Introducción

La enseñanza clínica (EC) implica aprender a relacionarse con los pacientes, familiares y otros profe sionales, pensar en diagnósticos, confeccionar historias clínicas, analizar situaciones de la práctica diaria y dis cutir planes de tratamiento. Se trata de proporcionar a los estudiantes la oportunidad de aprender habilidades clínicas y competencias profesionales¹. Una serie de factores dificultan hoy las actividades vinculadas a una EC de calidad: los avances en el conocimiento y los de las nuevas tecnologías², la estructura de costos o ‒me jor dicho‒ los diversos enfoques de gestión de sistemas y subsistemas de salud, la sobrepoblación de las uni versidades, el solapamiento de la actividad asistencial y docente de los profesionales de la salud y las medi das de seguridad del paciente. Todos estos limitan el “aprendizaje en la práctica” de los estudiantes de me dicina tanto en términos de tiempo como de calidad. En principio, la simulación parece atenuar varios de estos efectos. Sus beneficios descansan sobre una base sólida integrada fundamentalmente por la experiencia repetitiva, la reflexión, el aprendizaje centrado en el es tudiante y la seguridad del paciente. La simulación pue de plantearse como una actividad de enseñanza para alguna habilidad en particular paralela a la EC, o como reemplazo de una parte del tiempo dedicado a ella¹.

Sin embargo, la actual pandemia causada por COVID-19 plantea desafíos adicionales a la EC, al afec tar el desarrollo normal de las actividades presenciales. En particular, las facultades de medicina están teniendo serios inconvenientes para implementar la enseñanza clínica, que requiere un ambiente real de trabajo: el hospital, la consulta, el centro de atención o bien sus propios centros de simulación.

Se necesitan soluciones que ayuden a atenuar estos efectos y que den respuesta a preguntas tales como: ¿Cómo podemos seguir aprendiendo?, ¿Es posi ble adquirir competencias en términos de conocimien tos, habilidades y actitudes a distancia? La Simulación Virtual, a distancia o telesimulación (TS) es definida como la realidad representada a través de una panta lla y es ampliamente aceptada por estas nuevas gene raciones de nativos digitales³. Esta definición amplia abarca una variedad de sistemas que utilizan diferentes tecnologías para alcanzar diversas necesidades. La edu cación con pacientes virtuales provee una forma activa de aprendizaje que parece ser beneficiosa para el desa rrollo de habilidades de razonamiento clínico (RC). Es tos sistemas complejos están compuestos por tecnolo gías altamente desarrolladas, pero aún falta evidencia exploratoria sobre la utilidad o el impacto de diferentes variantes y las posibles combinaciones entre ellas. El propósito de este estudio es presentar una estrategia de TS y analizar la perspectiva del diseño instruccional desde los estudiantes de grado de Cirugía.

Materiales y métodos

El equipo de docentes de INSPIRE Simulación Femeba desarrolló un programa piloto de TS y, en con junto con el equipo docente de la Cátedra de Cirugía “D” de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, adaptó el método a una actividad de enseñanza clíni ca. Participaron 26 estudiantes quienes tuvieron una inmersión a distancia en una situación habitual de la especialidad, donde pudieron relacionarse con un si mulador maniquí, experimentar y analizar situaciones críticas y tomar decisiones para la elaboración de un plan terapéutico.

Los estudiantes se dividieron en dos grupos de 13 personas y se conectaron a una plataforma de comunicación en línea (Google Meet^®, Google LLC^®) desde su casa. Un técnico en simulación, en adelante “el avatar”, transmitió en primera persona desde el centro de simulación (INSPIRE Simulación Femeba), a través de un teléfono celular, mientras un instructor en simulación junto con los docentes de la cátedra obser varon el escenario y aportaron información requerida por aquellos estudiantes que participaron en calidad de profesionales de la salud. El avatar representaba los ojos, las manos y los oídos de los alumnos dentro de los escenarios y la voz del paciente cuando era necesario. Los docentes completaron la lista de verificación rela tiva al rendimiento dentro de los escenarios utilizando Learning Space Enterprise (LS)^® (CAE Healthcare Inc), el software de gestión del centro de simulación, y tam bién ofrecieron retroalimentación (feedback) directa durante la fase de análisis.

En resumen, una combinación de simulador maniquí (Apollo^®, CAE Healthcare Inc), el software, un teléfono celular y la plataforma de videoconferen cias permitió la inmersión en escenarios de simulación clínica avanzada con el propósito de entrenar el RC y las habilidades no técnicas (HNT) (Fig. 1). Esto requirió pasar más tiempo de pre-briefing y briefing (reunión introductoria e informativa acerca del ambiente de si mulación y el contexto de práctica) que en situaciones normales (presencialidad), para comprender las inte racciones de todos los actores, la tecnología utilizada, asegurar los contratos de ficción y confidencialidad, y comunicar los objetivos de aprendizaje.

Figura 1 Diseño instruccional: ejemplo de vista de los estudiantes modo observador con monitorización del paciente (A) y de vista en primera persona de los estudiantes inmersos en el escenario (B). 

Se presentó a los alumnos un caso de colan gitis aguda que fue dividido en tres escenarios: baja complejidad, transferencia y alta complejidad. El di seño y la dinámica de la actividad determinaron el avance del caso desde un escenario de menor a ma yor complejidad. Los objetivos de aprendizaje se esta blecieron en “puntos clave” bajo las categorías de RC y HNT. De los 13 estudiantes de cada grupo participa ron activamente 6 estudiantes, 2 por cada uno de los escenarios, quienes compartieron el avatar, mientras los demás participaron como observadores de la situa ción a través de la visión periférica que le ofreció el LS.

Es decir que, a cada par de participantes, se le asignó un avatar, y el propósito de esto fue promover la toma de decisiones compartida y un enfoque de “pen sar hacia atrás”⁴, donde hay un entendimiento com partido del razonamiento. Se utilizó el marco PEARLS para el debriefing⁵, a través del método Plus- Delta, donde las brechas de rendimiento técnico como el RC se abordaron con autoevaluación, evaluación por pa res y feedback directo de parte de los docentes; y las relacionadas con factores humanos a través de la técni ca de indagación- persuasión por parte del instructor6. Cada experiencia clínica simulada ‒briefing, simulación y debriefing‒ tuvo una duración de una hora. Al final, se realizó una encuesta de satisfacción.

El análisis de los datos se realizó desde un abordaje cuantitativo-cualitativo poniendo el foco en las vivencias de los participantes durante la actividad e intentando realizar una descripción comprensiva de su experiencia. Para ello se tomaron la encuesta de satisfacción, las transcripciones realizadas durante el debriefing, una pregunta abierta de la encuesta de sa tisfacción (¿Qué sugerencia harías al equipo docente para poder hacerlo mejor de cara al futuro?) y un cues tionario final con pregunta abierta correspondiente a la fase de conclusiones de la actividad (¿Qué piensan que aprendieron de nuevo y de qué forma creen que esta experiencia ayudó a que eso sucediera?). Las transcrip ciones se analizaron partiendo de categorías que se corresponden con los “puntos clave” previamente es tablecidos y con el propósito de analizar la actividad en torno a las oportunidades de aprendizaje y los atributos del método percibidos por los estudiantes (Tabla 1). La codificación se realizó sobre una hoja de cálculo Excel® (Microsoft Corporation). Si bien la totalidad de ellos fue dividida en dos grupos, para el propósito de este traba jo se asume como un único grupo.

Tabla 1 

Resultados

De los 23 estudiantes, 15 respondieron la en cuesta de satisfacción. Para el 64%, la actividad superó sus expectativas y para el 34% estas fueron alcanzadas. Cuando se preguntó sobre la carga de trabajo, el 18% refirió que las tareas fueron muy demandantes, el 46% medianamente demandantes, el 36% poco demandan tes. El 73% consideró que el tiempo asignado fue sufi ciente y el 27% restante respondió en forma negativa. El 100% de los estudiantes consideró que el contenido de la actividad fue relevante y el 91%, que aprendió mucho (en cambio el 9%, “más o menos”). Todos ellos recomendarían la actividad a otras personas.

El análisis de los datos cualitativos sugiere al menos dos dimensiones: aquella referida a la “oportu nidad de aprendizaje” y la que se relaciona con la téc nica de enseñanza. Dentro de la primera dimensión se destacan dos categorías: razonamiento clínico y habili dades no técnicas. Dentro de la segunda dimensión se destaca la categoría “telesimulación”.

Discusión

La TS es una técnica que ha tomado auge des de la pandemia y ‒si bien falta evidencia con respec to a la utilidad de las distintas variantes de diseño‒ es factible y constituye una alternativa razonable a la si mulación presencial⁷. Tal como indican los resultados obtenidos por McCoy y cols.⁸, los estudiantes manifes taron que la TS les permitió incorporar mejor los co nocimientos sobre el cuidado de los pacientes y que la experiencia les dio un valor agregado por encima y más allá del aprendizaje que ofrece la sola lectura de los contenidos.

Entre los objetivos de aprendizaje toma rele vancia el RC, entendido como la integración de la infor mación clínica combinada con el conocimiento médico para generar un diagnóstico y un plan terapéutico, y que resulta complejo, dinámico e incierto. La teoría de que el conocimiento se encuentra ligado a ciertos fac tores como la actividad, las normas sociales, el contexto y la cultura, hace que los profesionales de la salud pue dan pensar en diferentes aspectos de un mismo caso para la resolución de problemas⁹. Implica entender que los problemas son humanos y, por lo tanto, diversos, desorganizados, tácitos y cargados de incertidumbre, donde el razonamiento pasa de ser meramente clínico a “práctico”. Pensar que los problemas clínicos son hu manos es aceptar la existencia de ciertas interacciones que emergen durante la práctica y que en su mayoría se corresponden con las HNT, tal como se manifestó en nuestra experiencia durante la evaluación por pares y que se incluyeron como objetivos de aprendizaje de la actividad. Un problema de la falta de conciencia de estas habilidades es que uno tiende a sobreestimar el propio desempeño durante la autoevaluación¹⁰, aun que parecería que no sucede lo mismo cuando nos si tuamos en el papel externo de observador.

Una proposición relevante sostiene que la si mulación o TS es la excusa para el debriefing¹¹. Este tipo de evaluación da forma a habilidades y conocimientos a través de la retroalimentación, y ayuda a desarrollar identidad profesional a través de la interacción social que tiene lugar en las conversaciones¹². Los buenos cirujanos deben ser buenos aprendices y ver el debrie fing como una oportunidad de aprendizaje y mejora¹³.

Como conclusión, la TS en tanto oportunidad de aprendizaje favorece el desarrollo del razonamiento práctico, el cual encuentra los problemas clínicos como problemas humanos caracterizados por el desorden, la incertidumbre y las interacciones, y por lo tanto com plejos. Tiene en cuenta el contexto y la construcción social del conocimiento. La TS como técnica, si bien puede lograr alta fidelidad, no puede descuidar los as pectos técnicos y tecnológicos que alterarían su curso.

Algunas de las críticas del análisis de la pers pectiva de los estudiantes sobre una determinada es trategia de enseñanza es que solo generan datos cuali tativos. Nos preguntamos si los problemas “humanos” pueden y/o deben cuantificarse. Es que “No todo lo que puede ser cuantificado cuenta, y no todo lo que cuenta puede ser cuantificado”¹⁴, pero sí contado.