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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.114 no.2 Cap. Fed. jun. 2022

http://dx.doi.org/10.25132/raac.v114.n2.1626 

ARTÍCULO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE

Proteína C reactiva y su relación con las complicaciones posoperatorias en cirugía colorrectal electiva

Alejandro D. Moreira Grecco1  3  * 

Gonzalo H. Zapata1  3 

María F. Montesinos2 

Rodrigo Morales Saifen1  3 

Tomás A. Flores3 

Luis E. Sarotto (h)3 

1 Sección de Coloproctología, Hospital de Clínicas de Buenos Aires José de San Martín. Buenos Aires. Argentina.

2 División de Cirugía Oncológica, Hospital de Clínicas de Buenos Aires José de San Martín. Buenos Aires. Argentina.

3 División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas de Buenos Aires José de San Martín. Buenos Aires. Argentina.

RESUMEN

Antecedentes:

el uso de la proteína C reactiva (PCR) ha adquirido relevancia como identificador de complicaciones posoperatorias La morbilidad en cirugía colorrectal se estima en un 30% de los pacientes operados, lo que demanda medidas para su temprana identificación y terapéutica.

Objetivo:

describir las curvas de mediciones sucesivas de PCR y su relación con el desarrollo de complicaciones posoperatorias y niveles de glóbulos blancos en una serie de pacientes operados de cirugía colorrectal.

Materiales y métodos:

se realizó una revisión retrospectiva sobre un registro prospectivo de 2205 pacientes operados por la División de Cirugía Gastroenterológica del Hospital de Clínicas, entre enero de 2019 y julio de 2020. Se incluyeron 69 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Se consignaron datos del seguimiento clínico y dosaje de PCR, recuento de glóbulos blancos, vía de abordaje y desarrollo de complicaciones.

Resultados:

el promedio de edad fue de 59 años (DS 13,6; rango 33-85), 31 fueron hombres (43%). La tasa de complicaciones fue del 13,04%; más frecuente fue la fístula anastomótica (fístula, colección), seguida por complicaciones de la herida (hematoma, evisceración). Todos los pacientes mostraron un ascenso inicial del valor de PCR entre el 2° y 3er día, en relación con la lesión quirúrgica, los no complicados presentaron una cinética de descenso y los complicados. curvas de segundo ascenso o no descenso en las mediciones seriadas de PCR, y exhibían valores superiores de PCR cada día Se advirtieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de proteína C reactiva al 5° día posoperatorio en el subgrupo de pacientes complicados con respecto a aquellos con un curso indolente (28 mg/dL vs. 6,1 mg/dL, p < 0,001; IC: 11,24-39,61). hubo diferencia significativa al 5o día entre complicados y no complicados, independientemente de la vía de abordaje. con un valor de corte de PCR de 10,92 mg/dL obtuvimos una sensibilidad del 87,50% y una especificidad del 100% para excluir complicaciones.

Conclusiones:

la medición de la proteína C reactiva de forma seriada en los posoperatorios de cirugía colorrectal mostró un correlato con la identificación temprana de las complicaciones en nuestra serie, tanto en sus valores absolutos diarios como en la cinética de su comportamiento. se formula el uso de valores de corte para el alta segura.

Palabras clave: Colecistitis aguda; Colecistectomía laparoscópica; Colecistectomía laparoscópica difícil; Litiasis vesicular; Vesícula biliar. Cirugía colorrectal; Complicaciones en cirugía; Proteína C reactiva; Laparoscopia; Cáncer colorrectal

ABSTRACT

Background:

The use of C-reactive protein (CRP) has gained relevance as a marker of marker of postoperative complications. As the incidence of complications of colorectal surgery is estimated to be of 30%, measures should for their early identification and treatment.

Objective:

To describe the performance of consecutive CRP determinations and their relationship with the development of postoperative complications and with white blood cell count in a series of patients undergoing colorectal surgery.

Materials and methods:

A retrospective review was performed using a prospective registry of 2205 patients operated on at the Department of Digestive Surgery of Hospital de Clínicas, between January 2019 and July 2020. A total of 69 patients fulfilling the selection criteria were included. Clinical follow-up data, CRP levels, white blood cell count, type of approach and development of complications were recorded.

Results:

Mean age was 59 years (SD 13.6; range 33-85) and 31 were men (43%). The complication rate was 13.04%. Anastomotic leak (fistula, fluid collection) was the most common complication, followed by surgical site complications (hematoma, evisceration). All patients showed an initial increase in CRP values between days 2 and 3, in relation with the surgical lesion, and then decreased in those without complications. Patients with complications had second rise or lack of decrease in serial CRP measurements, and higher CRP values each day. There were statistically significant differences between the CRP levels on postoperative day 5 in the subgroup of patients with complications compared with those with an indolent course (28 mg/dL vs. 6.1 mg/dL, p < 0.001; CI: 11.24-39.61). There was a significant difference on day 5 between patients with and without complications, irrespective of the approach. With a cut-off value of CRP of 10.92 mg/dL on postoperative day 5 we obtained a sensitivity of 87.50% and specificity of 100% to rule out complications.

Conclusions:

Serial determination of CRP in the postoperative period after colorectal surgery was associated with early identification of complications in our series, both in daily absolute values and in the kinetics of its performance. The use of cut-off values for safe discharge is proposed.

Keywords: Colorectal surgery; Surgical complications; C-reactive protein; Laparoscopy; Colorectal cancer

Introducción

La cirugía colorrectal tiene una tasa de morbi lidad de hasta el 35% de los casos, y una proporción sustancial corresponde a complicaciones intraabdomi nales1 Estas se pueden presentar luego del 5o y hasta el 7o día, cuando ya se ha iniciado la alimentación oral y en ocasiones se ha otorgado el alta hospitalaria2. En el contexto del avance hacia cirugías mininvasivas la paroscópicas y la aplicación de protocolo ERAS o tipo “fast-track”, se ha reducido la estadía hospitalaria a fa vor de las altas tempranas3. Numerosos trabajos apun tan a buscar indicadores tempranos de complicaciones para identificar a los pacientes que se desvían del curso esperado y, de esta forma, individualizar las condicio nes de egreso4.

La proteína C reactiva (PCR) forma parte de la respuesta inflamatoria sistémica y posee una vida me dia relativamente corta, por lo que su valor se puede modificar en períodos de 24 a 48 horas. Su presencia indica una reacción inflamatoria aguda y tiene un papel fundamental en la perpetuación de esta5. La posibilidad de medirla en sangre y su rápida respuesta a la inflama ción la hacen un marcador atractivo para la detección temprana de complicaciones.

Nuestro objetivo fue investigar el comporta miento de la PCR en los pacientes que cursan posope ratorio de cirugías colorrectales programadas y su re lación con el diagnóstico temprano de complicaciones.

Material y métodos

Fueron incluidos todos los pacientes a los que se les realizó una cirugía colorrectal mayor programa da, de forma consecutiva, entre enero de 2019 y mar zo de 2020. Se consideró cirugía colorrectal mayor a aquella con resección colónica o rectal o combinación de ambas, con anastomosis o sin ella. Realizamos do saje de proteína C reactiva de rutina a partir del 3er día posoperatorio con un registro en una base prospectiva de datos. Se excluyeron cirugías de urgencia, aquellos cuyo único procedimiento fue la confección de osto mía, cirugía ano orificial o transanal, cirugías motivadas por enfermedad inflamatoria intestinal o sospecha de infección preoperatoria.

El diseño fue de tipo observacional de cohorte retrospectivo.

Se consignaron los datos filiatorios, anteceden tes clínicos y quirúrgicos, intercurrencias posoperato rias y estadía hospitalaria. Los casos de laparoscopias convertidas fueron incluidos en el grupo de cirugía con vencional.

Procedimiento

Se realizó profilaxis antibiótica durante la in ducción con ceftriaxona y metronidazol, y manteni miento durante los primeros 3 días posoperatorios con el mismo esquema. En las cirugías con anastomosis ba jas (a menos de 6 cm del margen anal), se realizó ileos tomía o colostomía de protección.

Se realizaron estudios por imágenes comple mentarias, según el criterio del médico tratante, en caso de presentar alteración del conteo de glóbulos blancos, asociado a signos clínicos de infección, como fiebre, taquicardia o dolor abdominal agudo. Frente al curso indolente del posoperatorio, el alta fue otorgada entre el 6o y 8o día.

Estudio de proteína C reactiva

El dosaje de PCR se realizó de forma seriada a partir del 3er día posoperatorio, junto con un hemo grama y examen clínico dos veces al día. Se describió un grupo temprano con las determinaciones del 3er día posoperatorio y otro grupo tardío al 5o día postoperato rio. No se realizaron mediciones preoperatorias de PCR, pero sí examen físico completo y laboratorio de rutina con hemograma. Los valores de PCR se determinaron en mg/dL, con un valor normal de < 0,5 mg/L, utilizan do el método de inmunoturbimetría (Laboratorio Ro che); en los trabajos europeos se encuentra como valor normal 5 mg/dL. No se realizaron dosajes luego del alta de los pacientes.

Se consideraron complicaciones los eventos incluidos en la categoría 3 o superior de la escala de Clavien-Dindo (p. ej., CD grado 3: complicaciones que requieren intervención quirúrgica, endoscópica o ra diológica, A: sin anestesia; B: con anestesia general; CD grado 4: complicaciones con amenaza de la vida con requerimiento de internación en terapia, A: disfunción de un órgano, B: disfunción multiorgánica, CD 5: óbito del paciente)6.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con software GraphPad Prism version 8.0.0® para Windows, (Gra phPad Software, San Diego, California, USA, www.gra phpad.com). Las variables continuas se informaron con promedio, desvío estándar (DS) o rango, y las variables categóricas con número y porcentajes. Se realizó la prueba univariada de ANOVA de dos vías y de tres vías, correlación de Spearman y curva ROC para determinar la sensibilidad y especificidad. Se consideró p < 0,05 como diferencia estadísticamente significativa con un intervalo de confianza del 95%.

Se tomaron los recaudos éticos según las reco mendaciones de Helsinki y Tokio y sus modificaciones posteriores.

Resultados

En el período consignado se realizaron 2205 cirugías, de las que se excluyeron 938 urgencias no co lorrectales. De las 1267 cirugías restantes, 253 fueron coloproctológicas, identificando 99 cirugías colorrecta les mayores programadas. Se excluyeron 30 pacientes por no presentar registros de PCR completos para el análisis (Fig. 1).

Figura 1 Diagrama de flujo de selección de pacientes 

La edad promedio fue de 59 años (DS 13,6, rango 33-85), con 43% de varones. Las cirugías realiza das se muestran en la tabla 1. Se incluyeron 23 cirugías laparoscópicas, así como 43 convencionales y 3 lapa roscópicas convertidas en el grupo convencional. La estadía hospitalaria promedio fue de 10,8 días (DS 10; rango 5-70); para los no complicados fue de 9,3 días (DS 4,25) con cirugía convencional, y de 6,7 días (DS 1,2) para los casos laparoscópicos.

Tabla 1 

Resultados posoperatorios

Del total de pacientes (n = 69), 7 presentaron complicaciones mayores (10,14%) (Tabla 2). Todos fue ron operados por cáncer colorrectal. La complicación más frecuente fue fístula anastomótica (fístula, colec ción), seguida de complicaciones de la herida (hemato ma, evisceración). De los 7 pacientes, 4 eran hombres, con un ASA de II o III. En este subgrupo, la estadía pro medio fue de 22,3 días (rango 8-70). Cuatro requirieron reoperación: evacuación del hemoperitoneo, eventro plastia con malla de poliglactina, desmantelamiento de anastomosis y enterólisis. De los restantes tres pacien tes, uno recibió un drenaje quirúrgico de la herida, y dos, drenajes percutáneos. No se registró mortalidad en la serie.

Tabla 2 

Grupo de no complicados

La PCR presentó un pico el 3er día con un valor promedio de 11,16 mg/dL (rango 1,43-98,8), a partir del cual disminuía hasta normalizarse o hasta el alta del paciente si no se presentaba un aumento entre el 5o y el 7o día. La mediana del valor al 5o día posopera torio para estos fue de 6,38 mg/dL (rango 0,84-17,6) (Fig. 2).

Figura 2 Curva de PCR en pacientes no complicados desde el 3er día posope ratorio. Nótese el patrón descendente de los valores desde su pico al 3er día 

La mediana en los pacientes operados por la paroscopia, en el período temprano, fue de 12,87 mg/ dL (rango 0,84-17,60) y para el período tardío 7,25 mg/ dL (rango 1,2-16,9). El grupo de cirugías convencionales presentaron valores de 11,43 mg/dL (rango 1,43-98,8) para el período temprano y 5,49 mg/dL (rango 2-44,4) para el período tardío, sin alcanzar una diferencia signi ficativa entre ambos grupos.

PCR en complicados

Los valores fueron superiores con respecto a la curva diaria de PCR de los no complicados para todos los días posoperatorios (Fig. 3).

Figura 3 Curva de PCR en pacientes complicados y no complicados 

La mediana en el período temprano fue de 18,22 (rango 11,90-83,40) y en el tardío de 28 (rango 20-45,9), siendo estadísticamente significativas (día 3, p < 0,05 IC: 2,834-32,68; día 5 p < 0,001; IC: 11,24- 39,61) (Fig. 4). En todos los casos de complicaciones, la PCR mostró un aumento o no disminución de su valor, previo a la evidencia clínica de complicación.

Considerando el análisis del grupo laparoscópi co y convencional y la presencia o no de complicaciones con respecto a los valores de PCR al 3er y 5o día, encon tramos diferencias significativas con los valores de PCR al 5o día, pero no al 3er día, independientemente de la vía de abordaje (Fig. 5).

Figura 4 Valores de PCR (proteína C reactiva) en grupo temprano (3er día poso peratorio) y tardío (5o día posoperatorio) para pacientes complicados y no complicados. Datos expresados en mediana y rango. 

Figura 5 Valores de PCR (proteína C reactiva) en grupo temprano (3er día poso peratorio) y tardío (5o día posoperatorio) para pacientes complicados y no complicados, según la vía de abordaje. Datos expresados en me diana y máximo y mínimo.  

Se realizó una prueba de correlación de Spear man entre los valores de leucocitos y los valores de PCR, donde se evidenció una correlación de r: 0,52 para el período temprano y r: 0,35 para el tardío, sin una di ferencia significativa (Fig. 6).

Figura 6 Prueba de correlación de Spearman entre valor de PCR (proteína C reactiva) y glóbulos blancos (GB), al día 3 y al día 6. 

Asimismo, se observaron 6 pacientes con una PCR superior a 10 mg/dL al 6o día posoperatorio, que no mostraron complicaciones al alta, pero todos presen taban una curva descendente con respecto a los días previos.

Ninguno de los pacientes complicados mos traba valores normales al 3er día (mediana 18,22 mg/L; 11,90-83,4 mg/dL) o al 5o día (mediana 28 mg/dL, ran go 20,6-45,9 mg/dL).

En el análisis de la curva ROC con un valor de corte de 10,92 mg/dL, obtuvimos una sensibilidad de 87,50% (IC: 71,93-95,03) y una especificidad de 100% (IC: 60,97-100) para la exclusión de complicaciones al 5o día posoperatorio.

Discusión

La PCR se sintetiza casi exclusivamente en el hepatocito frente a la estimulación con interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e IL-1-b7. Se une al receptor Fc gammaglobulinas de los leucoci tos y a las células endoteliales a través de la activación de IL-88. Al instaurarse el proceso inflamatorio, aumen ta su concentración plasmática durante las primeras 6 horas y alcanza el pico máximo entre las 24-72 horas, pero disminuye rápidamente al resolverse8. Su corta vida media (19 horas) ofrece una ventaja para el moni torización temprana y le confiere ventajas sobre otras proteínas de fase aguda, como la albúmina o la ferri tina, que presenta una vida media mayor. Los niveles son independientes de la dieta, el ritmo circadiano o las medicaciones9. En cuanto a su uso en cirugías abdomi nales mayores, Adamina y col. refieren que los valores de PCR en los pacientes no complicados son menores en cualquier día posoperatorio comparados con los pa cientes con complicaciones infecciosas, y que presenta un descenso más rápido a partir del 3er día posoperato rio10. A su vez, describen el pico de PCR al segundo día posoperatorio para los pacientes no complicados y al tercero para los complicados; los valores elevados des cienden hacia el 5o día.

La perpetuación de estos valores es un indica dor de complicaciones posoperatorias y se relaciona su descenso con un alto valor predictivo negativo para el desarrollo de complicaciones al alta1. Se identifica una cinética particular denominada “patrón de aumento y disminución” en los pacientes no complicados, y un “patrón de aumento sostenido” o “segundo pico” para los pacientes complicados11. En nuestra serie observa mos que el comportamiento de la curva de PCR en el posoperatorio sin intercurrencias es descendente desde el tercer día posoperatorio hasta normalizar, y los pacientes con complicaciones mostraban valores su periores a los normales (aumento progresivo o no des censo) durante su evolución hasta la resolución de la complicación.

La cirugía colorrectal tiene una tasa de morbi lidad del 30% y una tasa de mortalidad del 3 al 4%12. Las complicaciones se producen desde el posopera torio inmediato hasta luego del 15o día, pero son más frecuentes entre el 3o y 10o día posoperatorio13. La im plementación de protocolos de recuperación acelera da y de cirugías mininvasivas ha hecho que la estadía hospitalaria se reduzca significativamente. El desarrollo de una complicación luego del alta del paciente supone una reinternación y, probablemente, un retraso en su tratamiento.

El aumento o no normalización de los valores de PCR luego de una anastomosis intestinal ha sido re lacionado con la aparición de fístulas anastomóticas14. Un nivel de PCR inferior a 140 mg/L al 3er día posope ratorio excluye el desarrollo de una fístula con una sen sibilidad del 78% y especificidad el 86%15. Welsch y col. informaron que la concentración óptima de PCR al 3er día posoperatorio para diferenciar los grupos con com plicaciones y sin ellas era de 140 mg /L16. Kørner y col. establecieron un valor de corte de 190 mg/dL para la PCR al 3er día para identificar las complicaciones intra abdominales, y así identificar 4 de cada 5 pacientes con fístulas17. Pantel y col. fijaron un punto de corte al 3er día posoperatorio de 127 mg/dL para determinar los pacientes sin complicaciones, y evaluaron, a su vez, un punto de corte de 145 mg/dL para la readmisión y de 147 mg/dL para el desarrollo de fístula, con un valor pre dictivo negativo de 93% y 99%, respectivamente18. Be noit y col. describen un valor de PCR < 100 mg/dL para una sensibilidad del 85% y especificidad del 33% para predecir el desarrollo de complicaciones al 3er día poso peratorio, y al 5o día una sensibilidad del 72% y especificidad del 75% con un área bajo la curva ROC de 0,81, te niendo la medición al 5o día un valor predictivo negativo (VPN) del 89,4% y un valor predictivo positivo (VPP) del 49%. Del metanálisis de Warschkow y col. se despren de que, a medida que transcurren los días del posoperatorio, aumenta la especificidad de la determinación de PCR para la detección de complicaciones; la mayor sensibilidad se describe al 4o día del posoperatorio19.

En nuestra serie, encontramos diferencias sig nificativas en los valores de PCR entre los pacientes complicados y no complicados en el análisis global de la muestra. Para el análisis por grupo de abordaje, las diferencias significativas solo se vieron con la medición al 5o día, tanto para los pacientes operados por lapa roscopia como para aquellos sometidos a cirugía con vencional. Estos resultados pueden deberse a la gran dispersión de los valores de PCR en el 3er día, al impacto inflamatorio de la cirugía aun al 3er día, o que muchas de las complicaciones se gesten más tardíamente en el posoperatorio. Establecimos un valor de corte de PCR al 5o día posoperatorio de 10,92 mg/dL con una sensi bilidad del 87,5% y especificidad del 100% para la exclu sión de complicaciones.

Por anticiparse a la presentación clínica de la complicación, un nivel aumentado puede llevar a rea lizar estudios para la detección temprana durante los días 3o a 5o del posoperatorio, como, por ejemplo, con una tomografía. Esta sistemática ha sido propuesta por Straatman4 y por Adamina, quienes informan que, con una PCR al 4o día menor de 5,6 mg/dL, tienen un VPN sobre la aparición de complicaciones del 100% y permi ten otorgar un alta temprana. Si este valor es superior a 12 mg/dL, realizan una tomografía computarizada (TC) aun en ausencia de signos clínicos de infección y, si el valor se encuentra entre estos dos extremos, continúan con la internación bajo observación20.

Cuando comparamos las vías de abordaje, no encontramos diferencias significativas y suponemos que es consecuencia del tamaño de la muestra. Otros grupos, como Pedrazzini y col., informan una PCR al 3er día de casi el doble en los pacientes operados con ci rugía convencional comparados con los operados con cirugía laparoscópicas (205 vs. 104 mg/L), y un valor de corte de PCR de 120 mg/L para excluir complicaciones con un VPN del 97,7%21. Straatman y col. también re fieren un menor aumento de la PCR de los pacientes operados por laparoscopia1.

Asimismo, múltiples estudios han analizado su utilidad como predictor negativo para el alta19. La curva de ascenso-descenso asociada a valores normales en tre el 5o y 7o día posoperatorio presentan un alto grado de seguridad. Sin embargo, lo inverso no es válido, ya que el valor predictivo positivo es de entre el 27 y el 50%, según el día en que se lo determine19. Algunos es tudios basan la decisión de alta en el valor absoluto de PCR, mientras que otros abogan por las variaciones de esta. Así, la ausencia de descenso o un segundo ascen so, aun dentro de valores normales, constituyen signos de alarma. En nuestro estudio observamos que ningún paciente complicado tenía una PCR menor de 14 mg/dL al 5o día posoperatorio, y que los pacientes no compli cados que presentaban PCR anormales al 5o día tenían una curva descendente en las determinaciones seria das de PCR.

Por último, en concordancia con Benoit y col., no encontramos relación entre la determinación de gló bulos blancos y el desarrollo de las complicaciones, ni correlación entre los valores de PCR y los leucocitos11. Almeida y col. encontraron que el nivel de leucocitos era diferente entre los pacientes con fístulas y sin ellas, solo al 7o día, cuando la mayoría de las fístulas ya era evidente clínicamente, en comparación con la eleva ción anticipada de la PCR en los pacientes con fístulas15. En este sentido, la utilización de la PCR como predictor negativo de complicaciones es superior al estudio de los leucocitos.

Debilidades y limitaciones del trabajo

Nuestro informe presenta algunas limitacio nes, como la de ser un análisis retrospectivo, ocuparse de un grupo pequeño de pacientes complicados y no ser nosotros los cirujanos intervinientes ciegos a los va lores de PCR.

La exclusión de los pacientes con registros in completos de PCR en el posoperatorio podrían favore cer un sesgo de selección en los casos estudiados.

Conclusión

Los valores de PCR en el posoperatorio de ci rugía colorrectal mayor aumentan hasta el tercer día y luego, en los pacientes no complicados, descienden hasta normalizar. En los pacientes complicados opera dos tanto por laparoscopia como con cirugía conven cional, los valores de PCR al 3o y 5o día son mayores que los de los no complicados, pudiendo esta utilizarse como marcador o predictor de complicaciones poso peratorias. Creemos que la determinación de rutina de la PCR puede ayudar en la detección temprana de las complicaciones, así como proporcionar un alta segura de los pacientes.

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Recibido: 03 de Mayo de 2021; Aprobado: 10 de Agosto de 2021

*Correspondencia Correspondence: Alejandro Moreira Grecco E-mail: amgrecco@hospitaldeclinicas.uba.ar.

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