En agosto de 1087, el rey William I de Inglaterra andando a caballo sufrió un incidente en el que se lesionó la uretra bulbar evidenciado por el cambio de coloración de su orina; en aquel momento se consideró una lesión fatal, la cual lo llevó a la muerte meses después¹. Con el advenimiento de las nuevas tecnologías, la gravedad de estas lesiones quedó relegada en la historia, siendo de curso favorable con su diagnóstico a término.

Las lesiones de uretra son poco frecuentes en los departamentos de urgencias; en general se encuentran asociadas a politraumatismos, con predominio en traumatismos cerrados con fractura de pelvis o sin ella. El rango etario afectado se ubica entre la tercera y cuarta década de vida, con ligero predominio en pacientes del sexo masculino debido la longitud de la uretra y los medios de fijación de esta². Los pacientes pueden presentarse asintomáticos o con signosintomatología florida, como dolor perineal o inguinal, hematoma perineal y escrotal, imposibilidad miccional, asociado a uretrorragia, cuya magnitud no es vinculable a la gravedad de la lesión. Se debe sospechar de esta patología en pacientes con traumatismo cerrado de pelvis y periné; sin embargo, de la totalidad de politraumatismos la tasa de lesión traumática de uretra es inferior al 1,5% y afecta a 1/45 000 habitantes por año³.

El mecanismo lesional se clasifica en iatrogénico, dentro del cual se describe la lesión uretral por cateterización que afecta a 3,2 cada 1000 pacientes internados, y no iatrogénico-traumático, este último más frecuente y más grave, ya que la fuerza requerida para lesionar la uretra es mucho mayor que en las lesiones iatrogénicas. Dentro de este subgrupo podemos observar que la caída a ahorcajadas y los incidentes con vehículos de motor son los más habituales en los servicios de urgencias. Según el grado de lesión se pueden clasificar en contusiones, roturas completas o parciales y, según la localización anatómica⁴, en porción anterior o posterior de la uretra, esta última asociada generalmente a fractura de pelvis según la clasificación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

Se presenta un paciente de sexo masculino de 18 años de edad, que acude al Departamento de Urgencias por cuadro de 1 hora de evolución caracterizado por imposibilidad miccional asociado a uretrorragia de escasa cuantía; como antecedente refiere un incidente en la vía pública (conductor de motocicleta), que impacta con un automóvil a baja velocidad, y genera un traumatismo en la región perineal, por golpe directo con la región central de la motocicleta conducida por el paciente. Al examen físico, presenta un Trauma Score Revisado de 12 puntos, sin lesión perineal clínicamente evidenciable, con movilidad de los 4 miembros. Se realiza laboratorio completo que no arroja alteraciones; posteriormente se realiza uretrografía retrógrada tras la administración de contraste hidrosoluble diluido al 20% a través de la colocación de una sonda vesical Foley de tres vías n° 16, colocada en el meato uretral, insuflándose el balón con 5 cm³ de solución fisiológica e instilando 20-30 cm³ de sustancia de contraste (Fig. 1), que evidencia fuga de contraste a nivel de la uretra posterior. Se completa la evaluación de abdomen y pelvis del paciente según el mecanismo lesional mediante tomografía de abdomen y pelvis con reconstrucción 3D con contraste intravenoso, donde no se evidencian lesiones concomitantes. Por permanencia de contraste endouretral y por contar con la tecnología adecuada, se decide realizar reconstrucción 3D de la uretra; así se llega al diagnóstico de lesión de uretra parcial en región posterior de esta, con uretra permeable, fuga de contraste, con 5 milímetros de distancia entre ambos cabos (Fig. 2), asociado a fractura a nivel de la cresta ilíaca derecha que no requiere tratamiento. Se instaura tratamiento quirúrgico, que consiste en una derivación vesical a través de cistostomía percutánea suprapúbica y en forma programada, a las 8 horas de la atención inicial; el Servicio de Urología requirió reparación quirúrgica, con un seguimiento a dos años que no evidenció estenosis uretral.

Figura 1 Uretrografía retrógrada con contraste endouretral donde se señala, con la flecha mayor, fuga de contraste en uretra posterior y, con la flecha menor, la sonda vesical a través de la cual se instila la sustancia de contraste 

Figura 2 Tomografía computarizada multicorte con reconstrucción 3D donde se señala con la flecha la lesión de uretra posterior con distancia entre cabos de 5 mm, uretra permeable con pasaje de contraste hasta la vejiga 

Actualmente, los tomógrafos computarizados multilcorte permiten obtener imágenes de alta resolución, lo que sumado a las reconstrucciones tridimensionales ha logrado que la urografía por tomografía computarizada se convierta en la técnica de elección para la evaluación del tracto urinario, reemplazando a la urografía tradicional, en pacientes con hematuria y factores de riesgo para desarrollar cáncer⁵. Según nuestra experiencia como centro de derivación de trauma, este método permite evaluar la localización de la uretra lesionada, la distancia entre cabos y la evaluación de lesiones asociadas como fractura del anillo pélvico y órganos intraabdominales. En la literatura analizada se encuentran descriptos signos tomográficos indirectos que revelan una probable lesión de uretra como: extravasación de medio de contraste, ascenso de la próstata, distorsión del plano graso, hematoma del músculo isquiocavernoso, distorsión y oscurecimiento del contorno prostático y músculo bulbocavernoso, que son las lesiones que más frecuentemente se asocian a fracturas de pelvis complicadas y que no pueden apreciarse en la uretrografía retrógrada⁶.

La técnica de referencia (gold standard) utilizada para el diagnóstico de estas lesiones corresponde a la uretrografía retrógrada, donde se utilizan 20-30 mL de contraste hidrosoluble administrado por el meato uretral. Presenta como ventaja ser un método diagnóstico económico, rápido y accesible en el ámbito hospitalario, pero resulta poco concluyente en cuanto al grado de lesión, la distancia entre ambos cabos, la localización y características anatómicas⁶. Como ya mencionamos, está mundialmente aceptado el uso de la tomografía computarizada para diagnóstico del árbol urinario intraabadominal por su gran sensibilidad y especificidad y la utilización de resonancia magnética para el diagnóstico de lesiones uretrales⁷. En el caso informado se ofreció al paciente la combinación de la uretrografía retrógrada con contraste transuretral y la tomografía computarizada con contraste intravenoso e hidrosoluble transuretral, ya que de esta forma se pudo hacer la reconstrucción de todo el árbol urinario hasta el meato y el diagnóstico de lesiones asociadas en contexto del traumatismo agudo, permitiendo un escaneo no solo pélvico-abdominal sino también de tórax y encéfalo. Resultó de gran utilidad para el equipo de urología, ya que el paciente fue inmediatamente tratado con la colocación endoscópica de sonda vesical. Las desventajas de este método radican fundamentalmente en el costo y la disponibilidad en los centros asistenciales, ya que en nuestro hospital contamos con un tomógrafo Aquilion Toshiba 16^®. Pero a la vez podemos destacar que esta patología tiene una baja frecuencia y suelen ser lesiones que generalmente se producen en las grandes urbes y su manejo es realizado en centros asistenciales que cuentan con este tipo de tomógrafo. El beneficio indiscutible de la técnica radica en poder hacer diagnóstico de lesiones asociadas de mayor envergadura que impliquen un tratamiento simultáneo o prioritario con respecto a la lesión en el segmento final del aparato urinario; con esto se disminuye el uso de métodos complementarios como radiografías y uretrografía retrógrada, que demoran el tratamiento del paciente.

Como grupo de trabajo proponemos su utilización para conseguir un eventual cambio en el gold standard diagnóstico de esta patología dados los beneficios derivados de esta técnica que van desde un diagnóstico completo de lesión en la vía urinaria y órganos vecinos hasta la planificación quirúrgica.