Introducción

Las cirugías de restitución del tránsito intestinal, incluida la reversión de estoma, son los procedimientos más comunes en Cirugía General, con complicaciones posoperatorias tales como infección de sitio quirúrgico, asociado a percepción de pobre resultado cosmético por parte de los pacientes. Con respecto a la técnica de incisión y cierre de piel en “punto de mira” se espera que tenga menor incidencia de infección de sitio quirúrgico, mejor drenaje de secreciones, satisfacción de los pacientes por el resultado cosmético comparado con otras técnicas propuestas en la literatura internacional. El cierre primario de herida con técnica convencional está relacionado con altos índices de infección de sitio quirúrgico¹. Una modificación del manejo de la herida es la incisión y cierre de piel en “punto de mira” en la cual se realiza aproximación de los bordes suministrando un agujero en el centro de la herida para facilitar un drenaje adecuado y disminuyendo el índice de infección de sitio quirúrgico, seguido por un resultado estético más satisfactorio para los pacientes que otras técnicas descriptas². El objetivo del presente estudio es describir la técnica y la experiencia con 15 casos en quienes fue empleada.

Material y métodos

Se incluyeron y registraron datos de 15 pacientes obtenidos de historias clínicas ingresados con estatus de colostomía e ileostomía, que acudieron a la Institución para restitución del tránsito intestinal en el período comprendido entre noviembre de 2020 y mayo de 2021. Se excluyeron pacientes que presentaron fuga de anastomosis e incisión y cierre de piel convencional para la reversión de estoma.

Técnica quirúrgica

Todos los procedimientos fueron realizados por distintos cirujanos. Inicialmente se efectuó el marcaje quirúrgico del sitio, y se marcaron los triángulos determinados por la movilidad de la piel periestomal (Fig. 1). Para la reversión de estoma se realizó incisión de la piel con bisturí y se continuó con bisturí eléctrico observando adecuada exposición de estructuras. El estoma fue retirado y se realizó la anastomosis correspondiente con posterior cierre de aponeurosis. Se continuó con realización de sutura subcuticular (nailon 3/0) en los bordes de la herida, conformando el “punto de mira” con un agujero residual pequeño en el centro (Fig. 2). Posteriormente se realizó sutura mediante punto simple para unir las extremidades del “punto de mira” (Fig. 3). Se cubrieron las heridas con gasa estéril, apósito transparente de poliuretano y se dio por terminado el procedimiento quirúrgico. A los 15 días se extraen los puntos de piel (Fig. 4).

Figura 1 A: se marcan en la piel los triángulos determinados por la movilidad de la piel periestomal. B: incisión cutánea 

Figura 2 A y B: se aprecia adecuada exposición de tejidos para el cierre de la aponeurosis luego de resecar el ostoma. C y D: Realización de sutura subcuticular en los bordes de la herida para conformar el “punto de mira”. Cierre de piel en “punto de mira” con agujero central en el centro 

Figura 3 A y B: punto simple en las extremidades del “punto de mira” para aproximar los bordes. C: Herida quirúrgica al día 7 posoperatorio 

Figura 4 Heridas quirúrgicas al día 15° del posoperatorio 

Se evaluó el nivel de satisfacción estético postoperatorio con esta técnica a través de una escala Likert, y se generó una base de datos con los puntajes y su frecuencia.

Resultados

Entre noviembre de 2020 y mayo de 2021 se realizó la técnica de incisión y cierre de piel en “punto de mira” a 15 pacientes. Predominó el sexo masculino (65%), el promedio de edad fue 38±2,5 años, el índice de masa corporal 28±1,5 kg/2, el tiempo de estadía hospitalaria: 4±2 días. No existieron complicaciones posoperatorias; los pacientes fueron dados de alta al quinto día posquirúrgico. Se hizo seguimiento telefónico a los 15 y 30 días del alta; todos ellos expresaron alta satisfacción con un resultado estético positivo evidenciado mediante la escala Likert 3, y 100% de los pacientes se mostraron totalmente de acuerdo con la técnica.

Discusión

La infección de sitio quirúrgico posterior a la reversión de estoma aumenta notablemente la morbilidad posoperatoria, ocasionando desasosiego en los pacientes y afectando la calidad de vida, motivo por el cual se ha trabajado para disminuir esta complicación. Se ha observado que la técnica quirúrgica para el cierre de piel posterior a la reversión de estoma desempeña un papel importante, por lo cual decidimos documentar nuestra experiencia con la técnica de incisión y cierre de piel en “punto de mira”.^1,2

Aún se debate sobre cuál es la técnica ideal para el cierre de herida en donde existía un ostoma a fin de disminuir las tasas de infección de sitio quirúrgico y la morbilidad posoperatoria. Existen informes de índices de infección de sitio quirúrgico que van desde el 0 hasta el 40%³. En un estudio reciente, Márquez y cols. compararon 61 pacientes (78%) tratados con cierre primario de piel (CP) versus 17 pacientes (22%) tratados con técnica de cierre de piel “en cadena de monedero”. Ellos encontraron una tasa de infección de sitio quirúrgico del 18% del total de pacientes, 0 de 17 pacientes en aquellos sometidos a la técnica de cierre de piel “en cadena de monedero”, comparados con 14 de 61 pacientes tratados con la técnica de cierre primario (p < 0,03).⁴ Esos resultados sugirieron menor riesgo de infección de sitio quirúrgico en pacientes que no fueron tratados con cierre primario de piel. En nuestro estudio no se tomó en cuenta el tipo de anastomosis (manual vs. mecánica o un plano vs. dos planos). Sin embargo, en varios estudios, con respecto al tipo de anastomosis (manual vs. mecánica) no se ha encontrado influencia significativa en la incidencia de infección de sitio quirúrgico⁵.

En un estudio de cohorte retrospectivo desarrollado por Klink y cols., encontraron un aumento significativo de infección de sitio quirúrgico en pacientes tratados con cierre lineal primario (17%) en comparación con el grupo tratado con la técnica de cierre de piel “en cadena de monedero” (5%). Además, observaron que no existió influencia significativa en el tiempo transoperatorio, escala de ASA alto, obesidad y diabetes sin falla renal en la tasa de infección de sitio quirúrgico⁶.

Poskus y cols. evaluaron las complicaciones después del cierre de ileostomía en asa en 132 pacientes e informaron la presencia de complicaciones en 24 pacientes (18,2%), tasas de obstrucción intestinal en 9 pacientes (6,8%), infección de la herida en 4 pacientes (3%), peritonitis debido a fuga de anastomosis en 3 pacientes (2,3%), absceso intraabdominal en 2 pacientes (1,5%), fuga de anastomosis con fistula enterocutánea en 1 paciente (0,76%), mientras que la trombosis venosa profunda ocurrió en 1 paciente (0,76%)⁷. Estos hallazgos no fueron coincidentes con los de nuestro estudio, dado que no existió ninguna complicación posquirúrgica. En nuestro estudio se exploró la posibilidad de infección de sitio quirúrgico posterior al alta: a todos los pacientes se les dio seguimiento en los días 7, 15 y 30 posteriores al alta sin documentar complicación alguna. También se evaluó la satisfacción de los pacientes sobre el resultado estético con la escala Likert, la cual es un método de valoración bipolar, que permite medir la opinión de un individuo sobre un tema a través de un cuestionario y mide la respuesta positiva o negativa a una declaración sobre su nivel de acuerdo o desacuerdo con una declaración que consta de cinco niveles tales como: 1) Totalmente insatisfecho, 2) Insatisfecho, 3) Ni satisfecho ni insatisfecho, 4) Satisfecho, 5) Totalmente satisfecho. Es fácil de contestar y su aplicación es sencilla y económica. Algunos estudios muestran que existe menor incidencia de sitio quirúrgico en la reversión de estoma cuando el cierre de herida se realiza con sutura subcuticular, comparado con el cierre de piel con sutura transdérmica y engrapadora para piel^8,9.

El estudio presentado tiene como limitaciones el tamaño de la cohorte, y la determinación de infección basada en la observación directa del sitio quirúrgico. Empero acorde con la revisión de la literatura médica, la detección de infección de sitio quirúrgico empleada en nuestro medio se lleva a cabo mediante observación directa. Es necesario realizar un ensayo clínico aleatorizado controlado para confirmar la disminución de estas complicaciones al aplicar la técnica de incisión y cierre de piel en “punto de mira”.

En conclusión, la técnica de la incisión y cierre de piel en “punto de mira” para la reversión de estoma ofrece como ventajas: a) baja tasa de infección de sitio quirúrgico, b) buena exposición quirúrgica, c) adecuado drenaje de la herida, d) buen resultado estético, e) uso de la misma zona de la piel en caso de requerir un futuro estoma, f) alta satisfacción de los pacientes. Por tales motivos consideramos esta técnica como primera elección. Actualmente se conduce en este hospital de tercer nivel un ensayo clínico aleatorizado comparando la técnica de incisión y cierre de piel en “punto de mira” versus el cierre de piel “en cadena de monedero” para reducir la tasa de complicaciones posterior a la reversión de estoma.