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Introducción
Las resecciones pancreáticas laparoscópicas deben ser realizadas por cirujanos especialistas en cirugía pancreática y en laparoscopia de alta complejidad. La resección del páncreas izquierdo es una cirugía que, si bien es técnicamente más sencilla que la duodenopancreatectomía, tiene una morbilidad de entre el 30 y el 50% y una mortalidad de entre el 1 y el 4%1. Por eso es un procedimiento que no debe ser subestimado.
La pancreatectomía izquierda puede ser realizada con esplenectomía o sin ella. En casos de patología maligna, el bazo debe ser resecado para un correcto vaciamiento oncológico o bien porque el tumor invade el hilio esplénico. En algunos pacientes con patología benigna se puede conservar el bazo para evitar una complicación muy poco frecuente, que es la sepsis posesplenectomía, cuya incidencia es del 0,9% en pacientes mayores de 16 años2. En la resección del páncreas izquierdo, el bazo se puede conservar de dos formas. Una implica realizar la técnica de Warshaw, que consiste en ligar los vasos esplénicos y conservar la irrigación del bazo a través de los cortos y la arteria gastroepiploica izquierda. La otra opción conserva la arteria y la vena esplénicas. La técnica de Warshaw plantea el problema de que el 68% de los pacientes pueden desarrollar várices perigástricas y submucosas, con riesgo de sangrado intraluminal3. Otro de los problemas es que la función del bazo remanente se encuentra alterada también en el 60% de los casos. Esto se determinó por la detección en sangre periférica de cuerpos de Howell Jolly y las llamadas “pitted cells”3. En la técnica de preservación esplénica con conservación de vasos esplénicos también existe la formación de várices en la circulación gastroesplénica4. Por los motivos expuestos, desde la publicación del estudio3, realizamos siempre esplenopancreatectomía izquierda tanto por vía laparotómica como por vía laparoscópica.
Para realizar la esplenopancreatectomía por vía laparoscópica es recomendable sistematizar los pasos de la técnica a fin de lograr reducir los tiempos quirúrgicos y volverla más segura. El objetivo del presente trabajo fue describir los resultados con una técnica sitematizada de esplenopancreatectomía laparoscópica.
Material y método
Se analizaron todos los pacientes que fueron operados de pancreatectomía izquierda entre mayo de 2007 y enero de 2022. Todos los enfermos fueron operados por el mismo cirujano y los mismos ayudantes especialistas en cirugía pancreática convencional y en cirugía laparoscópica de alta complejidad, en el ámbito privado y público. Los datos fueron recabados en forma retrospectiva de una base de datos diseñada para tal fin. Esta incluyó datos del paciente (edad, sexo, comorbilidades, cirugías previas, riesgo anestesiológico), datos de la enfermedad (motivo de consulta, tiempo de evolución, patología, pérdida de peso), datos de la cirugía (abordaje, requerimiento de transfusiones, necesidad de transfusiones, tipo de sección del páncreas, consistencia del páncreas, tiempo operatorio),y también datos de la evolución posoperatoria (complicaciones, estadía en Unidad de Terapia Intensiva y sala general, tiempo de reinicio de la ingesta oral, necesidad de nutrición enteral/parenteral, reoperaciones y resultado histopatológico).
Se incluyeron pacientes con patología tumoral/ inflamatoria con indicación de pancreatectomía izquierda. Se excluyeron pacientes con metástasis a distancia, ascitis o carcinomatosis peritoneal.
Es importante remarcar que, al principio de la serie, en la curva de aprendizaje de la resección laparoscópica, se seleccionó para este abordaje a pacientes con lesiones benignas, lejos de los vasos mesentéricos y de pequeño tamaño. Actualmente solo se excluye para el abordaje laparoscópico el compromiso vascular del tronco celíaco o de la vena porta evidente por imágenes que requieran en la planificación preoperatoria una resección vascular mayor, la necesidad de resección multivisceral, la contraindicación de la laparoscopia por causas comórbidas en la evaluación preoperatoria y la presencia de hipertensión portal grave.
Técnica quirúrgica
El paciente se coloca en posición supina, con las piernas cerradas. El cirujano se ubica a la derecha del paciente, y el o los ayudantes, del lado izquierdo. Se utilizan 4 trocares, uno de 10 mm en la zona umbilical para la óptica, uno de 5 mm en hipocondrio derecho, uno de 5 mm en epigastrio y uno de 10 mm en flanco izquierdo.
Si el paciente es obeso, se puede colocar un quinto trocar de 5 o 10 mm a la izquierda del trocar del flanco izquierdo. El primer gesto quirúrgico consiste en abrir el epiplón gastrocólico y seccionarlo a lo largo de toda la curvatura mayor sin necesidad de conservar la arcada gastroepiploica. La sección se realiza hasta llegar al fundus del estómago cortando todos los vasos cortos. De esta forma, el bazo queda “desconectado” del estómago. Una vez completa la liberación de la curvatura mayor gástrica, se realiza la disección y sección de la arteria esplénica. Al ligar primero la arteria esplénica se evita la congestión venosa del bazo durante la cirugía, facilitando la manipulación laparoscópica del bazo al momento de realizar la esplenectomía. La arteria esplénica se puede seccionar a distintos niveles. Si el tumor se encuentra ubicado en la cola de páncreas, la sección de la arteria se puede realizar a nivel del cuerpo del páncreas sin problemas. Pero si el tumor se encuentra en el cuerpo o próximo al istmo, es bueno disecar el tronco celíaco para identificar la arteria esplénica y no confundirla con la arteria hepática (Fig. 1). Para la disección del tronco celíaco, se puede empezar resecando el ganglio 8A. La resección de este ganglio expone la arteria hepática y entonces es posible continuar la disección siguiendo dicha arteria hacia la izquierda (en dirección al tronco celíaco). La disección se puede llevar a cabo con bisturí monopolar (hook) o bien con dispositivos de energía. Teniendo disecado el tronco celíaco, se puede seccionar la arteria esplénica justo en su nacimiento (Fig. 2). Una vez ligada la arteria esplénica, se diseca el páncreas del retroperitoneo para seccionarlo. A nivel del istmo, el espesor del páncreas es menor, y más seguro para su sección. A ese nivel se labra el túnel por encima de la vena porta y se lo repara con una cinta hilera. La sección del páncreas se realiza con sutura mecánica cartucho azul o verde, dependiendo esto último del espesor del parénquima. Si es grueso se utiliza al cartucho verde y, si es más angosto, el cartucho azul. Otra opción es la sección del páncreas con bisturí monopolar o con bisturí de energía. El paso siguiente consiste en la disección y sección de la vena esplénica (Fig. 3). La sección se puede realizar con sutura mecánica (cartucho blanco), con hemolock o bien con ligadura intracorpórea y clips.
FIGURA 1 Disección laparoscópica del tronco celíaco para poder identificar la arteria esplénica en su nacimiento y no confundirla con la arteria hepática. Cabeza de flecha negra: arteria hepática. Cabeza de flecha banca: tronco celíaco. Flecha negra: arteria esplénica.
FIGURA 2 Sección de la arteria esplénica en su nacimiento desde el tronco celíaco (cabeza de flecha)
FIGURA 3 Vena esplénica una vez seccionado el parénquima pancreático. Cabeza de flecha negra: parénquima pancreático. Cabeza de flecha blanca: vena esplénica
Una vez controlados todos los pedículos vasculares y seccionado el páncreas, se procede a realizar la pancreatectomía izquierda y la esplenectomía preferentemente con bisturí de energía. Luego se embolsa la pieza quirúrgica y se extrae o bien agrandando la herida del trocar umbilical o bien realizando una incisión de Pfannestiel. Se colocan 2 drenajes, uno en borde sección del páncreas y el otro en el lecho esplénico. Al inicio de la serie laparoscópica, no se realizó esta sistematización en los pasos quirúrgicos. Dado que es más fácil acceder a la vena esplénica inicialmente, en los primeros casos, durante la curva de aprendizaje, se realizó en primer término la sección de la vena esplénica, dejando la sección de la arteria esplénica luego de la sección del páncreas. La técnica sistematizada se empezó a partir del caso número 25.
Cuidados posoperatorios
Todos los pacientes fueron internados en terapia intensiva en el posoperatorio inmediato. Al inicio de la serie se les colocaba a todos sonda nasogástrica. Actualmente no se coloca sonda nasogástrica en forma rutinaria. La alimentación por vía oral se inicia al 2 día posoperatorio. Le deambulación se intenta realizar tempranamente, en cuanto el paciente sale de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Morbimortalidad
Se utilizó la definición propuesta por el Grupo Internacional de Estudio en Cirugía Pancreática (ISGPS) para el diagnóstico de fístula pancreática, el retardo del vaciamiento gástrico y hemorragias5. Las complicaciones fueron consignadas según la clasificación de Dindo- Clavien. La extracción de los drenajes se realizó ante la ausencia de débito o de fístula pancreática confirmada bioquímicamente. Los pacientes fueron externados cuando toleraban dieta oral, deambulaban y no presentaban signos clínicos de infección.
Análisis estadístico
Se realizó también una comparación entre el tiempo operatorio al inicio de la serie laparoscópica (Grupo 1) y a partir del caso 30 (Grupo 2), una vez superada la curva de aprendizaje. Para dicho análisis comparativo se utilizó el test de Student para muestras independientes, tomándose un valor de p igual a 0,05 o menor como significativo. Se utilizó para su registro y cálculos el programa Microsoft Excel, versión 16.18®.
Resultados
En el período descripto, 160 pacientes reunieron los criterios de inclusión para realizar una pancreatectomía izquierda. Cinco fueron excluidos: 3 por presentar secundarismo hepático y 2 por presentar ascitis. Un total de 155 pacientes fueron analizados, 90 intervenidos por vía laparoscópica y 65 por vía convencional. En la tabla 1 se detallan los datos demográficos y tamaño tumoral.
Las variables intraoperatorias se encuentran en la tabla 2.
Cuando se compararon los tiempos en los abordajes laparoscópicos, se encontró una disminución a partir del caso 30. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa: Grupo 1: 181,33 ± 40,23 minutos versus Grupo 2: 157,42 ± 25,22 minutos (p = 0,00489). En la tabla 3 se especifican al incidencia de las fístulas pancreáticas, hemorragia, días de internación y mortalidad.
Veintitrés pacientes requirieron una reintervención quirúrgica (Dindo-Clavien 3). Las causas se describen en la tabla 4.
La tasa de conversión fue del 13,3% (12 pacientes). Tres pacientes fueron convertidos por sangrado en la manipulación del bazo y por sangrado de la vena esplénica. Es importante remarcar que en ellos se realizó la ligadura de la vena esplénica antes que la ligadura de la arteria esplénica, lo cual generó más congestión venosa en el bazo. Otra de las conversiones se debió a invasión tumoral del antro gástrico. El resto de las conversiones fueron adherencias en 2 pacientes, sangrado de la arteria esplénica en otro paciente, en 3 por dificultad anatómica y en otros 2 por intensa inflamación por haber presentado pancreatitis antes de la cirugía.
El abordaje directo por vía convencional, una vez superada la curva de aprendizaje de la resección laparoscópica, se realizó en 17 pacientes.
Las indicaciones de abordaje laparotómico fueron:
- Contacto o proximidad al tronco celíaco (9 pacientes)
- Aneurisma de gran tamaño de la arteria esplénica (1 paciente)
- Invasión de órganos vecinos (4 pacientes)
- Resección simultánea de lesión hepática metastásica única de tumor neuroendocrino (1 paciente)
- Realización simultánea de cistogastroanastomosis y pancreatectomía izquierda por neoplasia intraductal papilomucinosa tipo 3.
La mortalidad fue del 1,11%: una paciente a la que se realizó esplenopancreatectomía izquierda y antrectomía por presentar gastrinoma en cuerpo de páncreas, en antro gástrico y 2 lesiones hepáticas. Se indicó resección por ser refractaria al tratamiento médico y haber presentado 2 hemorragias digestivas previas. Evolucionó con fístula pancreática tipo C y requirió reoperación por sangrado intraabdominal al 6° día posoperatorio con descompensación hemodinámica. Falleció por fallo multiorgánico al día 45. Fue el único paciente por vía laparoscópica en el que se hizo una resección de otro órgano fuera del páncreas y el bazo.
En la tabla 5 se detalla la histología de los tumores de los 90 pacientes operados por vía laparoscópica.
Discusión
Las resecciones pancreáticas mininvasivas tienen cada vez más aceptación en nuestro medio, y en especial la pancreatectomía izquierda laparoscópica. Esta última es reproducida por la mayoría de los cirujanos especialistas en cirugía pancreática, ya que al no tener etapa reconstructiva es técnicamente menos demandante que la duodenopancreatectomía cefálica laparoscópica. Numerosos trabajos publicados en la literatura internacional muestran las ventajas de la pancreatectomía izquierda laparoscópica sobre el abordaje convencional. Sin embargo, la mayoría de esos trabajos no son aleatorizados y comparan muestras heterogéneas, resolviendo por laparoscopia los tumores de menor tamaño.5-9 El último estudio prospectivo y aleatorizado doble ciego (LEOPARD)1 realizado por el grupo holandés revela claras ventajas del abordaje laparoscópico. La menor pérdida de sangre intraoperatoria y la reducción en los días de internación son las 2 variables que fueron estadísticamente significativas a favor del abordaje mininvasivo. La literatura mundial apoya el concepto1 de que, si es factible realizar la pancreatectomía izquierda por laparoscopia, es la mejor opción para el paciente.
La resección laparoscópica en el adenocarcinoma ductal de páncreas se encuentra ampliamente aceptada. Varios estudios muestran que los resultados oncológicos son similares a los de la pancreatectomía izquierda por vía convencional.5-9
El estudio DIPLOMA, publicado por el grupo holandés, muestra que no hay ninguna diferencia en la sobrevida de los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica. Las resecciones R0 fueron iguales y la cantidad de ganglios resecados resultó ligeramente menor en el grupo de cirugía mininvasiva, aunque no fue una diferencia significativa.10
Por vía laparotómica es viable comenzar por el eje vascular o bien por la esplenectomía y terminar la cirugía con la ligadura de la arteria esplénica. Para realizar el abordaje laparoscópico es recomendable, en primera instancia, sistematizar la técnica y comenzar con el control del eje vascular. El objetivo de sistematizar la técnica descripta en el apartado “Material y métodos” es reducir el tiempo quirúrgico, aportar mayor seguridad a la resección y eventualmente reducir la tasa de conversión al evitar la congestión venosa.
Una vez superada la curva de aprendizaje, el tiempo de la cirugía se reduce. Pero realizar siempre la misma técnica es otro factor que ayuda a la sistematización de los pasos quirúrgicos y eso es muy importante para la reducción del tiempo operatorio. En la serie presentada hubo una disminución significativa del tiempo quirúrgico desde la cirugía número 30 con este tipo de técnica. No obstante, resulta difícil establecer el número necesario de cirugías para completar la curva de aprendizaje. Se habían realizado 25 pancreatectomías izquierdas laparoscópicas antes de utilizar esta técnica, y quizá la reducción del tiempo quirúrgico no se deba exclusivamente a la sistematización de los pasos quirúrgicos. Pero hacerlo es un factor que contribuye a acelerar los tiempos de la cirugía.
Otra de las ventajas de la técnica descripta es la seguridad en la resección. La disección del tronco celíaco permite identificar todas las estructuras vasculares y de esta forma evitar la sección accidental de la arteria hepática. En el trabajo de Dokmak11 se menciona que, cuando se realiza la disección del istmo, la arteria que se encuentra por encima es la arteria hepática y no la arteria esplénica. Puede ocurrir la sección accidental de la arteria hepática por una insuficiente disección y especialmente en cirugía laparoscópica. Esta técnica también podría reducir el índice de conversión. En la técnica descripta se recomienda ligar en primer lugar la arteria esplénica y luego la vena, dado que la ligadura de la vena esplénica antes de la ligadura de la arteria esplénica puede generar congestión venosa en el bazo, lo cual dificulta la manipulación de este durante la esplenectomía. En nuestra experiencia, 3 pacientes fueron convertidos por sangrado del bazo durante la esplenectomía. En ellos se había ligado la vena esplénica antes que la arteria. Con la técnica descripta no hubo conversiones por sangrado venoso. De todas formas, la muestra no es suficiente para realizar comparaciones estadísticas.
Hay factores que pueden condicionar al abordaje laparoscópico. El tamaño tumoral, la localización próxima a los vasos, la invasión local, la presencia de hipertensión portal segmentaria y el índice de masa corporal son factores relativos que pueden ser decisivos a la hora de elegir el tipo abordaje. Sin duda, la experiencia del cirujano actuante es el principal factor para indicar el abordaje laparoscópico. Por lo tanto, los factores previamente mencionados pasan a un segundo plano si el cirujano tiene una gran experiencia en laparoscopia de alta complejidad. En nuestro grupo, la indicación de cirugía convencional en la actualidad se restringe a casos en los cuales existe proximidad del tumor al tronco celíaco (Fig. 4) o bien en pacientes que van a requerir una resección multivisceral.
FIGURA 4 Tomografía donde se observa tumor próximo al tronco celíaco y fotografía intraoperatoria del tumor en contacto con el tronco celíaco. Cabeza de flecha negra: tumor. Cabeza de flecha blanca: arteria esplénica en su salida del tronco celíaco
Al comienzo de la experiencia, los enfermos abordados por laparoscopia eran ampliamente superados en número por aquellos según la vía convencional. En la actualidad, ese número se invirtió y la mayoría son abordados por laparoscopia. La sistematización de la técnica permitió realizar cada vez procedimientos más complejos y en forma segura.
Conclusión
La sistematización de la técnica de la pancreatectomía izquierda laparoscópica, llevada a cabo por cirujanos especialistas en cirugía pancreática y en procedimientos laparoscópicos de alta complejidad, permitió la reducción del tiempo quirúrgico, así como adquirir mayor seguridad en la disección y realizar procedimientos cada vez más complejos.
