Los dispositivos de catéter implantable con reservorio subcutáneo de tipo portal constituyen un acceso venoso permanente para los pacientes onco lógicos que requieren la administración segura de qui mioterapia sistémica durante un tiempo prolongado. Estos dispositivos están conformados por un catéter de siliconas o poliuretano, unido a un reservorio o portal de titanio o polisulfona; el acceso venoso para su colo cación se puede realizar por disección quirúrgica de la vena cefálica o mediante punción de la vena subclavia o yugular interna. La fractura y embolización de estos catéteres es una complicación infrecuente descripta en la bibliografía^1-3, pero se considera potencialmente grave pues se asocia con riesgo de arritmia, tromboem bolismo pulmonar, endocarditis, perforación cardíaca y muerte súbita^3,4.

Se presenta el caso de una mujer de 57 años, obesa, con cáncer de mama derecho y secundarismo en sistema nervioso central, a quien se le colocó un catéter implantable de 8 Fr. con válvula de Groshong y reservorio de titanio (Bard Access Systems^®) por acceso percutáneo ecoguiado en la vena subclavia iz quierda y control radioscópico intraoperatorio, para la administración de quimioterapia sistémica. La paciente recibió varias sesiones de quimioterapia sin complica ciones, pero al 5o mes posquirúrgico comenzó de mane ra progresiva con mal funcionamiento del catéter, con resistencia intermitente a la infusión que inicialmente mejoraba con el cambio posicional del brazo homola teral. Se realizó una radiografía de tórax que eviden ció la fractura completa del catéter a nivel del espacio costoclavicular con embolia distal de un fragmento de catéter a las cavidades cardíacas derechas (Fig. 1). Al in terrogatorio, la paciente refirió haber tenido episodios aislados de palpitaciones. Se realizó de urgencia la ex tracción endovascular del catéter fracturado mediante lazo de nitinol cuello de ganso (Amplaz Goose Neck^®) por acceso percutáneo venoso femoral derecho, sin complicaciones (Fig. 2).

Figura 1 Radiografía de tórax de fren te y perfil donde se observa la fractura completa de catéter (flecha) con reservorio en el es pacio costoclavicular izquierdo con embolia distal del catéter a cavidades cardíacas (cabeza de flecha). 

Figura 2 A. Catéter fracturado en las cavidades cardíacas derechas (flecha). B. Extracción endovascular del catéter mediante lazo de nitinol (cabeza de flecha). 

La fractura de un catéter implantable con re servorio es una complicación infrecuente, con una tasa comunicada de 0,86% por Chang y col.¹ sobre 3953 ca sos analizados.

Wu y col.⁵ analizaron los diferentes sitios de ac cesos venosos (cefálica/subclavia/yugular) y su relación con la fractura de catéter, y describieron el acceso veno so subclavio como de alto riesgo de esta complicación con un 13,5% en relación con la tasa general por ellos informada de 3,9% en los 1543 casos estudiados. Exis ten varios trabajos que recomiendan el acceso venoso yugular para los pacientes que necesitan cateterismo a largo plazo debido a la baja incidencia de complicacio nes mecánicas y fracturas por esta vía^2,4-6. El sitio más frecuente de fractura es la unión ‘‘catéter-reservorio’’, pero puede producirse en cualquier segmento del caté ter, y, en el caso de catéteres que fueron colocados por vía subclavia, la rotura puede localizarse en el trayec to entre la clavícula y la primera costilla. Las causas de fractura de un catéter pueden ser varias: compresión extrínseca cerca de la unión catéter-reservorio combi nada con fatiga del material causado por la flexión re petida del catéter debido al movimiento del hombro, ángulos pronunciados en el recorrido subcutáneo del catéter desde la vena yugular hasta el reservorio, trau matismo del catéter durante la colocación o extracción, daño con la aguja al punzar el reservorio, y, en el caso de un acceso subclavio, la sección del catéter puede ser inducida por la compresión intermitente entre la pri mera costilla y la clavícula.

Este último mecanismo de fractura se conoce como síndrome pinch-off o “de pellizco” ⁶.

Existe una escala para evaluar el síndrome “de pellizco” basada en la distorsión radiológica del catéter por la compresión en el espacio costoclavicular: grado 0, sin estrechamiento en el curso del catéter; grado 1, sin estrechamiento del catéter luminal, pero desvia ción; grado 2, estrechamiento luminal a medida que el catéter pasa por debajo de la clavícula (verdadero signo “de pellizco”); grado 3, sección de catéter entre la claví cula y la primera costilla que se acompaña de emboliza ción del catéter distal ⁶.

La ocurrencia del síndrome de pinch-off puede ser temprana en meses o tardía en años, con tiempo promedio de 207 días y hasta 534 días^2,3. La presenta ción clínica más común es el dolor con edema o sin él en región anterior del tórax cercano al sitio de inserción, y el mal funcionamiento del catéter con la aparición de resistencia intermitente durante la infusión de solu ciones o la imposibilidad de extraer sangre del catéter; también fue descripta la presencia de palpitaciones o extrasístoles ventriculares, dolor torácico y sepsis; sin embargo, en algunos casos, la fractura de catéter es asintomática, y su descubrimiento es accidental en la ra diografía de tórax de rutina de un catéter embolizado³.

La clave para la prevención del síndrome pinch-off durante la implantación de catéter con reservorio es evitar el espacio entre la clavícula y la primera costilla, por lo que varios autores informaron que, en el acce so venoso subclavio, la canulación en el lado “lateral” de la línea clavicular media puede reducir el síndrome pinch-off³, mientras que Jung y col.² sugieren el uso de la vía venosa yugular interna ya que la incidencia de rotura del catéter es significativamente menor. Chang y col.¹ informaron que la implantación de más de 200 días y una distancia reservorio-clavícula menor de 2,5 cm fueron factores de riesgo independientes para frac tura del catéter. También se sugiere proporcionar edu cación al paciente para evitar el ejercicio vigoroso de la cintura escapular, ya que muchas fracturas se localizan en la unión catéter-reservorio. Para evitar las complica ciones a largo plazo (fractura, migración, desconexión del catéter) se debe evaluar en conjunto con el médico oncólogo, extraer los catéteres implantables que no se rán utilizados después de un tratamiento, y, en caso de decidir la permanencia del dispositivo, es necesario el control radiológico durante el seguimiento para detec tar tempranamente las complicaciones.

En resumen, la fractura y embolización de un catéter implantable con reservorio es una complicación rara que se presenta más frecuentemente en un acce so venoso subclavio. Una vez diagnosticada, se sugiere la extracción del fragmento de catéter embolizado por abordaje endovascular ya que puede asociarse a com plicaciones graves.