Introducción

El íleo biliar es una obstrucción intestinal mecánica, que se produce debido a la migración de un cálculo biliar a través de una fístula bilioentérica. Es una complicación infrecuente de la litiasis vesicular¹.

Ocurre en el 0,3 al 1,5% de los pacientes con litiasis vesicular y representa el 1- 4% de las obstrucciones intestinales mecánicas de la población general y hasta el 25% en los mayores de 65 años^2,3. El tratamiento es quirúrgico, y existen diferentes alternativas para su resolución: tratamiento solo de la oclusión intestinal con enterotomía, extracción del cálculo y enterorrafia, resección intestinal con anastomosis o sin ella, y en algunos casos la progresión del cálculo. El momento oportuno para la resolución de la fístula bilioentérica (en la urgencia o diferido) es controvertido^2-5.

La morbilidad varía según las distintas series hasta un 50%, y la mortalidad oscila entre el 12 y 27%. Estas cifras elevadas posiblemente estén relacionadas con el grupo etario y las comorbilidades asociadas de los pacientes^3,4.

El objetivo de este estudio fue describir las variables preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de una serie de casos de íleo biliar y evaluar la incidencia de íleo biliar recurrente.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo observacional, sobre una base de datos prospectiva de cirugías de urgencia de un centro de referencia terciario. Se analizaron los pacientes que fueron operados con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico obstructivo en el período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2021.

Se definió como obstrucción intestinal el cuadro caracterizado por distensión abdominal, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y alteración en la evacuación intestinal (ausencia de eliminación de gases y catarsis). Se incluyeron en el análisis los pacientes con diagnóstico de íleo biliar. Se utilizaron, como métodos por imágenes, la ecografía abdominal o la tomografía computarizada (TC) de abdomen, o ambas. Se confirmó el diagnóstico de íleo biliar por distensión de asas (con transición asa fina-asa gruesa), presencia de cálculo ectópico y aerobilia. Estos signos conforman la tríada de Rigler⁶.

Se utilizaron tres vías de abordaje: laparotomía mediana, laparotomía dirigida bajo guía ecográfica y laparoscopia. En los pacientes operados por laparotomía dirigida se realizó una ecografía en el quirófano, que permitió identificar el cálculo ectópico, con marcación del sitio de incisión en la pared abdominal. A estos pacientes se les realizó previamente una tomografía computarizada abdominal para descartar la presencia de un segundo cálculo a nivel intestinal. La resolución en un tiempo se definió como el tratamiento de la obstrucción intestinal y fístula bilioentérica en el mismo acto quirúrgico. La resolución en dos tiempos consistió en el tratamiento de la obstrucción intestinal en la cirugía de urgencia, y se difirió la cirugía biliar a un segundo tiempo en caso de presentar complicaciones biliares o recurrencia de íleo biliar.

El tratamiento de la obstrucción intestinal se basó en las siguientes estrategias quirúrgicas: enterotomía con extracción del cálculo y enterorrafia; resección intestinal y anastomosis; o progresión del cálculo mediante maniobras manuales desde el intestino delgado hacia el colon a través de la válvula ileocecal sin apertura de intestino. En pacientes con obstrucción duodenal (síndrome de Bouveret) se realizó antropilorotomía con extracción del cálculo y rafia simple.

Se analizaron variables demográficas, preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias. Las complicaciones fueron analizadas según la clasificación de Clavien-Dindo⁷. El estudio se llevó a cabo cumpliendo las directrices de la Declaración de Helsinki, respetando la confidencialidad de los datos y las normas del Comité ético local. Debido a su carácter retrospectivo no requirió consentimiento informado.

Resultados

Durante el período de estudio, ingresaron en el Departamento de Urgencias 667 pacientes con cuadro clínico de obstrucción intestinal. De estos, 564 (84,5%) fueron intervenidos quirúrgicamente, de los cuales 21 (3,1%) tuvieron diagnóstico de íleo biliar. Estos pacientes constituyeron la población analizada en el presente estudio (Fig. 1) La mediana de edad fue 63 años (rango intercuartil 52-88) y el 80% eran mujeres. El 66% de los pacientes presentó antecedentes de litiasis vesicular sintomática, 45% tenía cirugías abdominales previas y hasta un 38% tenía 1 o más comorbilidades asociadas (Tabla 1).

Se realizó ecografía a la totalidad de los pacientes mientras que la TC a 16 de ellos. La tríada de Rigler se observó en el 56% en la TC (Fig. 2) y en el 30% en la ecografía; sin embargo, al tomar como diagnóstico dos de tres criterios, la cifra aumentó a un 80 y 52%, respectivamente.

El promedio de tiempo quirúrgico fue de 95 minutos (rango 60-420). En 28% de los pacientes se realizó una laparotomía dirigida bajo guía ecográfica y solamente una paciente femenina de 74 años que había sido abordada por vía laparoscópica requirió la conversión por imposibilidad de desimpactar el cálculo que se encontraba en el duodeno (síndrome de Bouveret) y medía 5 × 4 cm; se debió realizar una antropilorotomía con extracción del cálculo y rafia simple.

En 20 pacientes (95,2%) se trató solamente el cuadro de obstrucción intestinal. Solo uno requirió cirugía en el mismo tiempo la patología biliar debido a presentar una perforación del fondo vesicular asociada a la obstrucción intestinal (Tabla 2).

El lugar de obstrucción más frecuente fue el íleon distal y la intervención quirúrgica más realizada fue la enterotomía con extracción de cálculo y enterorrafia. Dos pacientes requirieron resección intestinal y anastomosis debido a una perforación intestinal con peritonitis asociada. Un solo paciente se trató con progresión del cálculo. El tamaño promedio del cálculo fue de 2,5 cm y en el 85,7% se constató un solo cálculo. Un paciente que había sido tratado con resección intestinal y anastomosis evolucionó con dehiscencia anastomótica y requirió la confección de una ileostomía por peritonitis generalizada y mal estado general. Este mismo paciente reingresó a los 6 meses debido a un cuadro de colecistitis aguda, por lo que se le realizó colecistectomía, tratamiento de la fístula bilioentérica y cierre de la ileostomía en el mismo acto quirúrgico. El promedio de días internación fue de 10,2 días (rango intercuartil: 3-62). El 19% requirió internación en Unidad de Cuidados Intensivos, y la readmisión fue del 9,5%. La morbilidad de la serie fue del 38% y la mortalidad del 0% (Tabla 3).

Discusión

En la presente casuística, la incidencia de íleo biliar representó el 3,1% de las obstrucciones intestinales mecánicas, en concordancia con la literatura (1 al 5%)^1,8-12.

Halabi y cols.¹³ informaron una incidencia del 0,095% en 3 452 000 casos de obstrucciones intestinales. Ellos sugieren que, a pesar del aumento de la expectativa de vida, hubo un aumento del número de colecistectomías tempranas, lo que disminuiría la incidencia de íleos biliares. La mediana de edad de nuestros pacientes fue 63 años; esto es inferior a otras series, donde la población es mayor de 70 años; el sexo predominante fue el femenino^12-15. Las comorbilidades más frecuentes fueron similares a las comunicadas por otros autores¹³. Además, el 47% de los pacientes registraban antecedentes de cirugías previas. La tríada de Rigler (aerobilia, obstrucción intestinal y cálculo ectópico radiopaco)⁶ es patognomónica de íleo biliar, pero solo entre el 14 y el 53% de las veces se presentaron los tres criterios^16-18. La TC de abdomen y pelvis posee una sensibilidad del 90-93%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 99% en el diagnóstico de íleo biliar, permitiendo identificar la tríada de Rigler, la ubicación del cálculo y evaluar la anatomía de la fístula bilioentérica¹⁹. Otra ventaja de la TC es la detección de complicaciones del íleo biliar (edema intestinal, inflamación e isquemia)²⁰. El porcentaje de diagnóstico preoperatorio en nuestro estudio representó el 100%, realizando ecografía a la totalidad de los pacientes (21) y TC solo a 16. En los 5 pacientes restantes, el cirujano actuante prescindió de la TC debido a la claridad del cuadro clínico y la imagen ecográfica. La mayoría de las series refieren cifras menores que varían del 50 al 79%^15,16,21. Esta diferencia podría deberse a la elevada resolución de la calidad de los métodos por imágenes actuales, aunque quizá también a la escasa cantidad de casos de nuestra serie. Se presentaron 2 de los 3 criterios diagnósticos en el 50% de los pacientes evaluados por ecografía y en el 80% de los pacientes a quienes se les realizó una TC.

La elección adecuada del tratamiento quirúrgico es controvertida, y existen tres alternativas: resolución del cuadro obstructivo intestinal solamente sin tratar la etiología biliar, tratamiento de ambas patologías (oclusiva y biliar) en una sola cirugía o la resolución de la obstrucción, programando la colecistectomía a las 4-6 semanas¹³. La primera opción, que prioriza el tratamiento de la obstrucción, es una de las más utilizadas. Es una alternativa válida, ya que los pacientes generalmente son añosos, con comorbilidades y deterioro clínicometabólico. El problema potencial es que, al no tratar la patología biliar, los pacientes pueden presentar posteriormente una complicación como colecistitis, colangitis, recurrencia del íleo biliar o cáncer de vesícula. El tratamiento combinado de ambas patologías en una sola cirugía quedaría reservado a pacientes con buen estado general y equipos quirúrgicos con experiencia en patología biliar compleja.

La tercera opción terapéutica (resolución de la obstrucción en agudo y patología biliar diferida) parecería ser la situación ideal; sin embargo, se necesita un seguimiento estricto de los pacientes, quienes, al igual que en el segundo caso, deben ser tratados por cirujanos con experiencia en patología biliar compleja. Solo un paciente requirió el tratamiento conjunto de la oclusión y de la fístula bilioentérica en un tiempo por presentar una complicación biliar agregada (colecistitis gangrenosa perforada). Este paciente presentó elevada morbilidad (íleo posoperatorio, infección del sitio quirúrgico) y una estadía hospitalaria prolongada^3,4.

La vía de abordaje tampoco está exenta de controversias, ya que se puede optar entre laparotomía, laparoscopia o laparoscopia con mano asistida. La laparoscopia con mano asistida, una técnica mixta, es actualmente una de las opciones quirúrgicas más utilizadas²², y es su principal objetivo la identificación del nivel de obstrucción o cálculo ectópico por laparoscopia y luego la confección de una minilaparotomía para exteriorizar el asa y realizar la enterolitotomía más enterorrafia. Si bien en gran parte de la literatura general se describe una tasa de conversión del 50%, en el trabajo publicado por Moberg y col.²³ informan conversión solo en 2 de 19 pacientes, así como en el artículo de Alfredo Ríos²², donde requirieron conversión solo en 1 de 20 pacientes. La mayor dificultad de esta técnica radica en el manejo del intestino distendido y en identificar el nivel de obstrucción. La laparotomía dirigida por ecografía, utilizada en un 28% de nuestros casos, parecería ser una buena alternativa, pues conserva la miniinvasividad, prescinde de personal entrenado en cirugía laparoscópica en la obstrucción intestinal y evita grandes incisiones con alta posibilidad de complicaciones de la pared abdominal. Sin embargo, no existen estudios comparativos para obtener conclusiones. Solo un paciente fue abordado por laparoscopia, debido a falta de disponibilidad de torre de laparoscopia las 24 horas y falta de experiencia en el manejo laparoscópico de la obstrucción intestinal por los cirujanos de guardia.

En un paciente se realizó la progresión manual del cálculo del yeyuno al colon, con lo que se evitó la apertura visceral y sus potenciales complicaciones. El cirujano prefirió esta opción terapéutica basado en el normal calibre del colon (sin estrecheces patológicas), el pequeño tamaño del cálculo y la facilidad con que logró traspasar la válvula ileocecal. El sitio de obstrucción se encuentra fundamentalmente relacionado con el tamaño del cálculo. En nuestros pacientes, la ubicación fue principalmente en el íleon en concordancia con lo descripto en la literatura¹³. Dos pacientes presentaron obstrucción intestinal alta^2,24 por cálculos de gran tamaño, y otros dos pacientes presentaron obstrucción a nivel del colon (enfermedad diverticular)²⁵.

La tasa de morbilidad fue del 38%, similar a lo informado en la literatura actual^3,5,13. La tasa de mortalidad suele ser elevada; sin embargo, en nuestra serie no hubo mortalidad. Esto podría deberse a que en el 95% de los casos se trató solamente la oclusión intestinal, situación que disminuye la mortalidad, tal como informaron en la mayoría de los trabajos publicados de grandes series de casos^3,13.

El íleo biliar recurrente esta descripto en hasta un 40% de los casos, como se observó en el artículo de Martín-Pérez y cols.¹². En nuestro estudio, la incidencia fue de 4,7% y tuvo lugar dentro de los 6 meses, en concordancia con lo informado por Reisner y cols.³. Uno de los problemas que resta aún por definir es el adecuado tratamiento de la patología biliar, debido a sus potenciales complicaciones. Solo 2 pacientes tuvieron complicaciones biliares. Un paciente presentó una colecistitis que requirió la colecistectomía a los 6 meses de su cuadro oclusivo, y otro paciente manifestó un íleo biliar recurrente, que se trató con enterotomía y enterorrafia. Los porcentajes de nuestras complicaciones son menores que los de la bibliografía³; sin embargo, esto se debería a la dificultad en el seguimiento a largo plazo por la poca adherencia terapéutica de nuestra población. El tratamiento oportuno de los pacientes con litiasis vesicular sintomática disminuiría significativamente la incidencia de íleo biliar, tal como refiere Halabi y cols.¹³, evitando la elevada morbimortalidad que conllevan esta patología y su tratamiento. Sin embargo, particularmente en los sectores de bajos recursos de la población, el acceso a la atención de calidad en salud no permite en algunas oportunidades cumplir este objetivo. Las debilidades que encontramos en nuestro estudio son, su carácter retrospectivo, el hecho de que no contamos con endoscopia ni laparoscopia disponibles las 24 horas y las dificultades en el seguimiento de los pacientes a largo plazo.

En conclusión, fue una causa infrecuente de obstrucción intestinal con un bajo porcentaje de ileo biliar recurrente. Es importante el diagnóstico preoperatorio certero, principalmente mediante TC, y un tratamiento quirúrgico adecuado. Su abordaje y resolución dependen de la experiencia del cirujano y del estado general del paciente, por lo que se deben evaluar los potenciales beneficios y complicaciones del tratamiento en forma individual.