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Revista argentina de cirugía

Print version ISSN 2250-639XOn-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.113 no.3 Cap. Fed. Sept. 2021

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n3.1542 

CARTA CIENTÍFICA | SCIENTIFIC LETTER

Úlcera solitaria de ciego como etiología poco frecuente de abdomen agudo inflamatorio quirúrgico

Alvar G. Rivera Romero1  * 

Sebastián A. Romero Núñez1 

Mariano Bulacio1 

Fernando D. Craievich1 

1 Servicio de Cirugía General, Hospital Misericordia del Nuevo Siglo HMNS. Córdoba. Argentina

RESUMEN

Las úlceras solitarias de ciego (USC) son infrecuentes y no se registran aún en la literatura de la Ar gentina. Existen informes de casos y pequeñas series en otros países. Son de etiología desconocida y diagnóstico diferencial amplio. En este caso se resolvió mediante una hemicolectomía derecha supra selectiva por laparotomía de emergencia.

Palabras clave: Úlcera solitaria de ciego; Úlcera inespecífica de colon; Abdomen agudo inflamatorio; Síndrome de fosa ilíaca derecha

ABSTRACT

Solitary cecal ulcers (SCUs) are rare and no cases have been published in Argentina. Few cases or series have been reported in other countries. The etiology is unknown and many other diseases must be ru led out before making the diagnosis. This case was solved with selective right hemicolectomy through laparotomy in an emergency basis.

Keywords: Solitary cecum ulcer; Nonspecific colon ulcer; Acute inflammatory abdomen; Right iliac fossa syndrome

En 1832, precisamente en Limoges, Francia, el anatomista francés más destacado del siglo XIX, Jean Cruveilhier, a los 41 años describe por primera vez esta úlcera solitaria e inespecífica del colon que gene ralmente observaba en las necropsias1. Barron tam bién describió este tipo de úlceras en 1928 en su Atlas d’anatomie et pathologie2.

La mayoría de los pacientes presentan clínica mente dolor en el cuadrante inferior derecho que si mula una apendicitis aguda, como en nuestro caso3-5. Este tipo de UCS puede imitar síntomas como apendici tis aguda, hemorragias digestivas, diverticulitis y carci noma de colon; el diagnóstico por lo general se realiza por exclusión y la mayoría de las veces durante el acto quirúrgico6.16.

Este artículo incorpora un análisis de datos ob tenidos del estudio de una paciente del Servicio de Ci rugía de nuestro hospital HMNS, que tenía UCS en abril del año 2020.

Objetivos: evaluar el comportamiento actual de una patología infrecuente del colon, a partir de un caso clínico.

Es un estudio observacional descriptivo y re trospectivo de una paciente que ha cursado un cuadro de abdomen agudo inflamatorio con una evolución de 72 horas, en el cual fue incluida una sola paciente 100% (n=1) y sus diagnósticos diferenciales. Se recogieron datos personales de la paciente: edad, antecedentes personales y familiares, tiempo de evolución del dolor, lateralidad, debido a que su diagnóstico es por exclu sión. El seguimiento se realizó en consulta externa.

Paciente femenina de 57 años con anteceden tes personales de hipotiroidismo, trastorno de ansie dad y cáncer de mama; consulta por dolor abdominal de 72 horas de evolución, el cual habría ido aumentan do progresivamente de intensidad localizado en fosa ilíaca derecha sin correlación con su ingesta ni su hábito intestinal. Manifiesta no haberse automedicado.

Al examen físico presentaba una presión arte rial en 110/60 mm Hg, frecuencia cardíaca (FC) en 100/min, frecuencia respiratoria (FR) en 18/min, tempera tura de 36,5 °C, saturación de oxígeno en 99%. Dolor localizado en fosa ilíaca derecha sin irradiación, de tipo punzante e intensidad 7/10 que aumenta a la palpación profunda. No se detectan masas ni signos de reacción peritoneal localizada o generalizada, solo signos posi tivos de Blumberg y Rovsing, acompañados de palidez generalizada, sin náuseas y ni vómitos.

Se realiza ecografía, objetivando en fosa ilíaca derecha (FID) dolor a la compresión, distensión de asa intestinal, de paredes edematosas, a peristálti ca, con líquido libre escaso en FID y fondo de saco de Douglas (FSD). Laboratorio con ligero aumento de PCR (15,3) y una marcada disminución de hemoglobina (Hb) (9,5 g/dL) y hematocrito (Hto) (27,2%), sin leucocitosis.

La tomografía axial computarizada (TAC) multi corte abdominopélvica con contraste no se pudo reali zar por falta de disponibilidad al momento del examen en nuestro hospital, en relación con un posible proce so inflamatorio. No se solicitó colonoscopia ni enema baritado para evitar complicaciones relacionadas con ambos métodos.

Se decide abordaje quirúrgico, laparotomía por incisión McBurney, en la cual se objetiva tumoración en ciego, por lo que se decide realizar colectomía derecha segmentaria con ileoascendoanastomosis laterolateral con sutura absorbible a mano de poliglactina 3-0. No se presentaron complicaciones en el acto operatorio

Cursó el posoperatorio con buena evolución sin particularidades; alta hospitalaria al 5° día y poste rior control ambulatorio. No hubo morbimortalidad en nuestro caso.

Los signos y síntomas de las UCS no son especí ficos, y la enfermedad no tiene signos patognomónicos, por lo que a menudo es erróneamente diagnosticada como apendicitis aguda y plastrón apendicular4,7; pa tologías ginecológicas como endometrosis, embarazo ectópico y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). En el tiempo intraoperatorio es dificultoso diferenciar entre una enfermedad inflamatoria intestinal o un carcinoma de colon; por tal motivo se recomienda la resección su praselectiva de colon en este caso. De manera general se acepta que el diagnóstico preoperatorio es difícil ya que su expresión clínica sugiere más una apendicitis, neoplasia o perforación, por ser mucho más frecuen tes; sin embargo, entendemos que ‒si es tenida en cuenta durante el ejercicio del diagnóstico diferencial a la cabecera del enfermo‒ en alguna ocasión se po dría llegar a su diagnóstico preoperatorio. Así, vemos que en el pasado se recomendaba la hemicolectomía derecha como tratamiento que garantizara radicalidad oncológica en caso de cáncer, pero actualmente la ten dencia es ser menos agresivo, realizando colectomía segmentaria selectiva, como ocurrió en esta enferma.

Se han descripto etiologías específicas de la ul ceración cecal, como la infección por citomegalovirus, particularmente en individuos inmunodeprimidos, así como los medicamentos antiinflamatorios no esteroi des y los anticonceptivos orales4, y también la irritación colónica por contenido proveniente del intestino del gado y la vasculitis como causa primaria o por causa secundaria debido al uso de AINE o corticoides14,15.

Además, el tratamiento quirúrgico está indicado en todos los casos en los que se encuentren signos de peritonitis, perforación o hemorragia incon trolable, así como en aquellos en los que no se pueda descartar la presencia de un carcinoma.

El estudio de anatomía patológica de muestra macroscópicamente una ulceración que se asemeja a una úlcera péptica que varía de tamaño en tre 0,5 y 5 cm de diámetro, usualmente localizada en el borde antimesentérico y con una zona de transición entre el tejido sano y la zona ulcerada bien definida8. Los bordes son irregulares y levantados. Las úlceras crónicas se caracterizan por edema subseroso marca do que crea la apariencia de un pseudotumor y que en una etapa avanzada producen estrechez de la luz del colon. La gran mayoría de estas lesiones son solitarias, pero existen informes de lesiones múltiples. Microscó picamente, la úlcera muestra fibrosis, tejido necrótico y de granulación con abundante infiltrado inflamatorio que incluye linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos y ocasionalmente eosinófilos. Se ha informado, en algu nos casos, trombosis de la microcirculación.

En el estudio anatomopatológico se obser va en ciego, adyacente a válvula ileocecal, una lesión bien delimitada, ulcerada a nivel central, de bordes so breelevados, de 2,5 cm de diámetro por 1 cm de pro fundidad (Fig. 1). Al microscopio se objetivan marcado edema submucoso y de pared, con intenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, en sectores, en acúmu los, algunos esbozando centros germinales, abundan tes polimorfonucleares (PMN) neutrófilos y eosinófi los; vasos sanguíneos congestivos, algunos dilatados, y extravasación eritrocitaria. Se reconocen, además, en áreas, ocasionales trombos en la microcirculación y, en sectores, hipertrofia de la capa muscular (Fig. 2).

Figura 1 A, B y C, lesión bien delimitada, ulcerada a nivel central, de bordes sobreelevados, de 2,5 cm de diámetro por 1 cm de profundidad (flecha). 

Figura 2 Microfotografías de la pieza quirúrgica (5x, hematoxilina y eosina). A, vasos sanguíneos congestivos (flecha). B, vasos sanguíneos congestivos, algunos dilatados con trombos en su interior (flecha). C, marcado edema submucoso. 

Se observan hallazgos histomorfológicos vincu lables a úlcera cecal solitaria con cambios inflamatorios agudos inespecíficos, límites quirúrgicos libres de lesió n y apéndice cecal con cambios inflamatorios mínimos.

Esta patología idiopática no tiene predilección sexual, aunque en algunos estudios se ha descripto una preponderancia masculina de 2:1 y una aproximada del 50% de todas las úlceras colónicas solitarias14.

Las úlceras solitarias se localizan más frecuen temente en el ciego (44%) y en el colon transverso en un (25%)9,10. Y la más alta incidencia en estos se encuen tra entre los 40 y los 60 años19; sin embargo, puede pre sentarse a cualquier edad.

En conclusión, la úlcera benigna del ciego es una patología infrecuente, de difícil diagnóstico clíni co y que en la mayoría de los casos requiere tratamien to quirúrgico17,18. El recomendado ha sido la resección del segmento afectado o, en su defecto, una hemicolec tomía en los casos más complicados11-13.

Referencias bibliográficas /References

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Recibido: 06 de Julio de 2020; Aprobado: 30 de Octubre de 2020

*Correspondencia Correspondence: Alvar G. Rivera Romero E-mail: alvar.gastonrivera@hotmail.com

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