1. El error

El enfoque del error humano puede hacerse de dos maneras: orientado a la persona o al sistema. El primero se centra en los errores de individuos, culpándolos por imprudencia, negligencia o inobservancia de sus deberes. En el enfoque orientado al sistema, los errores son vistos como consecuencias más que causas, que tienen su origen no tanto en la malicia de la naturaleza humana como en factores sistémicos. Cuando ocurre un EA, lo importante no es quién cometió el error sino cómo y por qué fallaron las defensas¹¹.

1.a- Las defensas, barreras y salvaguardas

Las defensas, barreras y salvaguardas ocupan una posición clave en el enfoque orientado al sistema. En un mundo ideal, cada barrera de defensa estaría intacta. En la realidad, estas barreras son como rebanadas de queso suizo. La presencia de agujeros en cualquier “rebanada” normalmente no causaría un resultado adverso; sin embargo, el EA ocurre cuando los agujeros en múltiples capas se alinean momentáneamente para permitir una trayectoria de oportunidad de accidente¹². Entonces, un EA en cirugía es fruto de una combinación de diversos factores, con intervención de más de una persona del equipo sanitario y múltiples fallos en las barreras de seguridad del proceso asistencial. Por lo tanto, si nos enfocáramos en el error del individuo, desviaríamos la atención de aquellas circunstancias y factores sistémicos que contribuyeron al desarrollo del EA.

1.b- ¿Qué es un “Never Event”?

El National Quality Forum define un “Never Event” como un error médico identificable y prevenible que tiene consecuencias graves para el paciente y que revela un verdadero problema en la seguridad y calidad de un centro de salud. En cirugía o procedimientos invasivos, estos incluyen: la realización del procedimiento en el sitio incorrecto o en el paciente incorrecto, la realización del procedimiento incorrecto, la presencia de un oblito después de una cirugía u otro procedimiento invasivo, y la muerte intraoperatoria o perioperatoria de un paciente ASA 1¹³. A nivel institucional, este tipo de eventos añaden una grave carga económica como consecuencia de sus implicancias médico-legales, así como un impacto negativo en la reputación del cirujano y de la institución. Por lo tanto, una mejor comprensión de por qué ocurren estos eventos y los esfuerzos dirigidos a reducir su frecuencia son importantes para la seguridad del paciente, de los responsables médicos y de la institución.

2. Importancia de tener un equipo de seguridad del paciente

Toda organización sanitaria debería contar con un equipo multidisciplinario que promocione la cultura de calidad y seguridad, y sea el motor detrás del abordaje integral de los EA. Este equipo es responsable del relevamiento sistemático de Never Events, el análisis objetivo de los hechos, la revisión de la historia clínica, entrevistas a los profesionales involucrados, desarrollo de estrategias de mejora, implementación de las estrategias, seguimiento sobre los cambios que se instrumenten tras el análisis de un EA, difusión institucional de las medidas adoptadas, medición de resultados y revisión periódica de las barreras existentes. Asimismo, tiene como objetivo la educación y entrenamiento del personal en materia de calidad y seguridad del paciente, y la promoción de un liderazgo positivo basado en valores éticos, transparencia en la gestión, integridad y prácticas correctas.

2.a- Sistemas de notificación de incidentes

Una gestión de riesgo eficaz depende del establecimiento de una cultura de informe de aquellos incidentes que vulneran la seguridad del paciente. Esto permite la identificación de los factores predisponentes y la implementación de estrategias de forma temprana y proactiva, en vez de hacerlo de forma reactiva, una vez ocurrido el EA. El informe debe ser voluntario, anónimo y no punitivo. Tiene que ser visto por los potenciales comunicadores como confidencial, seguro, sin riesgo de censura o medidas disciplinarias contra quien comunica el incidente. El comunicador debe percibir que su notificación conduce a una investigación y a acciones correctoras cuando sea posible. La cultura de seguridad será más fácil de construir y conservar cuando los empleados se sientan cómodos informando EA y crean que el proceso de informe es positivo.

2.b- Acciones inmediatas ante un EA

Ante un EA, sobre todo aquel con consecuencias graves para el paciente, la respuesta inmediata debe focalizarse sobre los 3 elementos: el paciente, los profesionales y el escenario del evento. Una respuesta adecuada ante un EA grave se caracteriza por la inmediatez del abordaje, la transparencia en la gestión, la capacidad de disculpa y la asunción de responsabilidad. No son objetivos de este artículo ahondar en el manejo inmediato del EA a nivel paciente, el proceso de comunicación del EA al paciente y familiares, el abordaje de segundas víctimas, la conducta ante el inicio de acciones legales, o el proceso de notificación externa de los EA, sino proporcionar una guía para el análisis y desarrollo de estrategias de mejora ante un EA en cirugía. Una vez que las necesidades del paciente hayan sido cubiertas, y fueran adoptadas precauciones inmediatas para prevenir otros daños, es necesario que el equipo de seguridad del paciente lleve a cabo un análisis exhaustivo del EA con el fin de determinar los factores que puedan haber contribuido a la aparición del incidente, y, en consecuencia, diseñar estrategias que hagan menos probable la repetición de eventos similares. Para ello suele ser necesario el uso de herramientas específicas como el ACR3.

3.Análisis Causa-Raíz

El análisis en profundidad de los acontecimientos y predisponentes de los EA con la metodología de causa-raíz contribuye a la reflexión del equipo de salud sobre los EA desde un enfoque sistémico en vez del enfoque individual que establece “culpables”. A continuación, se presentan los pasos que permiten un ACR, utilizando de ejemplo un caso de oblito en cirugía.

3.a- Recopilación de información del evento

Para poder comprender los sucesos que llevaron al EA es indispensable contar con toda la información. Esto se logra a través de la revisión de la historia clínica y el parte quirúrgico, y la entrevista a los involucrados, hasta elaborar un resumen del evento. El registro temprano de esta información favorece que los recuerdos del personal implicado sean recientes y veraces.

Resumen de un caso: mujer de 48 años, que ingresó para cirugía programada de citorreducción por cáncer de ovario. Se realizó anexohisterectomía, peritonectomía, omentectomía, linfadenectomía pelviana bilateral y lumbo-aórtica y resección anterior por necesidad (debido a la perforación de la cara anterior del recto durante la exéresis de implantes). Se realizó la anastomosis colorrectal baja y una ileostomía de protección debido a la altura misma. Asimismo, durante la peritonectomía de la cúpula diafragmática, se constató una perforación del diafragma, por lo que se colocó un tubo de avenamiento pleural derecho, y un material hemostático sobre el domo hepático. Al tercer día posoperatorio presentó fiebre. Se solicitó una tomografía de tórax, abdomen y pelvis en la cual se evidenció una imagen heterogénea con burbujas aéreas a nivel subdiafragmático derecho y presencia de escaso contraste oral en el espesor del tejido celular subcutáneo en el sitio de la ostomía. La imagen subdiafragmática fue interpretada como secundaria al material hemostático colocado en el intraoperatorio. Debido a la estabilidad hemodinámica y cese de la fiebre luego de modificar la antibioticoterapia, se decidió no realizar la revisión quirúrgica de la ostomía.

Al sexto día repitió registros febriles, y habiendo descartado otros focos posibles, se decidió la exploración quirúrgica. En ella se constató que la ostomía se encontraba adecuadamente fijada, sin colecciones periostomales o fístula del asa exteriorizada. En relación con lo descripto en la tomografía, se evidenció un hematoma parcialmente organizado con material hemostático en su interior, por lo que se retiró el material. Durante la exploración del resto de la cavidad se constató la presencia de una gasa con testigo a nivel intercavoaórtico.

3.b- Confección de un diagrama de flujo de la información

Esto no es siempre necesario, pero permite resumir y evaluar los hechos de forma esquemática (Fig. 1).

FIGURA 1 Diagrama de flujo de la información 

3.c- Diagrama de Ishikawa

Un diagrama de espina de pescado, también conocido como Diagrama de Ishikawa o diagrama de causa y efecto, es una herramienta que se utiliza para visualizar y jerarquizar todos los posibles factores contribuyentes de un problema con el fin de descubrir la causa-raíz. Ayuda a agrupar las causas y proporciona una estructura para mostrarlas. Cuando se aplica correctamente, garantiza el abordaje de la causa real del problema. El primer paso para resolver cualquier problema, y la clave para un diagrama de Ishikawa exitoso, es definir correctamente el problema.

Cuando un problema está claramente definido, es más fácil identificar las causas que afectan la métrica directamente. En el caso presentado previamente, el problema es el oblito. Luego se debe decidir qué áreas del problema o proceso son clave para determinar la causa-raíz. En nuestro caso, se abordaron 6: Paciente, Equipamiento/ Recursos, Gestión/Liderazgo, Políticas y Procedimientos, Factor Humano y Entorno/ Medioambiente. Posteriormente se deben determinar y desglosar todos los factores predisponentes individuales dentro de cada categoría que pueden afectar nuestro resultado. Algunas causas pueden tener múltiples otras causas, que determinen que el diagrama se expanda. A continuación, se presenta el Diagrama de Ishikawa del caso problema (Fig. 2):

FIGURA 2 Diagrama de Ishikawa de oblito en cirugía 

En el caso presentado, los factores predisponentes encontrados incluyeron una cirugía prolongada, la intervención de dos equipos quirúrgicos, la resección multivisceral, la realización de procedimientos adicionales por intercurrencias intraoperatorias, el cambio de instrumentadoras y circulantes durante el procedimiento y la colocación de clips metálicos en el área del oblito, que favoreció la confusión del testigo radiopaco en la tomografía. Asimismo, la utilización de una checklist (lista de control) que no contempla procedimientos en simultáneo o sucesivos con el mismo paciente y factores humanos. Se determinó como probable causa-raíz la realización de una checklist que no contempla cirugías con dos equipos quirúrgicos distintos (política y procedimiento mal definido) y la falta de cultura de seguridad (factor humano).

4. Soluciones propuestas

Al finalizar la evaluación de los hechos que motivaron el desarrollo del EA deben analizarse las barreras existentes y diseñar barreras adicionales que tengan como objetivo disminuir la probabilidad de ocurrencia de un nuevo evento. Las soluciones propuestas en el caso presentado se detallan en la tabla 1.

TABLA 1 Soluciones propuestas 

4.a- ¿Qué alternativa(s) elegir?

Del ACR se desprende que un EA no es consecuencia de un único fallo, sino de una serie de eventos que, combinados, predisponen a la ocurrencia del evento. Empero, no siempre es posible la implementación de todas las nuevas medidas de seguridad, ya sea por costos, disponibilidad o imposibilidad de implementación en la estructura existente de la institución. Las medidas deben estar dirigidas hacia los principales factores predisponentes, con un enfoque estratégico y eficiente. La implementación de una u otra estrategia, o la combinación de múltiples, supone un análisis costo-beneficio y dependerá de los recursos de los que disponga la institución. También dependerá del tipo de proceso analizado y el nivel de seguridad requerido para este. Es fundamental comprender que la cirugía es un proceso que requiere altos niveles de seguridad, y como consecuencia, necesita múltiples barreras redundantes¹⁴. En el caso presentado se adoptaron las siguientes medidas:

- Modificación del procedimiento de checklist quirúrgico, incluyendo en el proceso cómo actuar en casos de cirugías en simultáneo o sucesivas con mismo paciente.

- Revisión del procedimiento de recuento de gasas.

- Inicio de un proyecto interdisciplinario para mejorar la adherencia a la checklist.

- Educación del personal sobre medidas de prevención y cultura de seguridad.

4.b- Implementación de soluciones elegidas y medición de resultados

Las nuevas medidas de seguridad no funcionarán, a menos que las autoridades y el personal las implementen. Por lo tanto, un paso indispensable es la comunicación de las nuevas estrategias a sus efectores. Es responsabilidad de los propios cirujanos participar de la implementación, administración, medición de resultados y gestión de estos cambios pertenecientes a la seguridad y calidad asistencial. No solo es necesaria la implementación de barreras, sino también la evaluación del efecto de las intervenciones específicas, controlar la adherencia al proceso, evaluar su impacto en la atención sanitaria, ofrecer un feedback (retroalimentación) a los profesionales del quirófano con respecto al cumplimiento de políticas y procedimientos; esto será proactivo para la detección de posibles fallas para promover un cambio antes que ocurra otro EA^15,16.

Esto puede lograrse mediante un tablero de control que consta de un conjunto de indicadores, cuyo seguimiento y evaluación periódica nos permitirá contar con información valiosa acerca de cómo se está desempeñando el sector analizado, facilitando comparaciones en el tiempo que de otra forma serían imposibles de realizar¹⁷. Debemos asegurarnos de que la información que se utiliza para los indicadores sea fidedigna a fin de obtener resultados veraces sobre los cuales se podrán llevar a cabo acciones para la mejora de la calidad y seguridad asistencial. Esta etapa también nos sirve para modificar las recomendaciones que hayamos realizado si fuera necesario.

5. Comunicación del EA

La comunicación de los EA debe ser lo más objetiva posible, evitando juicios de valor y, muy especialmente, comentarios despectivos sobre otros profesionales, o comentarios que favorezcan intereses propios. Es de utilidad el ámbito de los ateneos de morbimortalidad para compartir el informe de EA y casi errores, lo que permite tomar conciencia sobre su ocurrencia y facilitar la comunicación transversal de los hallazgos del análisis y la presentación de las nuevas medidas o barreras de seguridad.

6. Cultura de seguridad

Habitualmente los hospitales tienden a centrarse en cuestiones técnicas como las habilidades de los cirujanos y el equipamiento de quirófano, con el objetivo de mejorar sus resultados quirúrgicos. Sin embargo, la “cultura de seguridad” puede ser igualmente importante para brindar atención de calidad¹⁹.

Del análisis realizado se advierte que la falta de cultura de seguridad desempeña un papel fundamental en el desarrollo del EA. Aquellos que minimicen el peligro potencial de EA no cumplirán con las políticas y procedimientos diseñados para impedir su desarrollo. Por lo tanto, consolidar una cultura de trabajo centrada en la seguridad y calidad es un pilar para el cambio, y es responsabilidad de todos los integrantes del equipo quirúrgico^19,20. La promoción de quirófanos seguros puede mejorar el funcionamiento y desempeño del equipo y contribuir a lograr resultados positivos para los pacientes, los cirujanos y la institución donde se desempeñan²¹.

Los cirujanos en formación constituyen una parte integral del equipo quirúrgico. El cirujano a cargo, aunque en última instancia es el responsable, pasa gradualmente más y más de su participación en el caso quirúrgico al residente. Dada su responsabilidad cada vez mayor en la atención al paciente, el desarrollo de programas educativos destinados a fomentar el trabajo en equipo y la adherencia a los protocolos de seguridad del paciente permite instruir a los residentes desde el inicio de la formación sobre los diversos factores de riesgo asociados con los EA, sus implicancias médico-legales, estrategias de prevención efectivas, y la importancia de respetar las políticas y los procedimientos propios de la institución donde realizan su capacitación^22,23.