fueron: litiasis vesicular sintomática (38%), co lecistitis aguda (47%) y colestasis extrahepática litiá sica (15%) diagnosticada mediante criterios clínicos, ecográficos y de laboratorio antes de la cirugía. Los 16 pacientes fueron operados por laparoscopia, que en un caso se convirtió a cirugía abierta por múltiples adherencias.
Se realizó CIO en el 100% de los pacientes, ob servándose litiasis coledociana en dos casos (11%), que se resolvieron por instrumentación transcística me diante canastilla de dormia.
Seis pacientes (37,5%) requirieron internación en terapia intensiva en el posoperatorio, siendo la me dia de hospitalización de 1,7 días [rango 0 a 4].
No hubo complicaciones posoperatorias, readmisiones ni mortalidad en la serie.
Discusión
En nuestra serie, la edad media fue de 44 años, y la mayoría de los pacientes pertenecieron al sexo masculino (62%), en contraposición a la literatura5,7. Durante la evaluación y seguimiento de estos pacientes debe realizarse una ecografía abdominal con el objeti vo de pesquisar litiasis vesicular y evitar complicaciones relacionadas4,8,9.
En una serie de 509 pacientes se realizó cole cistectomía en el 22% (13% pretrasplante y 9% poste rior)8. A pesar de no existir consenso sobre el momento de realizar la intervención, varios estudios han demos trados que la colecistectomía laparoscópica es segura y eficaz en estos pacientes.
Hasta nuestro conocimiento no existen es tudios que comparen la seguridad de realizar la cole cistectomía previa o posterior al trasplante. La cole cistectomía pretrasplante debería ser considerada en pacientes clínicamente estables 8,10.
En la evaluación y seguimiento de estos pa cientes debe realizarse una ecografía abdominal con el objetivo de pesquisar litiasis vesicular y evitar compli caciones relacionadas4,6,11, siendo una opción realizar la colecistectomía profiláctica post trasplante9.
El porcentaje de litiasis vesicular en nuestro trabajo (11%) fue menor que en otras series 19,5%5.
El periodo postrasplante inmediato es el de mayor morbimortalidad; por lo tanto en estos casos es preferible realizar un procedimiento contemporizador (colecistostomía percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, etc.) hasta lograr una mejor fun ción ventricular que permita realizar la colecistectomía8.
La colecistectomía pretrasplante es difícil de realizar ya que la mayoría necesita el trasplante de for ma aguda y su función ventricular contraindica la cole cistectomía.
Estos resultados muestran que la colecis tectomía laparoscópica en el paciente trasplanta do cardíaco es segura, aun en casos de colecistitis aguda y coledocolitiasis. Otros trabajos muestran cifras de morbimortalidad más elevadas4,8 y se infor ma una mortalidad de hasta 2,2%10, probablemen te debido a que se trata de series más grandes.
La evaluación preoperatoria y las complicacio nes posoperatorias de los pacientes trasplantados son similares a las de la población general.
Conclusiones
La posibilidad de desarrollar complicaciones biliares hace necesario realizar colecistectomías en pa cientes asintomáticos, por lo tanto se recomienda reali zar ecografías abdominales para la detección temprana de litiasis vesicular.
La colecistectomía pretrasplante es difícil de efectuar, ya que la mayoría de estos pacientes necesi tan el trasplante de forma aguda y tienen mal manejo de la función ventricular.
La colecistectomía laparoscópica es segura y es el método de elección en pacientes trasplantados cardíacos con litiasis vesicular. Se debe realizar CIO, ya que los predictores de litiasis coledociana suelen estar alterados.
