El abdomen abierto y contenido (AAyC) es una estrategia terapéutica a la cual muchos cirujanos se ven forzados a recurrir en el manejo de sepsis abdominal, control del daño y síndrome compartimental abdominal (SCA), utilizando un cierre temporal abdominal (CTA) hasta lograr las condiciones necesarias para realizar un cierre definitivo. Cuando no es posible un cierre temprano, la posibilidad de realizar un CFP disminuye abruptamente, se prolonga el período de internación y aumenta la incidencia de complicaciones asociadas a este método¹.

Con el objetivo de la protección visceral y facilitar un cierre posterior, mientras se permite un fácil acceso a la cavidad abdominal, se han descripto diversas técnicas tanto estáticas como dinámicas de CTA. Una técnica de CTA debería idealmente proveer cobertura visceral manteniendo un ambiente fisiológico, prevenir evisceración y adherencias entre las vísceras y la pared abdominal, disminuir la retracción de los rectos abdominales, remover el exceso de fluidos junto con bacterias y detritos de forma activa, ser fácil de usar y, como consecuencia de todos estos mecanismos, conservar la integridad de las vísceras y facilitar el cierre definitivo del abdomen².

Algunas técnicas más antiguas tal como la bolsa de Bogotá no solo no permiten un adecuado control de fluidos sino demostraron no facilitar el cierre de la pared abdominal, derivando en largos períodos de internación, con el temido riesgo de fístulas enteroatmosféricas y la inevitable consecuencia de eventraciones gigantes con su concomitante morbilidad. Con el advenimiento de la terapia de presión negativa, estas técnicas comenzaron a evolucionar. Sin embargo, el CFP del abdomen abierto, principalmente en terapias prolongadas con sistema de vacío, no fue satisfactorio¹.

En 2007, Petersson y cols. describen la técnica del CD de la pared abdominal ‒Vacuum assisted wound closure with mesh mediated fascial traction‒ utilizando tracción fascial progresiva con malla de polipropileno y VAC, como terapia para el AAyC de larga evolución, facilitando el CFP y disminuyendo las complicaciones asociadas al CTA del AAyC³. Desde entonces, esta técnica ha sido utilizada en varios centros que informaron su experiencia, y sus resultados a largo plazo se encuentran aún en estudio³.

Presentamos un caso en el cual utilizamos este tipo de CD asociado con la inyección de toxina botulínica (TB) en los músculos laterales del abdomen, ya utilizada por Ibarra-Hurtado y cols. en el manejo preoperatorio de eventroplastias gigantes, favoreciendo la medialización de los músculos rectos y la distensibilidad (compliance) de la pared abdominal⁴.

Se logró un cierre fascial primario sin utilización de malla, de un defecto inicial de 16 cm en un AAyC de tipo III (Björck), sin complicaciones, con un follow-up de 6 meses. Paciente de 54 años que cursa internación por neumonía bilateral por COVID-19. Intercurre con un abdomen agudo perforativo de foco diverticular con peritonitis fecal y requerimiento de cirugía de Hartmann, con AAyC con bolsa de Bogotá. Posteriormente se realizó una colectomía total con ileostomía terminal por isquemia colónica. Cursó internación en la Unidad de Cuidados Intensivos, en tratamiento de sepsis de foco respiratorio, abdominal, urinario y biliar. Requirió múltiples lavados de cavidad (12) y la confección de colecistostomía percutánea. Permaneció con sistema de aspiración al vacío (VAC) como CTA y se realizaron recambios semanales durante 7 semanas, lo que derivó en un AAyC de tipo IIIa (Björck).

Se decidió a los 70 días, presentando el paciente condiciones clínicas favorables, el cierre dinámico con tracción fascial mediante malla de polipropileno y VAC. Requirió un total de 6 ingresos programados en quirófano para recambio de sistema VAC asociado a sección y aproximación paulatina del sistema de tracción con malla (Fig. 1). Cada procedimiento tuvo una duración de aproximadamente 20 minutos. Todos fueron realizados en quirófano, bajo anestesia general. En el tercer ingreso, 30 días previos al cierre definitivo, se realizó la infiltración con toxina botulínica guiada por ecografía en el plano entre el músculo transverso y el oblicuo menor. Se infiltraron en total 100 UI de toxina, repartidas en 3 puntos equidistantes en cada lateral.

FIGURA 1 Técnica de cierre dinámico, con sección y aproximación paulatina del sistema de tracción con malla de polipropileno asociado a terapia VAC 

Se avanzaron en promedio 2,6 cm en cada procedimiento, comenzando con un gap de 16 cm (Fig. 2).

FIGURA 2 Evolución de la terapia. Se observa en tomografía computarizada de abdomen gap inicial de 16 cm, con retracción de músculos anchos. A la derecha se evidencia relajacion de músculos anchos (recuadro rojo) posterior a la infiltración con TB y aproximación de músculos rectos a la línea media 

El cierre definitivo se logró a las 6 semanas de iniciada la terapia, realizando un cierre simple del plano aponeurótico con PDS 0 en 6 tramos sin tensión, sin la utlización de malla protésica. El paciente permaneció en sala de internación general y egresó de la institución 48 horas luego del cierre definitivo, sin complicaciones asociadas y con un seguimiento posoperatorio de 6 meses. El AAyC es una entidad con elevada morbimortalidad, no solo por la condición crítica del paciente, sino también por las complicaciones propias del método. La fístula entérica y la eventración compleja con pérdida de domicilio resultan las de mayor morbilidad. El CFP temprano es la estrategia óptima para evitarlas⁵. La presión negativa asociada al CTA debe ser la terapéutica seleccionada, ya que ha demostrado resultados superiores comparando los casos en que esta técnica no se utiliza o no está disponible¹. En los pacientes en quienes no se realiza un cierre definitivo temprano (7-10 días) y que presentan un AAyC de tipos I y II (Björck) se recomienda el CD ya que ha demostrado beneficios en comparación con el estático⁶.

Los AAyC prolongados presentan una gran retracción de los músculos laterales, el tipo III tiene adherencias firmes (frozen abdomen) y el tipo IV, fístula entérica. Esta condición hace que sean diferidos para un cierre definitivo después de 6 a 12 meses, cursando un período extenso de gran morbilidad y condenados a eventraciones complejas.

La TB se ha utilizado tanto en cierre diferido para el tratamiento de grandes eventraciones producto de AAyC, como en el manejo agudo de este para facilitar el cierre definitivo⁴. En nuestro caso, la utilización de CD (tracción fascial mediante malla y VAC) combinado con la aplicación de TB en un período de 5 semanas permitió el CFP de un AAyC de tipo III (Björck). El CD debe incluir VAC con una extensa lámina de separación en el espacio entre las vísceras y el peritoneo parietal evitando la adherencia entre estos dos planos para permitir el deslizamiento de la pared muscular sobre las vísceras.

Por otro lado, la TB actúa sobre la gran retracción muscular de los músculos laterales generando una parálisis flácida que nos permite su elongación facilitando la medialización de los rectos con la tracción del CD y, de esta manera, logra el CFP sin tensión. La asociación de CD y TB permitió lograr el cierre abdominal definitivo en un paciente con AAyC con gran retracción muscular, de tipo III (Björck). La utilización de la TB influyó favorablemente, ya que se evidenció la relajación de los músculos laterales en el intraopertorio como en tomografías comparativas, y el cierre difinitivo se logró sin tensión.

Se requiere una experiencia con mayor número de casos para poder arrojar resultados a largo plazo con la utilización de esta técnica.