Introducción

El cáncer de cabeza y cuello es el sexto más frecuente en el mundo¹. La cirugía es uno de los tratamientos de elección para esta patología, pero deja defectos luego de la resección que requieren grandes reconstrucciones para restaurar la funcionalidad y la estética². Desde la introducción de la microcirugía, las resecciones radicales mediante reconstrucción con colgajo microquirúrgico (RRCM) para tumores de cabeza y cuello han ganado popularidad entre los cirujanos de la especialidad³. Esto permitió la reconstrucción de grandes defectos en un tiempo, reduciendo el tiempo de recuperación, la estadía hospitalaria y los costos, a diferencia de las técnicas de reconstrucción en dos tiempos⁴.

Originalmente, la RRCM en tumores de cabeza y cuello se creía factible solo en la población joven debido a las comorbilidades asociadas a la edad avanzada y a los tiempos prolongados y las complicaciones propias de la cirugía⁵. Desde su introducción en los años 70, los colgajos microquirúrgicos para la reconstrucción y la reparación estética de grandes defectos han ido mejorando paulatinamente hasta lograr una tasa de éxito > 95% en centros con grandes volúmenes, gracias a los avances tecnológicos, técnicos y al soporte perioperatorio, incluso en pacientes añosos^6,7.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados de RRCM en los tumores de cabeza y cuello de pacientes de 70 años o mayores y analizar los factores de riesgo para desarrollo de trombosis del pedículo vascular.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y comparativo, sobre una base de datos cargada de manera prospectiva. Se incluyeron pacientes en los que se realizó una cirugía de resección tumoral más vaciamiento cervical ganglionar (profiláctico o terapéutico) y reconstrucción con colgajo microquirúrgico (operación comando) por cáncer primario de cabeza y cuello entre los años 2000 y 2020. Se excluyeron todos los pacientes en los que se realizó reconstrucción del defecto con colgajos pediculados y aquellos pacientes con resecciones oncológicas por recaída tumoral. Se dividió a los pacientes en dos grupos: G1: ≥ de 70 años, y G2: < de 70 años. Todos los procedimientos fueron realizados por los mismos cirujanos de cabeza y cuello (NAM y JMFV), tanto la parte resectiva como la reconstructiva. A todos los pacientes se les realizó control clínico estricto del colgajo y, a todos aquellos en los que fue factible, se les realizó control del pedículo vascular con ecografía Doppler a las 24 y a las 48 horas del posoperatorio.

Entre las variables analizadas se incluyeron la edad, el sexo, antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol, riesgo anestésico preoperatorio ≥ III (ASA: American Society of Antesthesiologists), incidencia de HPV (virus del papiloma humano), tiempo quirúrgico, tipo de colgajo utilizado en la reconstrucción, márgenes quirúrgicos libres de lesión (R0), vitalidad del colgajo a las 48 horas del posoperatorio, tiempo de estadía hospitalaria, factores de riesgo para el desarrollo de trombosis del pedículo vascular del colgajo, estadio tumoral ≥ III, complicaciones posoperatorias (utilizando la clasificación de Dindo-Clavien)⁸ y quimioterapia y radioterapia preoperatoria y posoperatoria, y la mortalidad a 30 días. Las indicaciones de terapia neoadyuvante o adyuvante fueron siguiendo las guías de la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sobre cáncer de cabeza y cuello⁹, a cargo del Departamento de Oncología de nuestra Institución.

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS Statistics v 22^®. Para la evaluación de los factores de riesgo asociados a trombosis se realizó una regresión logística de las potenciales variables asociadas a la complicación.

Resultados

De un total de 280 resecciones radicales realizadas en nuestro centro, se incluyeron 178 pacientes con RRCM. Sesenta y un (61) pacientes pertenecieron al grupo 1 (G1) y 117 al grupo 2 (G2). Las variables demográficas y factores de riesgo se describen en la tabla 1. Ambos grupos fueron homogéneos respecto del IMC, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el tratamiento neoadyuvante recibido y la incidencia de HPV. Hubo una incidencia significativamente mayor de pacientes con riesgo prequirúrgico ASA ≥ III (G1:80% - G2: 35%; p: 0.005).

Tabla 1 Variables demográficas. Comparación entre G1: 70 años o mayores y G2: menores de 70 años 

Para la reconstrucción microquirúrgica se utilizaron 113 colgajos paraescapulares (44%), 45 colgajos radiales (25%), 16 colgajos peroneos (9%) y 4 colgajos de yeyuno (2%). Hubo un 49% de complicaciones Dindo- Clavien I-II (G1: 42% vs. G2: 54%; p: NS), y un 33% de complicaciones Dindo-Clavien III-IV (G1: 35% vs. G2: 28%; p: 0,07). No hubo diferencia entre ambos grupos en lo que respecta a falla de colgajo: 4 pacientes en G1 (5,6%) vs. 7 pacientes en G2 (6%), (p: NS). Hubo un total de 7 fallas de colgajo por trombosis del pedículo vascular (5 venosas y 2 arteriales). Los colgajos en que se presentó trombosis del pedículo vascular fueron en su mayoría peroneos (4,57%) y un colgajo escapular (3,43%). El resto de las fallas del colgajo fueron: 2 diabrosis arteriales en pacientes que habían recibido radioterapia previamente, 1 torsión del pedículo vascular y 1 hematoma. Las variables perioperatorias están analizadas en la tabla 2. Se presentaron un total de 7 muertes posoperatorias, 2 en G1 (3%) y 5 (4%), (p: NS).

Tabla 2 Variables perioperatorias 

El sexo femenino fue la única variable predictora de trombosis del pedículo del colgajo (p: 0,05) (Tabla 3). Ante la trombosis del pedículo vascular del colgajo, en 1 caso se optó por repermeabilizar los vasos utilizando un catéter Fogarty, en 5 casos se confeccionó un nuevo colgajo microquirúrgico (en 4 casos, el colgajo de elección fue el paraescapular y, en 1 caso, se eligió un colgajo peroneo), y en 5 casos se resolvió la complicación confeccionando un nuevo colgajo pediculado de músculo pectoral mayor. En la tabla 3 se analizan los potenciales factores de riesgo asociados al desarrollo de trombosis del pedículo vascular.

Tabla 3 Factores de riesgo asociados al desarrollo de trombosis del pedículo del colgajo en los pacientes en quienes se realizó una cirugía comando de cabeza y cuello 

Discusión

Analizamos la seguridad y la factibilidad de la resección radical de tumores primarios de cabeza y cuello y la reconstrucción con colgajo microquirúrgico en pacientes de 70 años o mayores. Encontramos que a) es un procedimiento seguro y factible en este grupo etario; b) tiene similar incidencia de complicaciones mayores posoperatorias; c) además, el sexo femenino representaría un factor de riesgo independiente para el desarrollo de trombosis del pedículo del colgajo en pacientes en quienes se realiza una RRCM.

En estudios informados hace 60 años, las cirugías mayores en pacientes añosos estaban contraindicadas^10,11. Tal conducta se apoyaba en el mayor número de comorbilidades que presentan estos pacientes, en los tiempos prolongados de anestesia y en la mayor incidencia de morbimortalidad posoperatoria^10,12. Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida por el desarrollo de nuevas tecnologías en el ámbito médico y quirúrgico que permitieron una mejor comprensión de la fisiología perioperatoria, actualmente estos pacientes presentan resultados posoperatorios similares a los de la población general¹³.

Las resecciones mediante reconstrucción con colgajo microquirúrgico en tumores de cabeza y cuello representan grandes cirugías que requieren un tiempo prolongado de anestesia y están asociadas a complicaciones posoperatorias complejas, con riesgo de muerte¹⁴. Sin embargo, en muchas publicaciones se ha remarcado la seguridad en la realización de estos procedimientos en pacientes añosos^15-19. Spyropoulou y cols. publicaron en 2013 un estudio retrospectivo analizando la seguridad de la RRCM en tumores de cabeza y cuello, comparando pacientes mayores de 70 años (33 pacientes) contra menores de 70 años (714 pacientes)²⁰. Luego de un período de 3 meses de seguimiento, los autores no encontraron diferencias significativas en la falla del colgajo, la morbilidad posoperatoria y la re exploración quirúrgica. Sin embargo, la mortalidad dentro de los 15 días posoperatorios fue estadísticamente mayor en los pacientes añosos (6% vs. 0,28% p: 0,011)²⁰. De la misma manera, otros dos estudios retrospectivos confirman la seguridad en la realización de estos procedimientos, sin mostrar diferencias en las complicaciones globales, la falla del colgajo y las complicaciones del sitio dador^14,21. Del mismo modo, en nuestra serie no encontramos diferencias en las comorbilidades posoperatorias entre los grupos, y postulamos a la RRCM como un procedimiento factible y seguro en los pacientes de 70 años o mayores.

Existe controversia sobre la edad exacta a partir de la cual se consideran “añosos” los pacientes. Algunos autores proponen los 50 años como punto de corte²², mientras que otros sugieren una edad superior a 80 años o incluso mayor para la definición de este grupo etario^15,23. No obstante, no quedan dudas de que estos pacientes representan un desafío particular al presentar un deterioro progresivo de las funciones orgánicas normales, deterioro cognitivo, alteraciones nutricionales y enfermedades preexistentes que impactan directamente en forma negativa sobre las reconstrucciones microquirúrgicas¹³. Es por esto que se deben implementar, en ellos, diferentes herramientas que nos permitan realizar un examen exhaustivo preoperatorio para valorar el estado clínico de quienes se someterán a estos procedimientos. Entre las diferentes escalas para la valoración se encuentran: el índice de comorbilidad de Charlson²⁴, el índice de Kaplan-Feinstein²⁵ y el puntaje (score) ASA (American Society of Anesthesiologists)²⁶. En nuestra Institución utilizamos de manera sistemática el puntaje ASA para la evaluación preoperatoria de nuestros pacientes.

Los colgajos microquirúrgicos tienen tasas de éxito posoperatorio que superan el 90%^27,28. Sin embargo, debido a que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello presentan generalmente múltiples comorbilidades, hay un bajo porcentaje de falla del colgajo que obliga a una re exploración quirúrgica temprana. Es fundamental, en estos casos, una detección temprana de la complicación y de los potenciales factores que la pueden producir, de manera de lograr su pronta resolución²⁹. La causa más frecuente de falla del colgajo es la trombosis venosa (58% de los casos), seguida por los eventos no trombóticos (46%), como la compresión del pedículo o los espasmos vasculares²⁹. En una revisión de la literatura del año 2010 se propusieron diferentes factores asociados al desarrollo de trombosis del pedículo: el riesgo anestesiológico elevado, la elección de la vena en la que se realizará la anastomosis (mayor riesgo de trombosis si se utiliza un afluente de la vena yugular externa, respecto de la vena yugular interna), los estadios tumorales avanzados y el control posoperatorio estricto del colgajo³⁰. Sin embargo, el factor de riesgo más relevante es la falla técnica en la confección del colgajo y en las anastomosis vasculares³⁰. En nuestra serie, solo el sexo femenino fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de trombosis del pedículo vascular del colgajo en los pacientes de 70 años o mayores sometidos a una RRCM. Esto mismo, junto a otros factores de riesgo, fue demostrado en una publicación reciente: el sexo femenino como una cualidad de riesgo asociada a la falla del colgajo microquirúrgico³¹. Una de las limitaciones más importantes de nuestro trabajo es su naturaleza retrospectiva. Por otra parte, probablemente exista un sesgo de selección de los pacientes añosos, ya que aquellos que presentan múltiples comorbilidades en los estudios preoperatorios no serían candidatos a realizarse este tipo de procedimientos, quedando excluidos del análisis. Además, existe un sesgo a la hora de analizar todos los tumores de cabeza y cuello de manera similar, sin discriminar su localización anatómica.

En conclusión, la reconstrucción con colgajos microquirúrgicos luego de la resección radical de tumores de cabeza y cuello es un procedimiento seguro y factible en pacientes de 70 años o mayores. La morbimortalidad posoperatoria es similar a la presentada por los pacientes menores de 70 años.