Introducción

La coledocolitiasis puede tener presentaciones especiales; esto contribuye a que los tratamientos (endoscópicos y quirúrgicos) sean dificultosos y puedan presentar complicaciones o necesitar varios procedimientos para su resolución, aumentando la morbilidad. La primera opción terapéutica de la coledocolitiasis asociada a litiasis vesicular es la instrumentación transcística (ITC)¹. En caso de falla se realiza una coledocotomía, seguida de un cierre primario de colédoco (CPC), la colocación de tubo en T o una derivación biliodigestiva. Actualmente el CPC es la opción más aceptada²; sin embargo, puede presentar complicaciones, entre ellas la fuga biliar es la más frecuente.

En los casos de colangitis moderadas o graves, usualmente se realiza el drenaje endoscópico de la vía biliar con la colocación solamente de un stent plástico³. Luego del control del cuadro séptico se realiza el tratamiento definitivo de la litiasis vesicular y coledociana. El tratamiento en estos casos requiere dos procedimientos, una nueva endoscopia para retirar el stent y eventualmente los cálculos, con una posterior colecistectomía (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de técnicas utilizadas para reducir la bilirragia después del cierre primario de colédoco 

El objetivo de este trabajo es describir dos técnicas quirúrgicas, una para disminuir potencialmente las fugas biliares en el CPC y la otra para resolver la coledocolitiasis asociada a stent plástico en un solo tiempo.

Técnica quirúrgica

Disminución de fugas biliares en CPC

Ante falla en la ITC optamos por una coledocotomía laparoscópica, extrayendo los cálculos con canastillas. Comprobamos la extracción de cálculos con una nueva colangiografía intraoperatoria (CIO). Posteriormente introducimos un alambre guía hidrofílico (Roadrunner- Cook Medical) a través de la coledocotomía bajo guía radioscópica por el puerto de 5 mm del flanco derecho. Cuando la cuerda se encuentra en el duodeno, deslizamos el balón dilatador (Quantum TTC- Cook Medical) hasta la papila y lo insuflamos a una presión de 20 ATM. Los balones son de 8 y 12 french y se utilizan progresivamente por 10-15 segundos. Cuando el balón está correctamente posicionado, se produce la imagen en reloj de arena por la muesca que produce en la papila y desaparece con la dilatación (Figura 1).

Figura 1 Balón insuflado mostrando la muesca que se produce en la papila. Imagen en reloj de arena (flecha negra) 

Repetimos la dilatación de forma progresiva (8 y 12 mm) y realizamos la coledocorrafia con puntos separados de material reabsorbible (PDS 4-0). Luego repetimos una nueva CIO transcística para comprobar la ausencia de fuga y evaluar la evacuación papilar. Colocamos un drenaje de cavidad ofrecido a la coledocorrafia. Esta técnica la utilizamos en 10 pacientes, 9 de los cuales evolucionaron satisfactoriamente y se externaron a las 48 horas. Un paciente desarrolló dolor epigástrico moderado a las 24 horas posoperatorias sin bilirragia, con hiperamilasemia, pero sin imágenes patológicas en la tomografía computarizada de abdomen. Se instauró tratamiento médico con buena evolución y alta a las 72 horas.

Extracción del stent plástico por ITC

Programamos la cirugía una vez que el cuadro séptico de la colangitis ha sido controlado. El procedimiento se realiza durante la colecistectomía laparoscópica, extrayendo los cálculos y el stent con la canastilla por instrumentación transcística (ITC). El stent se atrapa por sus aletas y se pliega al salir (en forma de V). En caso de fracasar con la maniobra anterior, realizamos una nueva disección y cisticotomía más próxima a la unión cístico-coledociana e introducimos una pinza de tipo Maryland por el cístico para su extracción (Fig. 2). Luego evacuamos la coledocolitiasis con la misma canastilla o la progresamos hasta el duodeno tras una dilatación papilar progresiva con balón, cuando la relación cístico/cálculo es < 1 (el tamaño del conducto cístico es menor que el del cálculo)⁴. Utilizamos nudos preformados de prolipropileno para el cierre del conducto cístico y finalizamos con la colecistectomía y colocación de un drenaje en el espacio de Morrison.

Figura 2 Extracción de stent por vía transcística con pinza tipo Maryland. 

Mediante esta técnica fueron tratados 12 pacientes (Tabla 2).

Tabla 2 Características de los pacientes con extracción transcística del stent plástico 

La coledocolitiasis fue resuelta con dormia en todos los casos, excepto en un paciente que tenía una relación cístico/cálculo < 1 en el que se pudo extraer el stent con dormia; sin embargo, fue necesario dilatar con balón la papila para progresar el cálculo hasta el duodeno. Características de los pacientes con extracción transcística del stent plástico: todos ellos evolucionaron en forma satisfactoria y se externron a las 24 horas. El seguimiento fue de 3 meses, no registrándose complicaciones.

Discusión

En PubMed no se registran publicaciones sobre el uso de dilatación papilar anterógrada como prevención del desarrollo de fístulas biliares en el CPC, así como tampoco sobre la extracción transcística de stent y coledocolitiasis como primera opción para el tratamiento de la colangitis posterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Actualmente existen tres métodos para el cierre de la coledocotomía: la colocación de un tubo en T, el CPC y las derivaciones biliodigestivas.

La utilización de tubo en T está prácticamente en desuso, debido a posibles fugas biliares en la extracción, desequilibrios hidroelectrolíticos, incomodidad posoperatoria y prolongación de la estadía hospitalaria^2,3. Las derivaciones biliodigestivas quedan reservadas para casos seleccionados (cálculos primarios de colédoco o megacolédocos) pues se consideran de mayor complejidad, con elevados índices de complicaciones y conversión. El CPC es la opción ideal, pero no está exento de complicaciones, una de las cuales, la fuga biliar, es la más informada⁵. En la bibliografía se encuentran tres técnicas para disminuir la frecuencia de esta complicación. Una consiste en colocar un stent anterógrado, otra en colocar sellantes de fibrina de colágeno sobre la coledocorrafia, y una tercera es un tratamiento híbrido, en el que se combinan un CPC y la colocación de un catéter nasobiliar.

La aplicación de sellantes de fibrina de colágeno demostró reducir la incidencia de fugas biliares según los autores, pero son escasos los casos comunicados, y solamente intenta sellar un defecto de la sutura, sin actuar en la presión intraluminal⁶. La realización de CPC con stent anterógrado permite el flujo papilar durante el posoperatorio logrando que no incremente la presión intraluminal, situación ideal para la cicatrización. Si bien los resultados son satisfactorios en las distintas publicaciones, esta opción requiere una endoscopia posterior para la extracción del stent, transformando al tratamiento en dos tiempos. Asimismo, se asocia a complicaciones por migración del stent y pancreatitis posoperatorias¹². El tratamiento híbrido, que combina un CPC y la colocación endoscópica de un catéter nasobiliar, disminuyó el porcentaje de fistulas, pero la casuística es escasa y presenta una elevada incidencia de pancreatitis posoperatoria. Nuestra objeción a esta técnica consiste en que, una vez realizada la endoscopia, sería preferible extraer los cálculos por ese método y así evitar el CPC.

Otros autores comparan la utilización de tubo en T versus CPC con la colocación de una sonda de tipo nelaton transpapilar por cirugía abierta⁸. Si bien no informaron bilirragias en 25 casos, debieron realizar una endoscopia para extraer la sonda en dos casos; en los restantes casos, la sonda fue expulsada espontáneamente por el tránsito intestinal. La dilatación papilar se ha descripto para el tratamiento percutáneo de coledocolitiasis previo a la colecistectomía⁷, para la coledocolitiasis residual y como complemento de la ITC para progresar cálculos hasta el duodeno en el tratamiento en un tiempo, evitando así la coledocotomía⁹. En todos estos casos demostró tener baja tasa de complicaciones.

La dilatación papilar mantiene la anatomía y la integridad funcional del esfínter de Oddi evitando el reflujo duodeno-biliar, con baja tasa de complicaciones, y logra asegurar que se cumplan dos de los postulados de Mirizzi (permeabilidad papilar y remoción completa de cálculos). La duración de la dilatación es transitoria⁶ (7 días aproximadamente), logrando una cicatrización sin tensión y la expulsión de probables detritos residuales (coágulos, restos de cálculos). Solo existen informes de casos de extracción quirúrgica de stent luego de fallas en el intento endoscópico, pero requirieron una coledocotomía y tubo en T para su resolución¹⁰.

El tratamiento habitual de la colangitis requiere al menos dos CPRE y se asocia a un aumento de la tasa de complicaciones (pancreatitis, perforación, sangrado, estadía hospitalaria y costos del tratamiento)¹. La colecistectomía laparoscópica en pacientes con stent in situ suele ser más dificultosa debido a la fibrosis e inflamación. El trabajo publicado por Nair y cols. compara tres grupos de pacientes: con CPRE previa, CPRE y stent y sin CPRE. Los autores no realizan CIO sistemática y tampoco extraen el stent en la cirugía; sin embargo, informan una incidencia de fugas biliares y conversión a cirugía abierta muy elevadas en aquellos que tienen stent colocado, sobre todo en los que el período entre stent y cirugía es muy prolongado⁵.

Nuestro trabajo presenta el sesgo de no contar con turnos endoscópicos con facilidad, debido a que se prioriza a pacientes con obstrucciones malignas.

Conclusión

Estas técnicas pueden resultar útiles, pues atenúan la morbilidad de estos procedimientos biliares específicos, disminuyen las fugas biliares en el CPC y evitan nuevas endoscopias en la extracción quirúrgica simultánea de stent y coledocolitiasis.

Por lo expuesto, creemos que son alternativas válidas; sin embargo, deberíamos aguardar estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren evidencia de sus beneficios.