Introducción

Los tumores hepáticos benignos (THB) comprenden un conjunto de lesiones, con diferentes características imagenológicas, comportamiento clínico y opciones de tratamiento. Se clasifican en tumores sólidos y quísticos. Los THB sólidos más frecuentes son el hemangioma, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma, mientras que, entre los tumores quísticos, el más frecuente es el quiste simple. La mayoría de estos tumores son asintomáticos y el diagnóstico se realiza de forma incidental^1,2.

Si bien el tratamiento conservador es el que se propone en la mayoría de los casos, las principales indicaciones del tratamiento quirúrgico son: la presencia de síntomas, el riesgo de sangrado intratumoral, rotura, transformación maligna o la imposibilidad de hacer el diagnóstico diferencial con un tumor maligno (duda diagnóstica)^3-5.

Las ventajas de la hepatectomía videolaparoscópica (HVL), como la menor pérdida de sangre intraoperatoria, menos complicaciones posoperatorias, menor requerimiento de analgésicos, menor tiempo para inicio de la ingesta oral y una estadía hospitalaria más corta, sumados a los mejores resultados estéticos, hicieron que estas ganen cada vez más campo en el manejo de los THB^6,7. La evidencia publicada respalda la utilización y seguridad de la HVL en el tratamiento quirúrgico de los THB, por lo que actualmente podría ser considerada como el procedimiento de referencia (gold standard)^8,9. Sin embargo, su beneficio permanece en constante discusión ya que no existen trabajos prospectivos y aleatorizados que evalúen sus resultados.

El objetivo del presente trabajo fue comparar los resultados perioperatorios de pacientes sometidos a HVL con los de hepatectomía abierta (HA) por patología hepática benigna, emparejados con un propensity score matching (PSM).

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, comparativo de las resecciones hepáticas realizadas por vía abierta (HA) y por vía laparoscópica (HVL) a causa de patología benigna, entre agosto de 2010 y junio de 2021. Los datos analizados se obtuvieron de una base de datos prospectiva. Se excluyeron los pacientes a quienes, durante la hepatectomía, se le había realizado un procedimiento asociado a la resección, como por ejemplo una hepaticoyeyuno anastomosis o la exploración de vía biliar. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico. Los pacientes fueron estudiados con examen clínico, laboratorio y estudio de imágenes (ecografía, tomografía y/o resonancia magnética) para definir la indicación quirúrgica. El abordaje quirúrgico por vía abierta o laparoscópica fue decidido en cada caso según la evaluación integral del paciente. Se dividió la etiología en lesiones tumorales, sólidas o quísticas, y no tumorales. Clasificamos las resecciones en mayores si se resecaron 3 o más segmentos hepáticos¹⁰. Dentro del grupo de pacientes operados por laparoscopia se incluyó a aquellos que fueron operados con la técnica pura o mano asistida¹¹. En todas las resecciones se utilizó ecografía intraoperatoria para una correcta caracterización de la lesión.

Dividimos el período de tiempo de estudio arbitrariamente en dos etapas de 6 años: Etapa I, desde 2010 hasta 2015 y Etapa II desde del año 2016 al 2021, a fin de realizar el PSM y así lograr que las muestras sean más homogéneas para su comparación.

Las variables analizadas fueron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), tipo de hepatectomía, tamaño tumoral, tipo de tumor, etapa en la que se operaron, presencia de antecedentes clínicos, tiempo quirúrgico, transfusión de glóbulos rojos, utilización de maniobra de Pringle, complicaciones, alteraciones posoperatorias en el hepatograma y, en el coagulograma, reoperación, internación en piso, Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y estadía hospitalaria total. Se agruparon las complicaciones según la Clasificación de Dindo-Clavien (DC). Los grados I a V fueron interpretados como complicaciones generales (CG) y los grados III-b a V, se interpretaron como complicaciones mayores (CM)¹².

Para evitar los sesgos de las distintas covariables entre los grupos, se realizó un PSM, con un emparejamiento 1:1. Los criterios utilizados para el PSM fueron: edad; sexo, IMC, tipo de hepatectomía: mayor o menor, tamaño tumoral, tipo de lesión (sólido, quístico o no tumoral) y etapa en que se realizaron. Para determinar la homogeneidad de las muestras se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas fueron expresadas en porcentajes y la comparación fue realizada con chi cuadrado o prueba de Fisher según corresponda. Las variables numéricas se expresaron como media con desvío estándar (DS) o mediana con rango intercuartil (RQ); se utilizó la prueba t de comparación o prueba de U de Mann-Whitney según correspondiera. En todos los casos se interpretó como diferencia significativa p < 0,05. Para realizar el análisis estadístico se utilizó SPSS Statics 25^®.

Resultados

Sobre 403 hepatectomías que se realizaron en pacientes mayores de 18 años, 89 fueron realizadas por patología benigna (Fig. 1).

Después aplicar los criterios de exclusión, quedaron 82 hepatectomías: 36 (44%) HA y 46 (56%) HVL. De estas últimas, 35 (76%) fueron laparoscópicas puras y 11 (24%) fueron mano asistida. La edad media fue 45 ±14 años, y el 65% fueron mujeres. Del total, 43 (52%) fueron tumores sólidos, 23 (28%) tumores quísticos complejos y 16 (20%) patología no tumoral. La indicación más frecuente de hepatectomía por THB fue el adenoma (18 casos, 22%); seguido por la HNF (15 casos, 18%). El resto de indicaciones fueron: poliquistosis hepática (9 casos), hemangioma (8 casos), abscesos hepáticos (8 casos), quiste complejo (6 casos), litiasis intrahepática (6 casos), quiste hidatídico (5 casos), cistoadenomas (3 casos), granuloma (dos casos), hamartoma (1 caso) y tumor fibroso solitario (1 caso).

En la tabla 1 se muestran las variables analizadas antes de realizar el PSM. Se puede observar que los grupos son diferentes. Tanto la presencia de diabetes, como la realización de resecciones mayores fueron estadísticamente superiores en el grupo de HA.

Tras realizar el PSM, quedaron dos grupos de 28 pacientes cada uno. Se pueden ver en la Figura 2 las curvas de densidad tras la realización del PSM. La Tabla 2 muestra la comparación de las variables utilizadas para realizar el PSM. Se puede observar cómo las muestras se emparejaron. Asimismo, las diferencias en los antecedentes de diabetes se emparejaron.

En el análisis de los resultados perioperatorios se observó que la maniobra de Pringle fue más utilizada en el grupo HVL, así como mayor el tiempo quirúrgico, aunque sin alcanzar diferencias significativas, como tampoco los valores de hepatograma y coagulograma posoperatorios. Hubo diferencias significativas en la necesidad de transfusiones, complicaciones generales, complicaciones mayores, reoperaciones, estadía hospitalaria en UTI y estadía total (Tabla 3).

Con respecto a las indicaciones quirúrgicas en los grupos después de realizar el PSM, se encontró que de 11 pacientes portadores de HNF, 6 se resecaron por presentar duda diagnóstica (en 4 se sospechó un adenoma, en 1 un hepatocarcinoma [HCC] y en 1 de metástasis de tumor neuroendocrino), 3 fueron operados por crecimiento tumoral a lo largo del seguimiento y 2 presentaron síntomas. La indicación de resección de los 10 adenomas se debió a riesgo o presencia de complicación. De los 6 hemangiomas, en 3 la indicación fue la presencia de síntomas, 2 por crecimiento tumoral y 1 por la sospecha de HCC. La resección del tumor fibroso solitario obedeció a presencia de síntomas. Las 5 resecciones por poliquistosis se realizaron en pacientes sintomáticos. De los pacientes portadores de quistes complejos, 2 presentaron síntomas y uno se operó con diagnóstico de quiste hidatídico. Tres resecciones se efectuaron por quiste hidatídico y 3 por cistoadenomas. Las seis resecciones por abscesos se debieron a mala respuesta al tratamiento médico y no resolución con la realización de drenajes percutáneos. Se realizaron 6 hepatectomías por litiasis intrahepáticas: 4 de ellos eran pacientes con enfermedad de Caroli con colangitis reiteradas y los otros 2 presentaban una estenosis biliar asociada. En dos pacientes con antecedentes oncológicos se resecaron 2 granulomas como sospecha de metástasis hepática; ambos tenían PET Scan con lesiones hipercaptantes. En el grupo HA se realizaron 9 hemihepatectomías, 9 bisegmentectomías, 5 resecciones atípicas, 4 segmentectomías y una trisegmentectomía, mientras que en el grupo HVL se realizaron 9 hemihepatectomías, 7 bisegmentectomías, 7 resecciones atípicas, 4 segmentectomías y una trisegmentectomía.

Las CG de las HVL fueron 3 DC II y una 4 DC III-a, que correspondieron a 1 fístula biliar que se agotó solo con el drenaje quirúrgico, 1 atelectasia, 1 colección de superficie de corte que resolvió con antibioticoterapia. Las 4 DC III-a fueron colecciones que requirieron drenaje percutáneo. Las CG de las HA fueron: 5 DC II, 1 DC III-a y 4 DC III-b. Las 5 DC II fueron: 1 hemoperitoneo que requirió transfusión de glóbulos rojos (GR), 1 biloma que requirió antibioticoterapia, 1 neumonía que requirió antibioticoterapia, 1 arritmia (taquicardia paroxística supraventricular) que prolongó la internación y 1 fistula biliar que se agotó espontáneamente. La DC III-a fue 1 colección que requirió drenaje percutáneo y las 4 DC III-b, 1 colección intraabdominal, 1 hemoperitoneo, 1 biloma y 1 infección de sitio quirúrgico que requirieron laparotomía. No se registraron óbitos a los 90 días en ninguno de los grupos.

Discusión

A lo largo de los años, las HVL han demostrado ser un procedimiento seguro para el paciente, superando los límites de adaptación de la cirugía abierta, como fueron la movilización hepática, la transección parenquimatosa y el control de la hemorragia.^5,13. Sin duda, la incorporación de nuevas tecnologías favoreció que las HVL sean más aceptadas¹⁴. En este trabajo, utilizamos el término patología benigna, ya que incluimos pacientes portadores de THB y otras etiologías como son los abscesos, granulomas, litiasis intrahepática y estenosis de la vía biliar intrahepáticas.

La patología benigna representa entre el 7 y 40% de las indicaciones de las resecciones hepáticas en la cirugía hepática moderna^15,16. En nuestro grupo, las hepatectomías por patología benigna correspondieron al 22% de las resecciones hepáticas. En 2016, Ciria y cols. publicaron una revisión de la literatura sobre HVL; el 35% de los casos (3337 de 9527) se debieron a una patología benigna, entre las que la litiasis intrahepática, los quistes complejos, las HNF y los hemangiomas constituyeron la principal indicación¹⁷. Recientemente fue publicada, en la Revista Argentina de Cirugía, nuestra experiencia inicial en 119 HVL, de las cuales 44 (36,5%) se realizaron a causa de patología benigna¹⁸. En una encuesta realizada a diferentes equipos hepatobiliares de Sudamérica, publicada en 2020 por J. Pekolj y cols., se observó que el 43% de las HVL realizadas fueron por patología benigna¹⁹. Debe aclararse que el hecho de contar con un procedimiento quirúrgico como la HVL que presenta ventajas sobre la HA, no es en sí mismo, una indicación de resección para los THB.

Debemos ser muy selectivos y estar convencidos de la verdadera indicación quirúrgica, dando a los pacientes las explicaciones necesarias para que comprendan los riesgos y beneficios de la cirugía. Ante la presencia de un paciente con un THB sintomático, lo primero que debemos realizar es tratamiento médico.

Las indicaciones de resección en pacientes portadores de patología benigna difieren según el tipo de tumor²⁰. Las mujeres portadoras de adenomas que ingieren anticonceptivos orales (ACO) deben suspender su ingesta, ya que se ha descripto la disminución de su tamaño. Si luego de un período de 6 meses el tamaño disminuye, pueden manejarse con tratamiento conservador. Si no tienen el antecedente de ingesta de ACO, y el tamaño es mayor de 5 cm, se recomienda tratamiento quirúrgico^21,22. Los adenomas en los pacientes masculinos deben operarse independientemente del tamaño, ya que presentan un riesgo mayor de transformación maligna²³. Las HNF, cuando son sintomáticas y no responden al tratamiento médico, tienen indicación quirúrgica²⁴. En el caso de los hemangiomas, la resección quirúrgica está reservada para aquellos que causan síntomas o tienen complicaciones, como la hemorragia, la rotura o el infarto. La asociación con el síndrome de Kasabach-Merritt motiva otra indicación de cirugía²⁵.

Hace algunos años fueron publicadas las estrategias del tratamiento de los pacientes portadores de THB en los Estados Unidos. Se observó un incremento del 50% de las resecciones hepáticas desde el año 2000 al 2011, atribuyendo esto al mayor diagnóstico de las lesiones debido al mejoramiento en la calidad de imágenes y o así como también al auge de las HVL²⁶. Diferentes estudios han demostrado la mejoría en la calidad de vida posresección hepática por un THB. En una revisión sistemática publicada recientemente se llega a la conclusión de que más del 82% de los pacientes mejoran los síntomas después de la cirugía. Dos de los estudios analizados en esta revisión han demostrado la superioridad de las HVL en mejorar los síntomas posresección^{27- 29}.

Un estudio publicado por Assis y cols., en 2020, compara ‒tras un PSM‒ resecciones HA versus HVL, demostrando resultados favorables a favor de la resección laparoscópica, con menor tiempo operatorio, menos complicaciones y estadía hospitalaria más corta¹³. Recientemente fue publicado por Elfrink y cols. un estudio multicéntrico que analiza los resultados posoperatorios de 415 resecciones hepáticas realizadas por THB tanto por vía abierta como por vía laparoscópica. En este trabajo se demostró que la estadía hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo laparoscópico, también menor morbilidad, sin diferencias en cuanto a mortalidad^30,31. Nuestro estudio muestra resultados similares en cuanto a la morbilidad y a la estadía hospitalaria de los pacientes. Estas ventajas de la cirugía laparoscópica conllevan no solo beneficios para el paciente, en cuanto a menor morbilidad y mayor rapidez en regresar a sus actividades laborales, sino también una disminución de los gastos en salud. En nuestro estudio no hemos analizado la presencia de eventraciones en el seguimiento a largo plazo. La cirugía videolaparoscópica las disminuye significativamente, y, por lo tanto, se podría considerar esto como otro de los beneficios de tal tipo de abordaje³².

Las debilidades de nuestro estudio son:

▪ Su característica retrospectiva. Entendemos, que es muy difícil realizar trabajos prospectivos aleatorizados de pacientes sintomáticos, decidiendo tratamiento conservador para un grupo o tratamiento quirúrgico para el otro, así como también su vía abordaje. Un PSM es una herramienta válida para disminuir sesgos en este tipo de trabajos retrospectivos.

▪ El bajo número de pacientes analizados. Esto es una consecuencia de la realización de un PSM. En este tipo de estudio, las muestras se homogenizan, pero el número de casos disminuye.

▪ La falta de medición de calidad de vida posresección, como parámetro de evaluación de resultados a largo plazo, que son mencionados en la discusión y es tarea por realizar en próximos estudios.

Sobre la base de los resultados presentados, es posible concluir que las HVL por THB son técnicas seguras y eficaces, presentan menor estadía hospitalaria, menor requerimiento transfusional, menor número de reoperaciones y de complicaciones mayores que el abordaje abierto. Por lo tanto, la HVL podría ser considerada la técnica de elección en cirugía por patología hepática benigna.